NARRATIVITET OG EVIDENS

1. NARRATIVITET OG EVIDENS Krydsfeltet mellem litteraturvidenskab og sundhedsvidenskab Mellem fortælleteori, psykoanalyse, psykologi og psykiatri

2. PRÆSENTATION, Lisa Korsbek • Mag.art. i Litteraturvidenskab: 1997 • Ekstern lektor: 1997-1999 • Ph.d. stipendiat: 1999-2002 • Konsulent, Center for Selvmordsforskning: 2003 • Projektleder på MTV- og evidensområdet, Odense Universitetshospital: 2003

3. FORSKNINGS- OG ARBEJDSOMRÅDER • Psykoanalyse • Fortælleteori i krydsfeltet mellem litteraturvidenskab og psykoanalyse • Lyrik • Dialogisk teori • Misbrug og selvmord • Evidensbaseret praksis

4. ”Midtvejs på vores vandring gennem livet befandt jeg mig i mørke, dybe skove, forvildet fra den vej jeg burde følge. Hvor tungt og plagsomt er det sted at skildre: så vildt og ufremkommeligt at tanken genføder frygten som jeg dengang følte!”

5. Begyndelsen på Dantes guddommelige komedie, 1307-21 ”Midtvejs på vores vandring gennem livet befandt jeg mig i mørke, dybe skove, forvildet fra den vej jeg burde følge. Hvor tungt og plagsomt er det sted at skildre: så vildt og ufremkommeligt at tanken genføder frygten som jeg dengang følte!” Skildring: Visuel fortælling i nutiden Genføder: reaktivering af fortiden Definition af fortælling: En nutidig sproglig elaborering, der genføder/genskaber/rekonstruerer fortiden og dermed også organiserer den på ny: klassisk psykoanalytisk tankegang

6. Billedbog uden billeder

7. Freuds arkæologiske metafor • Arkæologen, der udgraver de intakte forhistoriske konstruktioner/bygningsværker • Fortiden rekonstrueres med plastisk tydelighed i den fortælling, som patienten udvikler i den psykoanalytiske behandling • Dette sker først og fremmest gennem overføringen: Die Übertragung

8. Psykoanalysens opdagelse af fortællingens betydning • Josef Breuer og Sigmund Freud: Studien über Hysterie, 1895: der anlægges en analytisk og kommunikativ/sproglig tilgang til behandling af nervøse lidelser • Anna O.: Josef Breuers berømte patient, der siden blev hædret med et frimærke af forbundsrepublikken • Chimney-sweeping, talking-cure • Freuds foruroligelse: hans cases/sygehistorier minder ham om noveller…

9. Fortællingen som diagnostisk redskab • Freuds Dora-analyse (Bruchstück einer Hysterie-Analyse, 1905: Patientens fortælling er fuld af amnesier og lakunære erindringer • Mennesker, som kan fortælles deres egen livshistorie på sammenhængende vis er ikke psykisk syge… • Litteraturprofessor Peter Brooks: Freuds antagelse: ”mens sana in fabula sana”

10. Når et konstruktionsbegreb sniger sig ind i den ”rene” (videnskabelige) psykoanalyse • Dora-analysen: Freud er stadig arkæolog, vil i hvert fald helst være det: • ”Mine analytiske resultaters ufuldstændighed levnede mig ingen anden mulighed end at følge eksemplet fra de forskere, der har den lykke at bringe de uvurderlige om end ødelagte oldtidslevninger frem i lyset efter deres lange begravelse. Jeg har suppleret det ufuldstændige efter de bedste mønstre, jeg kender til, men som en samvittighedsfuld arkæolog har jeg i intet tilfælde forsømt at angive det punkt, hvor min konstruktion lægger noget til det autentiske materiale” (Dora. Brudstykke af en hysterieanalyse, Kbh 1984, s. 27)

11. ”Konstruktionen in der Analyse”, 1937 • ”det analytiske arbejde består af to forskellige dele, foregår på to adskilte scener og udspiller sig mellem to personer” (”Konstruktionen, 1992, s. 228): • Analysanden beretter • Analytikeren bidrager med konstruktioner • Sammen konstruerer de den psykoanalytiske fortælling • Det mærkværdigste er, at analytikerens konstruktioner medvirker til at skabe en fortælling, ”der terapeutisk set yder det samme som en genvunden erindring” … (”Konstruktionen, 1992, s. 234). • Med andre ord: En fortælling, der er ikke eksisterer forud, men skabes i selve det analytiske arbejde, er ganske effektiv/virksom

