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Algoritmo de tratamiento de la DM2

Algoritmo de tratamiento de la DM2. Félix Miguel Puchulu. Caso clínico. Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que se deriva a Diabetología por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl. Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6 Madre con DM2 e hipotiroidismo

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Algoritmo de tratamiento de la DM2

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  1. Algoritmo de tratamiento de la DM2 Félix Miguel Puchulu

  2. Caso clínico • Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que se deriva a Diabetología por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl. • Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6 • Madre con DM2 e hipotiroidismo • Asintomática

  3. Objetivos de HbA1c Metas: En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante Nota: HbA1c <7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes Una HbA1c de ≥7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  4. El manejo de la diabetes: Visión Global Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

  5. Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémico Efectividad en disminuir la glucosa Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo Perfil de seguridad Tolerabilidad Costo Efecto sobre el peso corporal Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  6. Resumen: Reducción de HbA1c esperada aLa Repaglinida es más efectiva que la nateglinida Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  7. Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2

  8. El algoritmo de la ADA/EASD Tiene en cuenta las características de las intervenciones individuales, las sinergias y los costos Objetivo: Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos posible al rango no diabético Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  9. El algoritmo de manejo de la ADA/EASD Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Intervención en el estilo de vida y metformina Si HbA1c ≥7%* Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Agregar sulfonilurea(menos costosa) Si HbA1c≥7% Intensificar la insulina*** Agregar insulina basal** Agregar sulfonilurea Agregar TZD Si HbA1c≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  10. Primer paso… Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Intervención en el estilo de vida y metformina Si HbA1c≥7%* Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea(menos costosa) Si HbA1c≥7% Intensificar la insulina*** Agregar sulfonilurea Agregar insulina basal ** Agregar TZD Si HbA1c≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  11. Primer paso: Estilo de vida y Metformina Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio, dieta La dieta debe ser administrada por dietistas certificados con capacitación en la modificación del comportamiento Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  12. Primer paso: Estilo de vida y Metformina(continuación) Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico La metformina se recomienda debido a su: Efecto sobre la glucemia Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios Alto nivel de aceptación Relativamente de bajo costo Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  13. Segundo paso… Si HbA1c≥7%* Si HbA1c≥7% Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Intervención en el estilo de vida y metformina Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Agregar sulfonilurea(menos costosa) Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea Agregar insulina basal ** Intensificar la insulina*** Agregar TZD Si HbA1c≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  14. Segundo paso: Adición de un segundo agente Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes… Insulina basal (más eficaz) Sulfonilurea (menos costosa) TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV) La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC, o con ICC. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  15. Tercer paso… Si HbA1c≥7%* Si HbA1c≥7% Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Intervención en el estilo de vida y metformina Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Agregar sulfonilurea(menos costosa) Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea Agregar insulina basal ** Intensificar la insulina*** Agregar TZD Si HbA1c≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  16. Tercer paso: Ajustes adicionales Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con el Segundo Paso, después de 2-3 meses… Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida) Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas) Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia) Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  17. Consideraciones para la selección de una terapia combinada Efecto de reducción de glucosa Características secundarias de los medicamentos por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI, inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios Sinergia En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la mayor sinergia Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  18. Mensajes clave El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en: Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo de vida y con metformina Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  19. Mensajes clave (continuación) El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en : Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucémicos Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  20. E.V. + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/ICC Fracturas E.V. + Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea E.V. + metformina + GLP-1 agonistas No hipoglucemia Pérdida de peso Náuseas/vómitios E.V. + metformina + Insulina Basal ADA/EASD algoritmo 2009 Si HbA1c es 7% Opción1:Terapias bien validadas E.V. + Metformina + Insulina Basal E.V. + Metformina + Ins. Intensiva Al diagnóstico: Estilo de vida + Metformina E.V. + Metformina + Sulfonilurea Paso 1 Paso 2 Paso 3 Opción 2:Terapias menos validadas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

  21. Opción 2: terapias menos validadas Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos • Exenatide o pioglitazona • Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable. • Exenatide • Si el sobrepeso es el problema más importante, y • Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%) • Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas • Se puede considerar adicionar una sulfonilurea. • Alternativamente, las intervenciones de la opción 2 pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina basal. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

  22. ADA/EASD algoritmo 2009Resumen Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes que no alcancen el objetivo Estilo de vida + metformina PASO 1 Agregar insulina o SU PASO 2 Intensificar tratamiento PASO 3 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

  23. Evolución • A la paciente se le inició tratamiento con metformina 850 mg por la noche, obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un año, aumentando su valor a 7.2%. Se aumentó la dosis a 1700 mg y se le incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y se incorporó sitagliptina 100 mg/d.

