Kızamık Salgın İncelemesi ve Kontrolu

1. Kızamık Salgın İncelemesi ve Kontrolu

2. Klinik Özellikler Prodrom • İnkübasyon 10-12 gündür • Yüksek ateş, öksürük/burun akıntısı/konjuktivit görülür Döküntü • Prodromdan 2-4 gün sonra ortaya çıkar, • Yaygın ve makülopapülerdir, • Yüzden başlayıp vücuda, kollara ve bacaklara yayılır, • 5-6 gün sürer, • Ortaya çıkış sırasıyla kaybolur

3. Kızamık Komplikasyonları • Hastalık, çok küçük, malnütrisyonlu, immün yetmezlikli ya da aşırı miktarda virüse maruz kalmışlarda ağır seyreder • Komplikasyonlar: • Otitis media • Bronkopnömoni • Laringotrakeobronşit/krup • Herpes jinjivostomatiti • Korneal lezyonlar -> körlük • Diare – dehidratasyon • Ensefalit (1:1000) • Ölüm (0.1-15%)

4. Kızamık • Bulaşıcılığı çok yüksektir • Gereken toplumsal (herd) bağışıklık - >%95’tir • Hastalık geçirildiğinde yaşam boyu bağışıklık bırakır • Aşı etkinliği yüksektir (12. ayda >%90) • 2. doz/fırsat önemlidir: • ilk doza yanıt vermeyenler, ve aşısızlar için fırsat oluşturur • Rapel (pekiştirme) etkisi ile bağışıklığı artırır • 2. doza bağışıklık yanıtı çok yüksektir

5. Kızamık Vaka Tanımı • Klinik Tanımlama • 380 C dereceden yüksek ateş VE, • Yaygın makülopapüler döküntü VE, • Öksürük, burun akıntısı VEYA Konjuktivit • Tanı İçin Laboratuar Kriterleri • Kızamık virüs izolasyonu VEYA, • Kızamık spesifik IgM antikorunun saptanması VEYA, • Kızamık spesifik IgG antikor titresinde en az 4 kat artış

6. Vaka Sınıflaması • Olası Vaka: Klinik tanıma uyan vaka • Kesin Vaka: • Tanı için laboratuar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası vaka VEYA, • Başka bir kesin vaka ile epidemiyolojik bağlantısı olan olası vaka

7. Kızamık Aşılaması Sonucu Gelişen Bağışıklık • Aşılama oranı, bağışıklığa eşit değildir:(9. ayda uygulanan kızamık aşısında) %90 aşılama oranı x %80 aşı etkinliği = %72 bağışıklık %90 aşılama oranına ulaşılsa bile kohortun %28’i duyarlı kalabilmektedir.

8. Kızamık aşısında 2. fırsatın önemi 1. Doz sonrası: %72bağışık 2. Doz sonrası: %28duyarlı x %90 aşılama oranı x %95 aşı etkinliği= %24 bağışık 1. + 2. doz = 0.72 + 0.24 = 0.96 (%96bağışıklık) Toplumsal bağışıklıkeşiği

9. Eliminasyon aşamasında sürveyans • Vaka bazında: • Tüm şüpheli vakaların incelenmesi • Her vakaya ait bilginin tek tek bildirilmesi • Laboratuar tanısı konması • Pozitif vakalardan virüs izolasyonu • Tüm salgınların detaylı incelenmesi

10. Kızamık Eliminasyonunda Sürveyans • Kızamığın kimlerde (yaş ve aşı durumu), ne zaman ve nerede görüldüğüne ait veriler kullanılarak Kızamık Eliminasyon programının stratejileri belirlenmiştir. • Eliminasyonda sürveyansın amaçları: • Hedeflenen program amaçlarına ulaşılıp ulaşılmadığını ölçmek, • Meydana gelebilecek olguları en kısa zamanda saptayarak yayılımını önlemek • Olguların neden görüldüğünü saptayarak yeni olguları önlemeye yönelik program oluşturmak.

11. Kızamık Eliminasyonunda Sürveyans • Eliminasyon programının hedeflerine uygun olarak sürveyansta duyarlılığı (gerçek olgulara ulaşabilmek) ve seçiciliği (doğru tanı koyabilmek) arttırmak gerekmektedir: • Gerçek olguları saptayabilmek için kızamık klinik tanımına uyan tüm olgular incelenecektir. • Doğru tanı koyabilmek için laboratuar destekli tanı konacaktır. • Eliminasyon hedefi yerli kızamık virüsü geçişini durdurmaktır. Virüsün izolasyonu ve genetik tiplendirmesi yapılarak yerli veya importe kızamık virüsü olup olmadığı araştırılacaktır.

