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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA

DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE-. SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010. DEFINITION. H ernie de la muqueuse de la face postérieure de l' hypopharynx dans le triangle de Killian.

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  1. DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE- SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGEAlger 19 et 20 Mai 2010

  2. DEFINITION • Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. • Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764 • Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993) • Intérêt : -La fréquence :50-80% -N’est pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique

  3. EPIDEMIOLOGIE • 1% des maladies de l’œsophage • Prévalence : 0.07 à 2% • Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 • Race blanche +++ • 6ème décennie. T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003

  4. ANAPATH • Le siège :à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse : • Killian • laimer • 1. CIP • 2. CP • 3. Killian • 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. • Le collet :postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. • La paroi :muqueuse et sous-muqueuse. • Le sac :à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%) • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

  5. PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé) • Association avec RGO et hernie hiatale •   hyperpression MCP (1970 Smiley et al). H. LevardA. Blain and B. Gayetchir ORL 2005

  6. HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée • *Lahey et al et Payne et al  *Ponette et al  Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable. A B C D • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005

  7. COMPLICATIONS Risque de dégénérescence ×100 la population générale Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales Compressions Atteinte de l’état général /poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /La médiastinite /œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse  -trachéale -carotidienne Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques -trachéobronchites à répétition -broncho pneumopathie -bronchite chronique -abcès pulmonaire -bronchectasies • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005

  8. Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme… • RESPIRATOIRES • Prémonitoires : • Corps étranger & picotement de la gorge • - une Dysphagie haute (70%) • - Régurgitations non acides : + fréquentes • + précoce • DIGESTIFS • ORL • Halène fétide, borborygme, • voix rauque et hyper sialorrhée. • ETUDE CLINIQUE

  9. Examens complémentaires TOGD: en double contraste BUT • 1.Procédure de choix pour dg • 2. la taille  • 3. Le siège  • 4. Irrégularité ou lacune • (Kc épidermoïde)  • 5. D'autres D  • 6. HH et/ou RGO RESULTATS

  10. Classification de Negus stade Isimple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III: sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale. T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003

  11. Classification de Van Overbeek • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005

  12. RADIO CINEMA  Visualise les petits diverticules FOGD • Risque de perforation. • Si un carcinome épidermoïde est suspecté • Analyse le D de Zenker Imagerie en coupes Echo  IRM et TDM: • En cas de complication  • Pas pour le DC.

  13. Manométrie œsophagienne • Indication : • manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée • Asynchronisme:relaxation du sphincter / contraction pharyngée • Sphincter supérieur: • hypertonie sphinctérienne • relaxationincomplète • incoordination entre la déglutition et la relaxation • sphinctérienne

  14. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Avant l’exploration radiologique • La néoplasie +++ • Devant une image diverticulaire • Pseudo-diverticule de Zenker • Pseudo-diverticule • D de Killian-Jamieson • Terrain + Clinique • TOGD • D de Killian-Jamieson

  15. TRAITEMENT OPTIONS THERAPEUTIQUES Traitement chirurgicale Traitement endoscopique Rigide Souple • -La myotomie • -La diverticulectomie • -La diverticulopexie

  16. TRAITEMENT CHIRURGICAL -La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques indications opératoires • -Diverticules symptomatiques. • -DCT + M : volume > 5cm • -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés • -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.

  17. diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien • Position du patient et voie d’abord AG + intubation *Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation

  18. Ladiverticulectomie  • par agrafeuse automatique • Suture manuelle de la muqueuse ou Myotomie du cricopharyngien • Suture de la musculeuse

  19. diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien • Complications • -Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx) • -Fistule :devenue rare. • -La sténose est rare : (dilatations) • -Paralysie récurrentielle • -La récidive :un traitement endoscopique est possible

  20. diverticulopexie -Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention -Pas d’ouverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien • *Complications • -La récidive  • -Le problème du nerf récurrent • = • diverticulectomie Invagination du diverticule -Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne

  21. Diverticulectomie VS Diverticulopexie -Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M  /18 DCT+ M11/18 C.Brigand J CHIR 2008

  22. Résultats des études récentes C.Brigand J CHIR 2008

  23. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE  Endoscopie rigide 1960 / Dolhman et Mattson Principe Indications -Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire Instrumentation *Endoscopes Gehanno;VanOverbeek;Weerda • *Ciseaux de Seiffert abandonnés • *Laser CO2 • *EndoGIA: 32,5 mm de long

  24. Technique • Points communs • -Anesthésie générale par intubation. • -Position en hyper extension. • -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin Section aux ciseaux Abandonnées Section au laser CO2 – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm –mur inférieur = 1 cm la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée

  25. avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de l’alimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication • inconvénients • CI: arthrose cervicale • faible ouverture buccale

  26. Chirurgie vs endoscopie rigide S.DARRASDESC/SCVO Juin 2005

  27. Endoscopie souple 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al Technique • Les points communs • Anesthésie locale • Sédation par midazolam en IV • ATB prophylaxie (needle knife) • -Tube nasogastrique • -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout ENDOSCOPY 2007

  28. NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe) = TECHNIQUE D’INCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur ENDOSCOPY 2007

  29. APC -2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1) ENDOSCOPY 2007

  30. FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max ENDOSCOPY 2007

  31. COMPLICATIONS • AVANTAGES -fièvre -infection  -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC)  9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement -Pas d’AG  -Courte durée d’hospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale

  32. NEEDLE KNIFE  -Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 » • NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 • le succès clinique: NAS = 0 à 5 -retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2 • *succès clinique comparable • *Le taux de complications plus bas A.VOGELSANGEndoscopy 2007

  33. APC -Etude rétrospective:41 patients «2002/2006 » -Evaluation : sévérité symptômes cliniques: « dysphagie; régurgitation; complications » • succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible • le taux de complications similaire T.ROBENSTEINEnodoscopy 2007

  34. FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE • -Etude rétrospective : 21 patients • -Dysphagie graduée: 0= N;1= aux solides; 2= aux semi solides; 3= aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive P.CHRITIAENSENDOSCOPY 2007

  35. conclusion -Le diverticule de Zenker = affection non rare-Dgc (+) facile-Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire-D’autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l’approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)

  36. merci

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