TRATAMIENTO DE LA DIABETES

1. TRATAMIENTO DE LA DIABETES DRA. KARINA FUENTES SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA

2. HIPERINSULINEMIA INFLUENCIAS GENÉTICAS NORMOGLUCEMIA RESISTENCIA TISULAR A LA INSULINA HIPERINSULINEMIA MÁXIMA CÉLULA BETA HIPERGLUCEMIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA INFLUENCIAS AMBIENTALES DM T2 FALLA PANCREÁTICA LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM TIPO 2 A

3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Mejoría sintomática. Prevención de complicaciones agudas. • Permitir una buena calidad de vida • Mantener glucemias “normales”. Evitar complicaciones crónicas. • Tratamiento de las enfermedades metabólicas concomitantes (HTA, dislipemias, obesidad, etc.).

4. BASES DEL TRATAMIENTO PLAN ALIMEN FARMACOS EJERCICIO EDUCACIÓN

5. FARMACOS

6. Mecanismos de acción Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa Intestino delgado Músculo esqueleticol Tejido adiposo Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

7. ¿que son las incretinas? “son enterohormonassegregadas en intestino…comoinfluyen en la glucosa? Se inactivan por la DPP-IV Mejoran la secrecion de insulina…¿son un tiponuevo de sulfodrogas?

8. Las IncretinasTienenFuncionesFisiológicasImportantes • Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino • Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico • Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa • Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina” • El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego de una comida

9. AMILINA polipeptido amiloide del islote constituido por 37 aminoacidos. es cosecretado junto con la insulina desde las cel B de los islotes sus niveles plasmaticos aumentan en respuesta al estimulo nutricional su secrecion tambien es estimulada por glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos. es inhibida por somatostatina e insulina.

10. GIP: es un peptido de 42 aminoacidos. producido en las cel K enteroendocrinas del duodeno. es inactivado por la DPP-IV. el GIP es secretado despues de la ingestion de nutrientes, funciona con efecto incretina y mejora la secrecion de insulina dependiente de glucosa.

11. GLP 1: es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon. Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y es controlada a traves de una combinacion de mecanismos neurales y endocrinos. es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta (minutos). GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion de glucagon y el vaciamiento gastrico. Tambien activa regiones en el SNC importantes para la saciedad. promueve la expansion de la masa de celula B por estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.

12. Ante la ingesta de alimentos GLP-1 GIP Células beta Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Células beta Preservación y expansión de la masa b-celular Incretinas: Actividad que se superponen en la homeostasis de la glucosa a a Nauck MA,

13. GLP-1 que se segrega ante la ingesta de alimentos Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa Disminuye el excesivo trabajo de célula b Promueve la saciedad y reduce el apetito Aumenta la respuesta de la célula b Células alfa ↓ Secreción prandial de glucagón HígadoPor ↓Glucagón se reduce la producción hepática de glucosa Células beta Potencian la secreción de insulina dependiente de glucosa Estómago Ayuda a regular el vaciamiento gástrico Nauck MA

14. GIP que se segrega ante la ingesta de alimentos Factor óseo anabólico Tejido Adiposo Captación de glucosa dependiente de insulina Tejido adiposo Estimula la lipoproteina lipasa Efectos del GIP: Actividad en el metabolismo de glucosa, lípidos y Ca Nauck MA

15. Desarrollo de la Exenatida: Un Mimético de la Incretina Exenatida (Exendina-4) • Versión sintética de la proteína salival presente en el monstruo de Gila • Aproximadamente un 50% de identidad con el GLP-1 humano • Se une a los receptores conocidos del GLP-1 humano en las células βin vitro • Resistente a la inactivación de la DPP-IV

16. GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas Insulares Humanas In Vitro Células tratadas con GLP-1 Controles Los Islotes en cultivo tratados con GLP-1 fueron capaces de mantener su intergridad por un período de tiempo mayor. Día 1 Día 3 Día 5

17. Exenatida: • Los eventos adversos más comunes asociados con exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al comienzo del tratamiento • El tratamiento con exenatida está asociado con índices de hipoglucemia bajos • Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia • Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en comparación con SU sola • Generalmente manejable mediante la reducción de la dosis de SU

18. INHIBIDORES DE LA DPP-4 • Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales. • Favorecen y prolongan la acción de las incretinas al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y GIP. • Disminuye las concentraciones de glucagon. • Se administra por vía oral, una vez al día, • Se puede combinar con otros hipoglucemiantes. • Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis. • Conocido como Sitagliptin.

19. UKPDS:  0,9 HbA1c a través de 12 años promedio logró reducir: • 25% Eventos microvasculares (p<0.009) • 21% Retinopatía (p<0.015) • 34% Microalbuminuría (p<0.00005) • 16% IAM (p<0.052) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet 1998;352:837-53

20. DCCTRESULTADOS • TRATAMIENTO INTENSIVO (Múltiples dosis o bombas de infusión)  76% RETINOPATIA  39% MICROALBUMINURIA  60 %NEUROPATIA  54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA

21. Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes tipo 2 • Hiperglucemia sintomática • Emergencia o estrés agudo que agrava la diabetes • Diabéticos desnutridos • IAM • Respuesta insuficiente a dosis adecuadas de hipoglucemiantes orales Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004

22. Insulinoterapia en diabetes tipo 2 • No aumenta riesgo cardiovascular UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53 • Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza automonitoreo y esquemas adecuados • Menor rechazo del paciente con una buena educación diabetológica y aceptación del médico

23. Acción de las Insulinas Glargina NPH Aspártica Corriente Lispro Detemir 16 24 0 1 2 3 4 6 8 Horas

24. Insulinas disponibles • Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica • Corriente • NPH • Mixta: Aspártica bifásica(30/70) • Mixta: Lispro + Protamina (25/75) • Mixta: Lispro + Protamina (50/50) • Glargina • Detemir

25. Insulinoterapia Intensificada • Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico • Forma de reemplazo más fisiológica • Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida • Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI) • Esquema de tratamiento más flexible • Flexibiliza el plan de alimentación • Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de control • Mejora el estilo de vida • Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas

26. Algoritmo de tratamiento Agregar INCRETINAS? Agregar INCRETINAS? Consenso ADA- EASD Diabetología 2006 DIAGNOSTICO Modificaciones en el estilo de vida + Metformina Modificación en el estilo de vida + INCRETINAS? Hemoglobina Glicosilada ≥ 7% No Si Insulina Glitazona Sulfonilurea Hab1c≥ 7% Hab1c≥ 7% Hab1c≥ 7% No No No Si Si Si Intensificar con Insulina + Insulina Agregar Sulfonilurea + Glitazona Hab1c≥ 7% Hab1c≥ 7% No No Si Si Agregar Insulina o intensificar la terapia con insulina Intensificar la terapia con insulina + Metformina con o sin Glitazona