12. İl düzeyinde kızamık salgınında yapılması gerekenler • Derhal Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar daire Başkanlığının bilgilendirilmesi • İl içinde diğer hastaneler, sağlık ocakları,özel sağlık kuruluşları v.b. bilgilendirilmeli • Virüsün yayılabileceği diğer köy, ilçe ve mahallelerde aşılama durumu ivedilikle gözden geçirilmeli, eksik aşılıların aşıları tamamlanmalı • Elde edilen veriler derhal analiz edilerek değerlendirilmeli (yaş gruplarına, aşı durumlarına, görüldükleri yer ve zamana göre)

13. Sağlık Ocağı düzeyinde yapılması gerekenler • Vakanın çevresinde aktif arama ile benzer vakaların olup olmadığı soruşturulmalı • Vaka sayısında artış ve kümelenme varsa ilk 5-10 vakadan örnek almak • Ailenin döküntüden sonra çocuğun bir hafta süre ile evde tutulması başka kimselerle temasının sınırlı olması gerektiği konusunda bilgilendirilmesi • Temas hikayesi için döküntü başlamadan önceki 15 günlük dönem sorgulanmalı (döküntülü hasta ile karşılaşıp karşılaşmadığı, seyahat öyküsü v.b) • Mahallede/köyde diğer haneler ziyaret edilmeli ve başka döküntülü ve ateşli hastalık geçiren olup olamadığı sorgulanmalı

14. Hane halkı ve çevre evlerde iki doz kızamık aşısı almamış 15 yaşından küçük çocuklar aşılanmalı • Hane ve mahalle halkı döküntülü ve ateşli başka olgu görülürse vakit geçirmeden sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda uyarılır • Ana okulları, kreşler ve okullar ziyaret edilerek döküntü ve ateşle seyreden hasta olup olmadığı sorgulanır • Buralarda iki dozdan az kızamık aşısı almış çocuklar derhal aşılanmalı (yazılı kayıtlar dikkate alınmalı)

15. Salgın nedir? • Aynı bölgede ve aynı zaman diliminde gözlenen vaka sayısının normalde beklenin üzerinde olması • Salgın tanımı kızamık kontrol düzeyine göre değişebilir

16. Salgın: neden ve ne zaman oluşur? • Salgınlar toplumda virüs geçişinin sürekliliğini sağlamaya yetecek sayıda duyarlı kişi (aşısız yada aşılı) biriktiği zaman oluşur • Duyarlı kişi birikiminin kritik bir sayıya ulaşması: “epidemi eşiği” • Düşük aşılama oranları • Aşının primer yetmezliği: Aşılar %100 etkili olmadığı için, yüksek aşılama oranlarında bile hastalığa duyarlı kişiler bulunur

17. Salgınların özellikleri • Düşük aşılama oranı olan bölgede: • Periyodik salgınlar görülür • Vakalar arasında aşısız olanların oranı yüksektir • Yüksek aşılama oranı olan bölgede: • Epidemiler arasında uzun aralar vardır • Salgınlar daha küçük çaplıdır • Vakalar arasında aşılıolanların oranı yüksektir

18. Ne zaman salgın olacağı tahmin edilebilir mi? • Biriken duyarlı kitleyi hesaplayarak • Aşılama • Hastalık • Önceki yıllardaki trendlere bakarak tahmin edilebilir.

19. SalgınınSaptanması • Rutin surveyans • Kızamık vaka sayısındaki artışı saptayabilecek düzeyde olmalıdır. • Salgın eşiğini belirlemek • Bölgede daha önceki yıllarda aynı zaman diliminde görülmüş olan vaka sayılarının (salgın yılları hariç) ortalaması • Program hedeflerine uygun olan vaka sayısının üzerinde

20. SalgınınSaptanması • Sürveyans sistemi zayıf olsa bile • Büyük salgınlar saptanabilir • Kliniklere başvuran ve hastaneye yatırılan kızamık vakalarında artış farkedilebilir • Sağlık çalışanlarından bilgi alınabilir • Vaka sayısında mı, yoksa bildirimde mi artış olduğu saptanmaya çalışılmalıdır.

21. Salgın şüphesi varsa… • Derhal incelemeye başla, amaç: • Tanıyıdoğrulamak, • Salgının boyutlarını saptamak, • Risk altındaki toplumu belirlemektir.