12. Når foruroligelsen stiger… • Erkendelse af fortællingers dialogiske struktur • Der er ikke blot en fortæller, men også en lytter • Fortællinger kan ændre sig (i relation til bl.a. lytteren) • Fortællinger er derfor ikke statiske • Fortiden er ikke bare en fortid, der kan opgraves • Fortiden er ikke statisk…de ændres af vores nutidige fortællinger • Fortællingerne virker tilbage på den fortid, som de giver indtryk af at ville skildre

13. Die Übertragung Psykoanalysens kernebegreb • I forhold til analytikeren reproducerer analysanden fortiden og fortidens objektrelationer med plastisk tydelighed – derfor skaber overføringen et Zwischenreich, et mellemland mellem sygdommen og livet: Lægen kan så at sige gribe ”kirurgisk” ind VERSUS • Overføringen er heller ikke statisk, den er ikke bare ren reproduktion, den er tværtimod ”Neubearbeitungen” af gamle objektrelationer: Såvel som nutiden tager form af fortiden, tager fortiden form af nutiden, herunder af nutidens objektrelationer

14. Psykoanalysens sandhedsbegreber • Materiel sandhed (den unge idealistiske og samtidig natur-videnskabeligt funderede Freud) • Narrativ sandhed (den sene, mere filosofiske Freud samt senere psykoanalyse efter Freud)

15. Narrativ sandhed: Når virkelighed ikke bare er virkelighed…. • Men narrative konstruktioner • Noget, der skabes, først og fremmest via sproget, dvs. i fortællingen • Når virkeligheden ér fortællingen, eller rettere de mange fortællinger • Er identiteten også en fortælling, som kan genfortælles og/eller omfortælles

16. Psykoanalysens narrativisering • Roy Schafer, professor i psykologi og psykiatri: Hele psykoanalysen er en ren narrativ konstruktion, dvs. fortolkninger i et metaforisk sprog med en så stor effekt, at narrationen er blevet virkelighed (jfr. dagligdagssproget: bevidst, ubevidst) • Det gælder også metapsykologien, dvs. de teoretiske antagelser, som psykoanalysen hviler på • Narrationen er ikke sekundær til virkeligheden, den er primær

17. Sandhedens narrativisering • Donald P. Spence: Narrative truth and historical truth: meaning and interpretation in psychoanalysis, 1982 • Historisk sandhed versus narrativ sandhed: Scheherezade/analytikeren kan behandle fortiden uden at behandlingen indgår i nogen forbindelse til den overhovedet • Konstruktioner er ikke virkningsfulde på grund af deres forbindelser til den faktiske fortid, men på grund af deres retoriske appel • Dvs. alene fordi en narrativ sammenhæng har en overbevisende æstetisk karakter • Historien kan være en hvilken som helst historie, bare den er god… dvs. har en logisk, fortællemæssig sammenhæng med en begyndelse, en midte og en slutning

18. Falske erindringer? • Jfr. bl.a. incestdiskussionen • Jfr. den dertil knyttede diskussion, om hvorvidt en terapi kan inducere falske erindringer • Dansk publikation: http://www.dpsnet.dk/ Publikationer: Rapporter: Genfundne erindringer, jfr. bl.a. s. 5 og s. 27

19. Psykoanalysens forskydning • Fælles erkendelse af, at virkeligheden (den materielle eller historiske) i psykoanalysens langt fra konstrueres i overensstemmelse med en såkaldt ”original” version • Den ”originale” version er en altid allerede ændret version, derfor altid uoversættelig og uigenkaldelig • Det terapeutiske arbejde må forskydes: Fra rekonstruktion til skabelse og nutidig narration

20. Psykoanalysens dialogisering • Det terapeutiske møde (Hans W. Loewald) • Det mellemliggende område (D.W. Winnicott) og dialektikken mellem indre og ydre, fantasi og virkelighed, analysand og analytiker • Overføringen skaber dette mellemliggende område: Leg, kreativt videnskabeligt arbejde, litteratur, kunst i det hele taget, psykoanalytisk behandling • ”Hvis terapeuten ikke kan lege, er han ikke egnet til sit arbejde…” (Winnicott)

