Caso clínico Abril 2011

1. Caso clínico Abril 2011 Lactante con fiebre y abombamiento retroauricular.

2. MOTIVO DE CONSULTA • Atendemos a un niño de 2 años que consulta por fiebre y otalgia de 5 días de evolución. • Acude con su padres que refieren en los últimos 3 días un abombamiento importante en región retroauricular. • No han recibido antitérmicos/analgesicos

3. TEP normal. Se toman las constantes vitales: FC 145x’ FR 28x’ SatO2 99% (respirando aire ambiente) Tª 38,8ºC rectal, escala conductual de dolor 4/10. A la exploración: Otalgia derecha. Tímpano derecho abombado, color amarillo-cremoso. Tumefacción retroauricular muy importante que causa desplazamiento del pabellón auricular hacia fuera, delante y abajo. Eritema retroauricular Dolor a la palpación en la zona retroauricular. Sospecha de colección purulenta. Exploración neurologica normal. Resto de exploración por aparatos anodina. Aproximación inicial y exploración

4. Administro antitérmico/analgesico, decido su alta a domicilio con antibioterapia oral. Administro antitérmico/analgesico, indico la canalización de una vía i.v., la realización de hemograma, PCR, PCT y hemocultivo, realizo TAC craneal y decido. Administro antitérmico/analgesico, indico la canalización de una vía i.v., la realización de hemograma, PCR, PCT y hemocultivo, decido su hospitalización con ATB. Dado su situación hemodinámica, indico la canalización de una vía i.v. y le administro una expansión de SSF. ¿Cuál es su actitud tras la aproximación inicial ya realizada?

5. ¿Cuál es su actitud? • Administro antitérmico/analgesico, decido su alta a domicilio con antibioterapia oral. En este caso la indicación de pruebas complementarias e ingreso hospitalario es clara dado que se sospecha una mastoiditis aguda complicada de un probable absceso subperióstico ante una posible colección purulenta retroauricular. Se ha descrito el tratamiento ambulatorio de las mastoiditis agudas no complicadas, con miringotomía amplia de drenaje y ceftriaxona vía IM a dosis 50 mg/kg/24 horas durante 7 días con una curación global del 96,8%, detectándose sólo un caso (3%) de mala evolución, aunque en la actualidad no se dispone de evidencia científica comprobada para el tratamiento ambulatorio y son necesarios ensayos clínicos para corroborar su eficacia. El tratamiento analgésico es fundamental.

6. 2. Administro antitérmico/analgesico, indico la canalización de una vía i.v., la realización de hemograma, PCR, PCT y hemocultivo, realizo TAC craneal y decido. En este caso, los hallazgos clínicos nos hacen sospechar una mastoiditis aguda complicada de un probable absceso subperióstico (colección purulenta retroauricular), así que por mayor riesgo de complicaciones intracraneales e intratemporales, esta indicado la realización de un TAC craneal y temporal. Se valorará la antibioterapia adecuada y se valorará solicitar la colaboración de especialistas ORL y neurocirujanos si existen complicaciones intracraneales. El manejo es hospitalario. El tratamiento analgésico es fundamental. ¿Cuál es su actitud?

7. Administro antitérmico/analgesico, indico la canalización de una vía i.v., la realización de hemograma, PCR, PCT y hemocultivo, decido su hospitalización con ATB. Ante la sospecha clínica de mastoiditis aguda complicada de un probable absceso subperióstico (masa fluctanteretroauricular), la indicación de pruebas complementarias sanguíneas e ingreso hospitalario con antibioterapia i.v. Por el mayor riesgo de complicaciones intracraneales e intratemporales, esta indicado la realización de un TAC craneal y temporal previo al ingreso para elegir la antibioterapia adecuada y valorar solicitar la colaboración de especialistas ORL y neurocirujanos. El tratamiento analgésico es fundamental. ¿Cuál es su actitud?

8. Dado su situación hemodinámica, indico la canalización de una vía i.v. y le administro una expansión de SSF. La situación hemodinámica del paciente es estable e inicialmente no es precisa la resucitación con líquidos. ¿Cuál es su actitud?

9. Se administra ibuprofeno oral. Se canaliza una vía i.v. con realización concomitante de hemograma, PCR, PCT y hemocultivo. Se le administra una dosis de cefotaxima i.v. a 50 mg/kg. Se decide realizar un TAC craneal. Leucocitos 19.000/mm3, Neutrofilos 15.000/mm3, PCR 10,5 mg/dl, PCT 3,2 ng/ml, resto normal. Evolución

10. Midazolam + Fentanilo i.v. Propofol i.v. Ketamina i.v. Oxido nitroso ¿Para la realización de la TAC craneal que pauta de sedación utilizariá?