22. Veri Kaynakları • Sağlık çalışanları • Tüm resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları • Aileler • Basın

23. Konfirmasyon-Doğrulama • Salgın sırasında ilk bildirilen 5-10 vakadan serolojik tanı ve virüs izolasyonu için kan örneği ve idrar örneği alınmalı, • Eliminasyon aşamasındaki ülkelerde, her şüpheli vakadan örnek alınmalıdır(salgınlarda yukarıdaki gibi).

24. Vakalardan toplanacak bilgi • Yaş • Cinsiyet • Yer • Döküntünün başlama tarihi • Enfeksiyon kaynağı • Temel klinik bilgi • Aşı durumu, aşılama yaşı • Ölümler • Tanı (şüpheli, konfirme, vaka değil)

25. Kızamık Olgu İnceleme Formu

26. Veri analizi • Salgının tanısınıdoğrula • Vaka sayısı gerçekten beklenenin üzerinde mi? • Vakaların ne kadarı vaka tanımına uyuyor? • Salgının boyutlarının saptanması • Zaman: epidemik eğri • Yer: harita üzerinde • Kişiler: yaş, aşı durumu, cinsiyet, vs • Nüfusun bilindiği yerlerde, insidansı hesapla

27. Veri analizi • Komplikasyonları belirle • Hastaneye yatırılan vakaların oranı • Komplikasyonu olan vakaların oranı • Ölümler (vaka ölüm oranı) • Gerekirse aşı etkinliğini belirle

28. Aşı etkinliği (AE) • AE = ( AşısızAH – AşılıAH ) / AşısızAH • Aşısızlar arasında atak hızı (AşısızAH) • Aşılılar arasında atak hızı (AşılıAH) • Kaba AE saptanması: “tarama yöntemi” • Vakalar arasında aşılıların oranı • Aynı bölgede aşı oranı

29. Aşıda yetersizlik • AE 12.-15. aylarda: %90-95 • AE 9. ayda: ~%80 • AE <%80: • Soğuk zincir sorunu • Aşılamada hata • Aşının potensinde düşüklük

30. SalgınaYanıt • Gereken tedaviyi sağla ve mortaliteyi azaltmayı hedefle • Salgının boyutlarını sınırla • Rutin aşılamayı güçlendir • Destek aşılama hizmeti sağla • Toplumda kızamık ve kızamık aşısı konusunda duyarlılığı arttır

31. Toplum için bilgi • Vurgulanacak konular: • Vakaların çok bulaşıcı olduğu • Ciddi vakaların sağlık kuruluşlarına başvurmasında gecikilmemesi • Vakaların bildirimi • Zamanında aşılamanın önemi

32. Destek aşılama çalışmaları • Hedef yaş grubu: salgının epidemiyolojik durumuna göre değişir • Alt yaş sınırı: >6 ay • Üst yaş sınırı(yaşa özel atak hızının hızla düştüğü yaş) • Vakaların çıktığı bölge ve komşu bölgelerin rutin aşı oranları değerlendirilerek, rutin aşılama hizmetlerinin güçlendirileceği veya silme aşılama yapılacak bölgeler belirlenmelidir. • Hızlı uygulama önemlidir. Yüksek aşı oranlarına çabuk ulaşılmalıdır • Çalışmalar henüz etkilenmemiş toplumlar ve yüksek risklilerde yoğunlaştırılmalıdır • Aşılama yerleri ve planı hazırlanmalıdır

33. Salgın sonrası değerlendirme • Salgın neden oldu? • Engellenebilirmiydi? • Kızamık sürveyansıne durumda? • Salgına hazırlıklı mıydık? • Salgın kontrol çalışmaları nasıl gitti? • Aşılama programının yeni hedefleri • Yazılı bir rapor hazırla

34. ÖZET • Kızamık kontrolu çok yüksek toplum bağışıklığı gerektirmektedir • Bu nedenle 1 doz aşılama yeterli değildir • Kızamık salgınını durdurmak güçtür • Temel hedef: salgın başlamadan önlemektir

35. Epidemiyolojik veriye dayalı kontrol stratejisi hazırlanmalıdır • Salgını durdurmaya yönelik aşılama hizmeti hızlı olmalı ve öncelik yüksek riskli gruplarla salgının henüz ulaşmadığı bölgelere verilmeli • Salgınlar toplumda zamanında aşılamanın vurgulanması için önemli fırsatlara dönüştürülmelidir.