21. Ændrede forståelser sker i relation til ændringer i klientellet • Grænsepsykoser og ændrede teknikker: Analytikeren er ikke blot tilhører, men deltager i en relation • Den grænsepsykotiske patient kan ikke reaktivere sin fortid uden at blive psykotisk, men han/hun kan i heldigt fald indgå i en relation og udvikle sig derfra • Mødet mellem analysand og analytiker er mødet i et semiotisk-dialogisk rum, hvor noget bliver til – måske for første gang (John-Thobo Carlsen)

22. Herhjemme • Judy Gammelgaard, lektor på Københavns Universitet, psykolog og psykoanalytiker: Mellemværende, en diskussion af begrebet borderline, 2004 • Udgangspunktet for Gammelgaard er bl.a.: Winnicott og André Green: Tertiary processes: Vægten er på leg, skabelse og nutidig fortælling i en relation

23. Psykoanalytiske fortællinger er som fortællinger flest: • konstruktioner fra et nutidigt perspektiv, hvor såvel fortid som nutid og de dertil knyttede følelser reorganiseres, struktureres, symboliseres og bearbejdes • At fortælle fortløbende - for sig selv og for andre - er at forankre identiteten (hin enkeltes og den store kulturelle og/eller samfundsmæssige identitet), ligeledes fortløbende og lige så uendelig som den uendelige analyse…

24. Sammenbruddet er næppe ét afgørende kulturhistorisk sammenbrud • Fortællemæssige sammenbrud findes igennem det meste af litteraturhistorien… • Måske forudsætter fortællingers tilblivelse et sammenbrud… • En separation, for eksempel.. • Barnet: Med sproget som redskab i separations- og individuationsprocessen.. • Påfaldende mange litterære individuationsfortællinger tematiserer/agerer adskillelsen fra moderen (eg. faderen) og barndommen (jfr. bl.a. Joyces ”A Portrait of the Artist as A Young Man”, 1914-1915)

25. Fortællemæssige sammenbrud • Psykologisk set: Kán indikere sindssyge…fortælleren konstruerer en indre fortælling uden forbindelse til den ydre virkelighed. • Kulturhistorisk set: modernitetens fremkomst: den éne fortælling erstattes af en encyklopædisk fortælling, der bevæger sig i alle retninger • Bachtin om romanen som det moderne epos: dialogisme/ Fortællingen som en pluralisme af stemmer • Metafiktionen – selvrefleksionens retorik: tematisering af selve fortælleproblematikken og dertil hørende problemer

26. Fortællingen som bindeled Mellem a) psykiatri, b) psykoanalyse og c) litteraturvidenskab • Vel og mærke den psykoterapeutiske del • Vel og mærke den freudiansk inspirerede del • Vel og mærke den fortælleteoretiske del

27. Terapeutiske paradigmer/fortællinger Oprindelig/klassisk psykoanalyse: nervøse (neurotiske) lidelser: den klassiske fortælling om fortidens manifestationer i symptomform Nyere psykoanalyse med vægt på objektrelationer: grænsetilstande (f.eks. borderline og skizoide personlighedstyper): den ”moderne” fortælling om ”modernitetssygdomme”, hvor grænser og identitet er flydende Psykiatri: egentlige sindslidelser (skizofreni og manio-depressivitet): den meget sejlivede fortælling om kroniske psykiske sygdomme, der ikke kan helbredes, højst mildnes med psykofarmaka

28. Sygdom og sundhed • Objektivt eksisterende kendsgerninger, der kan verificeres eller • Resultater af en kompleks proces, der handler om at fremstille tilstanden? Det centrale spørgsmål: • Når virkeligheden konstrueres af vores fortællinger om den, konstruerer vi vel også fortællinger om, hvad der er sygdom, og hvad der er sundhed?