  24. Evolución • Mantuvo buen control glucémico durante 1 año, pero posteriormente los valores de HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%. • Cumple dieta y ejercicio • Se considera que el grado de control no es adecuado y se decide iniciar insulina

  25. ADA/EASD 2012 • El algoritmo de la ADA/EASD fue muy criticado por la exclusión de algunos fármacos, por lo que se decidió la actualización del mismo, en un algoritmo que incluyera todos los posibles tratamientos, y se considera también el objetivo de HbA1c acorde a la expectativa de vida, el riesgo cardiovascular o la posibilidad de hipoglucemia.

  26. ADA/EASD 2012

  27. ADA/EASD 2012 Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Menos estricto Más estricto Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos Bajo Alto Duración de la enfermedad Diagnóstico reciente Larga data Expectativa de vida Corta Larga Importancia de las comorbilidades Ausentes Poco/moderado Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausentes Poco/moderado Severas Recursos, apoyo del sistema Presentes Limitados

  28. AACE • A diferencia de la ADA/EASD, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) propone un algoritmo diferente en el que se considera el grado de control de la DM valorado a través de la HbA1c, lo que determinará una toma de decisiones más agresiva en los casos de aquellos pacientes que llegan a la consulta con muy mal control glucémico. www.aace.com

  29. AACE www.aace.com

  30. Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ajuste de la insulina en DM2

  31. Iniciación y ajuste de la insulina Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: 70-130 mg/dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c≤7%... Si HbA1c7%... Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Si HbA1c7%... Si HbA1c≤7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

  32. Iniciación y ajuste de la insulina Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: 70-130 mg/dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c≤7%... Si HbA1c7%... Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Si HbA1c7%... Si HbA1c≤7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

  33. Primer Paso: El inicio de la insulina Comenzar con … Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas de alimentación Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  34. Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación) medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado Rango objetivo: 70-130 mg/dL El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días) Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  35. Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <70 mg/dL… Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación) Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  36. Autotitulación de la insulina • Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. • Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. • Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. • La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)… • Puede mejorar el control de la HbA1C1,2 • Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA)1,2 • No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

  37. Si la HbA1c es <7%... Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Segundo Paso… Después de 2-3 meses… Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  38. Segundo Paso… Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: 70-130 mg/dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c≤7%... Si HbA1c7%... Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Si HbA1c7%... Si HbA1c≤7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

  39. Segundo Paso: Intensificación de la insulina Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección : Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulinade acción rápida en la cena Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  40. Hacer ajustes Generalmente, se puede comenzar con ~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  41. ¿En Argentina?: Segundo Paso… Insulina NPH a la hora de dormir ( iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg ) Hipoglucemia o glucosa en GPA En los casos indicados se puede comenzar con insulina ayunas < 70 mg /dl: de acci ó n prolongada de ma ñ ana o a la hora de dormir objetivo: Reducir la dosis a la hora de dormir 70 - 130 mg /dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis en 4 unidades hasta llegar al objetivo. (o 10% si la dosis > 60 unidades) Si HbA1c > 7% Si HbA1c < 7% Si la glucemia en ayunas est á dentro del objetivo, verificar la g lucemia antes del Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses almuerzo y cena . Seg ú n los resultados de la glucemia , agregar segunda inyecci ó n de insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia est é dentro del objetivo Si HbA1c < 7% Si HbA1c > 7% Volver a medir los niveles de g lucemia antes de comer y si est á n fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyecci ó n de insulina, si HbA Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses 1c contin ú a estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acci ó n r á pida Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  42. ¿Sirve el algoritmo para Argentina? • ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, puesto que la máxima acción no llega al horario de la cena, y entonces requiera una 3ra dosis prealmuerzo

  43. Segundo Paso: Intensificación de la insulina Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyección : Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzoo insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda. Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  44. Si la HbA1c es <7%... Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Tercer Paso… Después de 2-3 meses… Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  45. Tercer Paso… Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: 70-130 mg/dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c≤7%... Si HbA1c7%... Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Si HbA1c7%... Si HbA1c≤7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

  46. Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección Si la HbA1c aún es ≥ 7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina preprandial de acción rápida Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  47. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach • Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). • Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 – 8% será aceptable. Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012

  48. DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONES • En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2]. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

  49. Mensajes clave La insulina es el agente hipoglucemiante más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia. Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.

  50. Mensajes clave (continuación) Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar una segunda inyección Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida

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