11. 1. Midazolam + Fentanilo i.v. Utilizar el midazolam, que es una BZD con efecto sedante leve a moderado, junto con el fentanilo, que es un opioide con capacidad analgésica potente, aumenta el riesgo de depresión respiratoria. El procedimiento al que vamos a someter al paciente es un procedimiento no doloroso, así que no parece adecuado utilizar esta combinación. ¿Para la realización de la TAC craneal que pauta de sedación utilizariá?

12. 2. Propofoli.v. A dosis subanastésicas (inicialmente 1 mg/kg) es muy apropriado para la sedación durante pruebas de imagen con un efecto de acción rápido en unos segundos, y duración 5-10 minutos. Se pueden repetir las dosis (0,5 mg/kg cada 2 minutos si precisa). ¿Para la realización de la TAC craneal que pauta de sedación utilizariá?

13. 3. Ketamina. La ketamina provoca una sedación disociativa. Produce analgesia, sedación y amnesia. Mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontanea y los reflejos protectores de la vía aérea. Sin embargo no está exenta de efectos secundarios: laringoespasmo, aumento de secreciones respiratorias y de la TA. Es una opción válida pero no es la de elección en este caso. ¿Para la realización de la TAC craneal que pauta de sedación utilizaría?

14. 4. Oxido nitroso. Proporciona una sedo-analgesia eficaz y segura. Sin embargo no suele ser eficaz si no hay colaboración del paciente, lo cual es dificil por debajo de 4 años. ¿Para la realización de la TAC craneal que pauta de sedación utilizariá?

15. Se realizó la TAC craneal y temporal que confirmó el diagnostico de mastoiditis coalescente y la formación de un absceso subperióstico. No argumentos a favor de una complicación intracraneal. El niño esta estable. Esta tranquilo y sin dolor según la escala conductual. Presenta una exploración neurológica normal. Evolución

16. Realizo una punción lumbar y decido. Decido su hospitalización con cefotaxima + vancomicina i.v. y aviso al ORL de guardia para valorar tratamiento quirúrgico. Decido su hospitalización con cefotaxima i.v. ¿Cuál es su actitud?

17. ¿Cuál es su actitud? • Realizo una punción lumbar y decido. El análisis bioquímico y citológico del LCR es útil para el diagnóstico de complicaciónes intracraneales de la mastoiditis, sobre todo de la meningitis aguda. Las indicaciones de la PL son: aspecto séptico, sospecha clínica de complicación intracraneal, hallazgo por imagen de una complicación intracraneal silente, y para algunos autores todo paciente con mastoiditis coalescente por mayor riesgo de ésta de diseminación intracraneal en los que la clínica de mastoiditis y de meningitis puede ser inespecífica e indistinguible. En este caso, la realización de una PL es una opción valida (ver arriba), pero no es la de elección.

18. Decido su hospitalización con cefotaxima + vancomicina i.v. y aviso al ORL de guardia para valorar tratamiento quirúrgico. Es necesario seleccionar un ATB con buena penetración de la BHE ya que la mastoiditis con osteítis tiene mayor riesgo de extensión y de complicación intracraneales. Con la alta incidencia actual en las mastoiditis de gérmenes invasivos y/o resitentes, y ante el mayor riesgo de complicación intracraneal, está indicada la terapia inicial con cefotaxima + vancomicina. A la antibioterapia i.v. se debe valorar por parte del ORL la posibilidad de asociar drenaje quirúrgico simple del absceso y miringotomía amplia. ¿Cuál es su actitud?

19. Decido su hospitalización con cefotaximai.v. Es necesario seleccionar un ATB con buena penetración de la BHE ya que la mastoiditis con osteítis tiene mayor riesgo de extensión y de complicación intracraneales. Con la alta incidencia actual en las mastoiditis de gérmenes invasivos y/o resitentes, y ante el mayor riesgo de complicación intracraneal, está indicada la terapia inicial con cefotaxima + vancomicina. ¿Cuál es su actitud?

20. Evolución • El paciente ingreso en planta con cefotaxima y vancomicina IV • Fue valorado por ORL infantil con actitud expectante del paciente. • Durante su ingresó permaneció estable, cedió la fiebre y fue dado de alta a domicilio al 5º día de su hospitalización