29. Kritik af det psykiatriske paradigme, herunder især af vores anskuelse af de egentlige sindssygdomme • Foucault:Histoire de la folie, 1961/1972: Anskuelse af vores forståelse af sindssyge som en lingvistisk metode til at ekskludere det, der ikke kan kontrolleres inden for de sproglige magtsystemer • Den psykiatriske beskrivelse af sindslidelserne er forbundet med magten, hvis mål det er at korrigere og normalisere efter den rationelle fornufts rettesnor • Lars-Christer Hydén, svensk psykolog: Kroniske sygdomme er i en vis forstand moderne • De opstår i 1800-tallet i takt med at de epidemiske sygdomme forsvinder • Fortællingen om en af de alvorligste psykiske sygdomme, skizofreni, som en kronisk sygdom har baggrund i en lang række historiske omstændigheder, der medfører tilbud af en sygerolle, og – ikke mindst – et sprog og nogle teorier, der formidler denne historie

30. Groft sagt…. • Fortællingen om skizofreni som en kronisk sygdom er netop en fortælling • Som fortællinger flest kan den omfortælles… • Men langt fra på nogen enkel vis • Vi taler om et paradigmeskift, der inkluderer såvel historik og kultur som sociale koder

31. Psykoanalysens problem • Den manglende evidens…. dvs. videnskabeligt dokumenteret viden • Psykoterapiens problem i det hele taget: Nok kan man måle effekter af en behandling, men det er vanskeligt at belyse præcist, hvad det er, der virker • Netop fordi dét, der virker, ofte synes at ligge udenfor det empirisk verificerbare • Det foregår på et relationelt plan, i mødet mellem analysand og analytiker • Og det foregår på et sprogligt plan, i den fælles konstruktion af den terapeutisk virkningsfulde fortælling

32. Sammenbruddet i fortællingen om skizofreni fordi der rent faktisk foreligger evidens i form af: • En del follow-ups • Og enkelte metaanalyser

33. Forskningsforløbet 1910-1980 • Emil Kraepelin (1855-1926): Dementia Praecox, den hebefrene, den katatone og den paranoide • Eugen Bleuer: Dementia Praecox oder Die Gruppe der Schizophrenien (indeholder follow-up med 60% recovered, 1911) • Manfred Bleuer (follow-up, 1972, af 208 patienter: 50%-75% recovered inden for en ti-års-periode ) • Luc Ciompi og C.H. Müller (follow-up, 1976, af 289 patienter: 27% recovered inden for en periode af gennemsnitligt 36,9 år, 22% med få symptomer) • Ciompi: Præsentation af resultaterne på det 10. Årsmøde i det internationale selskab for psykoterapeutisk forskning, Oxford 1979

34. METAANALYSER 1990’erne Archie Cochrane (1909-1988) • James Hegarthy et al.(metaanalyse, 1994) • Richard Warner (metaanalyse, 1994)

35. James Hegarthy et al. • Litteratursøgning: 821 studier i perioden 1895-1992 • Inklusionskriterier: kun diagnosen skizofreni må indgå i det enkelte studie, patienterne skal følges i mindst 1 år • Antal studier: 320 (personer: 51.800, der følges i gennemsnitligt 5,6 år) • Outcome-kriterie: ikke nødvendigvis fuld recovery, milde residuale symptomer accepteres, såfremt der er tale om social recovery/velfungerende liv • Recovery-tal: gennemsnitligt 40,2%

36. Bias: fejl i bl.a. beregningsmetoder og procedurer • Skizofrenibegrebet og dermed grundlaget for diagnosen varierer = blanding af bolsjer • Behandlingens karakter ændrer sig løbende = ibid. • Lave recovery-tal: snævre kraepelinske diagnosekriterier (før 1920 + perioden efter 1985) • Høje recovery-tal: bredere bleulerske diagnosekriterier (især i perioden 1956-1985)

37. Richard Warner:Recovery from Schizophrenia • 85 undersøgelser udført i perioden 1880-1985 • Distinktionen mellem complete vs. Social recovery • Complete: gennemsnitligt 20-25% • Social: 40-45& • Bias: Follow-up perioden er forskellig fra studie til studie

38. Evidensen er kun evidens for: • At skizofreni ikke nødvendigvis er en kronisk sygdom • At 25-30 % kommer sig (complete recovery) • At 50% procent har intermitterende symptomer (social recovery) • At 25-30% er uhelbredelige Referenceprogram for skizofreni, Sundhedsstyrelsen 2004

39. Fra hvad til hvordan Fra kvantitativ til kvalitativ forskning 1999 og frem • Alain Topor (svensk, oprindelig fransk, psykolog): Narrative transformationer • Den klassiske fortælling: Begyndelse, midte og slutning • Midten: det retoriske vendepunkt

