M me C, 30 ans, n’a pas d’enfant

1. M me C, 30 ans, n’a pas d’enfant • 3 fausses couches précoces et la dernière grossesse s ’est interrompue à 22 semaines avec mort fœtale in utero • TVP distale à l’âge de 25 ans sous OP et traitée 3 mois par AVK • Elle consulte au début de sa 5 ème grossesse Que recherchez vous à l ’interrogatoire et à l’examen clinique ?

2. Pas de signe évocateur de lupus • Pas de prise médicamenteuse • Sur le plan familial: • 3 frères sans TVP • 2 sœurs avec 3 grossesses chacune sans FC et sans TVP • Parents sans TVP • Oncle et tante sans TVP

3. Elle vous montre un bilan réalisé avant la grossesse: • Hémogramme normal • TP: 100% • TCA: 45 sec (Nles: 26 à 38s) • Fib: 2.4g/l Quel bilan de coagulation complémentaire faites vous?

4. F VIII: 90% • F IX: 100% • F XI: 95 % • F XII: 100 % • Recherche ACC positive par 3 techniques dont une de confirmation • Quelle conclusion et quel bilan complémentaire faites vous?

5. Recherche AC antiphospholipides par des techniques immuno-enzymatiques: • AC anticardiolipines: 55 U (positif) En conclusion: Syndrôme des APL • Quel traitement proposez vous: • pendant la grossesse, • pendant le post partum • au long cours

6. Pendant la grossesse: association aspirine faibles doses + HBPM • Pendant le post partum 8 semaines :HBPM puis AVK • Au long cours: traitement pour les situations à risque de thrombose • Quels examens biologiques allez vous demandez pendant cette grossesse

7. Surveillance Plaquettes pendant 8 semaines au moins (2f/sem) puis 1f/sem???? • Recherche ACAN et Anti ADN natif • Compte d ’Addis • Contrôle ACC (avant injection héparine) 6 semaines au moins après le premier prélèvement

8. Naissance à 38 semaines d ’un enfant de poids normal • Quelle contraception proposez vous à la mère?

9. Mr B hospitalisé en réanimation:A la suite d ’une résection vésicale sur une lésion cancéreuse, il a présenté un choc septique associé à des hémorragies diffuses aux points de ponction et au niveau de la plaie chirurgicale • Le bilan à son arrivée en réanimation montre: • TP: 20 % • TCA: 52/32 • Fib: 1,4g/l • Quel diagnostic vous évoque le contexte clinique et la biologie? • Quel bilan complémentaire de coagulation demandez vous

10. Bilan complémentaire: II: 62%; VII: 32%; V: 30 %; D-Di: 16µg/ml AT: 20% • ATB (dont aminosides)+ maintien de bonnes conditions hémodynamiques + PFC+ Aclotine: amélioration clinique • à J +4: TP: 75%; TCA: 32/32; Fib: 3,5g:l; Pla: 250G/l; V: 80%; CS neg; D-di: 2µg/ml • Mis sous HBPM en préventif à J4

11. A J10: hémorragie massive par les voies urinaires et des hémorragies diffuses menacent la vie du patient Quelles hypothèses possibles pour expliquer ces manifestations hémorragiques?

12. * Surdosage en HBPM *Cause locale de saignement* Reprise de la CIVD (patient apyrétique)* Hypovitaminose K Quel bilan complémentaire d ’hémostase demandez vous?

13. plaquettes: 400 G/l; • TP: 10 %; TCA: 84s/32; Fib: 6,5g/lII: 100%; VII: 65%; X: 79%; V< 10%; AXa: 0.15UI/ml; D-di: 4µg/ml • Quel traitement? • Diagnostic évoqué?

14. Diagnostic évoqué: déficit acquis en facteur V (analyse des antériorités) • Recherche inhibiteur Spécifique du V: positive • AC anti V décrit au cours de: cancer, pathologies digestives, myélome, transfusions massives, ATB (aminosides, B lactamines et choramphénicol) • Ici: cancer, aminosides et PFC

15. Traitement: PFC • PFC inefficace: décès • Actuellement discussion du Novoseven

16. Mme V 48 ansHabite à la campagne,Dépression traitée à domicile depuis quelques semainesTS nécessitant une intubationadmise en réanimation pour ventilation assistéeBilan à l ’entrée:TP: 15%; TCA: 60s/30; Fib: 3.7g/l • Quel diagnostic évoquez vous? • Quel bilan d ’hémostase complémentaire demandez vous?

17. II: 24%; VII: 15%; X: 19%; IX: 20% • V: 95 % VIII: 90 % • Diagnostic?

18. MR 25 ans présente une TVP proximale Dte • Que recherchez vous à l ’interrogatoire: • pour le patient • pour sa famille

19. En ce qui concerne le patient, cette thrombose est survenue de manière spontanée • En ce qui concerne sa famille: • sa mère a présenté une TVP pendant sa 1ère grossesse; la 2 ème a été conduite sous ttt HBPM • Son oncle maternel a présenté une TVP à 35 ans après une arthroscopie • Son grand père maternel est décédé d ’une EP après une cholecystectomie • Sa soeur de 17 ans est en bonne santé

20. Quel bilan d ’Hémostase demandez vous pour ce patient? • Quelle anomalie biologique vous parait le plus probable?

21. Le bilan d ’entrée de ce patient montre: • GR: 5.2M; Hb: 14,2g/l; Plaq: 320G/l • TP: 100%; TCA: 30/32; Fib: 7,0g/l • AT: 50%; PC: 130%; PSa: 35% • RPCA: 2.5; VIII: 250%; Mut II: neg • Recherche ACC:négative • Quel traitement instaurez vous et quelle surveillance ?

22. HBPM +/- Aclotine • Surveillance plaquettaire • Activité anti Xa +/- AT

23. Discuter l ’indication d ’un traitement anticoagulant au long cours • Intérêt d’un bilan pour quels membres de sa famille?

24. Mr A, 55 ans IDM • Traité par HNF en curatif depuis 8 jours et bien décoagulé • A J8 présente signes cliniques EP • Que suspectez vous et quel examen biologique demandez vous

25. Plaq: 110 G/l; TCA: 45/32; • TP: 90%; Fib: 6g/l • Quel examen biologique demandez vous pour étayer ce diagnostic

26. Recherche Thrombopénie à l ’héparine: • test d ’Agrégation plaquettaire • Test ELISA (AC anti H-PF4) • Ces tests sont positifs Conduite à tenir ?

27. Arrêt immédiat et définitif de toute héparine y compris HBPM (document) • Mise en route d’un traitement substitutif (Orgaran ou Refludan) à doses curatives. • Etayer le diagnostic d ’EP • Quelle surveillance biologique: • pour l ’Orgaran • pour le Refludan

28. Pour l ’Orgaran: • Bien respecter les doses préconisées à la phase aigue • Surveillance plaquettes quotidienne • Surveillance AXa • Pour le Refludan: • Attention aux doses revues à la baisse • Surveillance TCA + ECT (ou Anti IIa ou TT)