36. (Adana Sağlık Müdürlüğü) KOZAN/ADANA ŞUBAT-2003 Salgın İncelemesi Örneği

37. Kozan • 115,000’e yakın nüfusu (ETF) ile Adana’nın en büyük ilçelerinden birisi • 2002 yılında: • 0-14 yaş nüfusu: 29,140 • 15-19 yaş nüfusu: 12,236 • Merkezde 4, periferde 7 Sağlık Ocağı

38. Yıllara göre kızamık aşı oranları ve bildirilen kızamık vaka sayıları, Kozan 1998-2002

39. Salgını saptamak • Kozan ilçesi Merkez 3 nolu sağlık ocağı’nın Aralık 2002 tarihli 017 formunda 24 adet kızamık vakası olduğu görülünce, hemen telefonla bilgi alındı. Sağlık ocağı hekimi ile görüşülerek vakaların epidemiyolojik araştırmalarının yapılıp acilen Sağlık Müdürlüğüne gönderilmesi istendi. • 2002 yılı 11 aylık dönemde Adana ili toplam kızamık vaka sayısı 80

40. İlçedeki diğer sağlık ocaklarının Aralık 2002, 017 formlarında bulaşıcı hastalık ihbarı yapılmamıştır. Aynı tarihte Kozan’a komşu diğer ilçelerde de, yapılan görüşmeler sonucunda kızamık vakası görülmediği tespit edilmiştir.

41. 16.01.2003 tarihinde Adana Numune Hastanesi’nde Kozan’dan gelen kızamık vakaları olduğu bildirildi. • Aynı gün Kozan’da inceleme yapılmaya gidildi. • Vakaların büyük kısmının 3 no lu sağlık ocağı bölgesinde olduğu (Yatılı İlköğretim Bölge Okulu ve Yatılı Anadolu Lisesi), ayrıca 2 no lu sağlık ocağı bölgesindeki öğrenci yurdunda da vakalar olduğu tespit edildi. • İlk vakalar 9 Aralıkta saptanmıştı.

42. Öncelikle ilçenin okul aşılarının tamamlanması çalışmaları başlatıldı, Bakanlıktan görüş aldıktan sonra yatılı okullardaki 15 yaş altı öğrencilerin aşılama çalışmalarına da başlandı.

43. Salgının doğrulanması • 16 Ocak’ta ilçede görülen 7-17 yaş arası 11 vakadan kan örneği alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi’nde kızamık ve kızamıkçık yönünden immünglobulin taramaları yaptırıldı. • 17 Ocak’ta çıkan sonuca göre, 11 örneğin, 10 tanesinde kızamıkçık IgG (+) olup sadece 3 tanesinde kızamık IgM (+) idi.

44. Aynı kişilerden bir hafta sonra alınan numuneler, Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi’nde çalışıldı. Buradan alınan sonuçlarda, kızamık IgM’lerinin hepsinin (+) olduğu görüldü. Aynı tarihte gönderilen idrar örneklerinde, virus izolasyonu için çalışmalar yapıldı ancak sonuçlar (-) olarak bildirildi.

45. Veri toplama • 17 Ocak 2003 tarihinde Kozan Sağlık Grup Başkanlığına, Kızamık Olgu İnceleme Formu gönderilerek vakalar hakkında ayrıntılı bilgi toplanmaya başlandı.

46. Epidemiyolojik inceleme sonuçları • Toplam 119 vaka • İlçeler: • Kozan – 83 • Feke – 1 • İmamoğlu – 1 • Saimbeyli – 3 • Aladağ – 1 • Seyhan – 16 • Yüreğir – 9 • Ceyhan – 5

47. IgM(+) aşılama başladı S.M.ne bildirim *4 vakanın başlangıç tarihi bilinmiyor Kızamık olgularının döküntü başlangıç tarihine göre dağılımı, 1.11.2002 - 15.3.2003, Adana (n=115*) Kasım Aralık Ocak Mart Şubat

48. Kozan’da saptanan kızamık olgularının yaş gruplarına göre dağılımı—1.11.2002-15.3.2003, Kozan, Adana (n=83)

49. Kozan dışında bildirilen kızamık olgularının yaş gruplarına göre dağılımı—1.11.2002-15.3.2003, Adana (n=32)

50. Epidemiyolojik inceleme sonuçları • Aşı durumu 52 vaka için biliniyor • Aşısız: 20 • 1 doz: 22 • 2 doz: 10 (2’si yazılı kayıttan) • Komplikasyonlar: • Ölüm – 1 • İshal – 11 • Otit – 2 • Pnömoni – 6 • Hastaneye yatma – 13 • 7 vakanın hastane masrafları: 2.265 milyar TL • Kişi başına hastane masrafı: 324 milyon TL