40. Det nye (eller bare genopdagede…) bindeled er netop den narrative transformation Dvs. psykiatrien, eller dele af den, genåbner sig for den i bund og grund psykoanalytiske/freudske tankegang, at fortællingen/sproget spiller en betydelig rolle Også egentlige sindslidelser synes ifølge nogle at kunne bedres gennem fortællestrukturer

41. Den ”helbredende” fortælling • Patient og terapeut er gensidigt fortæller og lytter for hinanden, dog er fortælleren primært patienten • Sammen konstruerer de fortællingen om patientens liv • Sammen finder (eller snarere skaber) de de punkter, hvor fortællingen tager en betydningsfuld drejning, ikke nødvendigvis fordi drejningen findes (à priori), men fordi den bliver til i den nutidige konstruktion (= vendepunktet)

42. Nachträglich • Vendepunktet konstrueres i selve fortællingen, her og nu, dvs. nachträglich i forhold til de faktiske begivenheder/den ”oprindelige” historie • Selvfortælling, konstruktioner fra et nutidigt perspektiv, fortolkning er helt afgørende – kombineret med en autentisk, effektiv relation

43. Fortolkning • Fortolkningen ér fortællingen • Fortolkningen er fortolkning af sygdommen og sygdommens forhold til individets liv • Etableres et vendepunkt (”fra da af…begyndte”), etableres muligheden for en ny fortolkning/ny fortælling/ny eller i hvert fald bare gradvist ændret selvforståelse/identitet

44. ”Forvandlingen”…. • Ligger i en omfortolkning, hvor patienten frem for at være et passivt offer for omstændigheder er en aktiv agent i sin egen livshistorie • En slags ”helt” i en personlige udviklingsfortælling, i og med at fortællingen får form i en klassisk fortællestruktur med en begyndelse, en midte og en slutning (med lige stor vægt på alle tre elementer)

45. Fortællingen er ikke lineær • Der eksisterer snarere to fortællinger, som gensidigt organiserer og invaderer hinanden • Fortællingen om patienten som syg • Fortællingen om patienten som andet end syg • Sygdomverdenen og livsverdenen i en konstant ”magtkamp”, hvor styrkeforholdet hele tiden divergerer, afhængigt af indre og ydre forhold

46. Den retoriske struktur • Prædisponering: patienten er patient og skal behandles • Empowerment: patienten er patient og fortæller om behandlingen virker, og i så fald hvordan • Transformation: patienten er patient og fortæller om sig selv i gradvist forskudte narrativer, hvor indholdet især er hvorfor, hvordan og med hvilke konsekvenser behandlingen, og relationen, virker, bl.a. gennem overføringen • Rekonstruktion: patienten demonstrerer sine forandringer/sine ændrede narrativer

47. Det narrative vendepunkt • Eksisterer ikke nødvendigt à priori • Kan etableres via den virkningsfulde relation og dertil knyttede fremvoksende fortælling • Kan placeres forskellige steder hos forskellige personer, f.eks. i væsentlige møder, kærlighedsforhold, venskaber, relationen til terapeuten, eller i væsentlige begivenheder (eks. flytning, arbejde, dødsfald, ulykker, glædelige ting mv.)

48. Fra indhold til form • Vægten er altså forskudt fra indhold til form • Vendepunktets indhold er mindre væsentligt • Det er virkningen af et narrativt konstrueret vendepunkt, der er vigtigt • Jfr. Freuds foruroligelse: konstruktionen kan være lige så virkningsfuld som en faktisk genvunden erindring…

49. Det epistemologiske problem • Er stadig eksisterende • Fup eller fakta • Virkelighed eller fantasi • Hvad er overhovedet virkelighed? • Og hvad er konstruktion, og hvad er erindring? • Hvad er vigtigt?

50. Billig management-terapi • Om at vælge sig selv og sit liv • Fare for misbrug af narrative konstruktioner, økonomisk og samfundsmæssigt • Faldgruber til begge sider, biologisk vs. psykodynamisk terapi • Fortælling 1: Skizofreni er en kronisk sygdom (i hjernen) • Fortælling 2: Skizofreni er en fortolkning/en narrativ konstruktion