Medizinische Klinik I Klinik für interdisziplinäre Endoskopie

1. Cancro dello stomaco: Il punto di vista dell´endoscopista Andrea Pace Medizinische Klinik I Klinik für interdisziplinäre Endoskopie

2. „Early Gastric Cancer“ • Localizzato nella mucosa o sottomucosa • Con o senza interessamento di N • Gastrectomia ancora procedura „gold standard“ • Incidenza dell‘ EGC in continuo aumento • Miglioramento delle procedure diagnostiche • Screening • Metastasi linfonodali nell‘ EGC intramucosale del 3% e nell‘EGC sottomucosale del 20%; • Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni è del 99% e del 96% rispettivamente • La gastrectomia con linfoadenectomia regionale può essere un „overtreatment“

3. Riscontro dell´ EGC in Giappone Gotoda et al. Gastric Cancer 2007

4. Tecniche di EMR • „Lift and Cut“ con endoscopio a doppio canale (Tada et al. Gastrointest Endosc 1984) • „Suck and Cut“ con overtube (Makucchi et al. Jpn J Surg Gastroenterol 1991) • „Suck and Cut“ con cap (Inoue et al. Surg Endosc 1990) • „Suck and Cut“ con single band ligator (Chavez et al. Gastrointest Endosc 1994) • „Simple Snare Resection“ senza nessun altro strumento (Soehendra et al. Endoscopy 1997) • „Suck and Cut“ con multiband ligator (Soehendra et al. Gastrointest Endosc 2006)

5. EMR : tecnica Cap

6. Tecnica di resezione con laccio semplice(senza cap e iniezione) • Lesione posizionata a 6.00-8.00 • IL laccio viene posto sopra la lesione • IL laccio è strettamente pressato contro la mucosa • Si tira leggermente mentre il laccio è chiuso • Si utilizza la coagulazione

7. Tecnica di resezione con laccio semplice

8. EMR per early gastric cancer in Giappone Autore n Metodo completa incompleta 2CS 1CS EMRC EMRL EMR EMR Tada 334 334 78% 22% Takekoshi 308 308 74% 26% O-Izumi 256 256 91% 9% Takahashi 140 140 77% 23% Misaki 115 115 47% 53% Atsumi 113 113 63% 37% Honmyo 62 62 69% 31% Hiki 48 48 71% 29% Fujisaki 187 187 62% 38% Chonan 123 46 31 46 70% 30% Tani 86 86 98% 2% Abe 60 25 35 62% 38% Totale 1832 79% 4% 7% 10% 74% 26% Kojima T eal Gastrointest Endosc 1998

9. Tasso di recidiva dopo EMR per Early Gastric Cancer (en bloc vs. piece meal) (1987-2002) Gotoda T et. al. Itocho 2002;37:1145-1154

10. EMR „en bloc“ nello stomacoEndoscopic Submucosal Dissection (ESD) ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) Courtesy from H. Ono

11. Dissezione Endoscopica Sottomucosale (ESD) IT-knife Hook knife TT knife Flex knife

12. ESD Courtesy from H. Ono

13. EMR / ESDComplicanze • Sanguinamento • Complicanza più comune • 8% in EMR, 7% in ESD • La maggior parte dei sanguinamenti sono endoscopicamente gestibili • Dolore • PPI (inibitori della pompa protonica) • Perforazione • Non comune in EMR • 4% in ESD • La maggior parte delle perforazioni sono endoscopicamente gestibili Gotoda et al. Endoscopy 2006

14. Perforazione EMR in IT-Knife en bloc Courtesy from H. Ono

15. Resezione Endoscopica della Mucosa (EMR) in linea generale è adatta solo per T1 m circoscritto • Japanese Gastric Cancer Association Guidelines: • Tumore con basso rischio di metastasi linfonodali • Dimensioni del tumore e localizzazione adeguata per resezione in blocco • ( Adeno-Ca differenziato, T1m, < 2 cm, senza ulcerazione )

16. Estensione delle indicazioni per EMR nell‘ Early Gastric Cancer secondo l‘istologia post-chirurgica Gotoda T et. al. Gastric Cancer2000; 3:219-225 Eguchi T et al. Digestive Endoscopy 2003; 15:113-6

17. Indicazioni attuali per Gastric EMR in Giappone Profondita´ dell´invasione Istologia Consensus giapponese per EMR Estensione indicazioni per ESD Chirurgia Clinical trial

18. Conclusioni • L‘EMR dell‘EGC è attualmente la terapia standard in Giappone e sempre più frequente anche in altri Paesi • La resezione „en bloc“ riduce drammaticamente il tasso di recidiva • L‘ ESD è un metodo utile per la resezione „en bloc“ dell‘EGC, anche se esteso • I problemi sono legati all‘elevato rischio di complicanze • Sono necessarie alte competenze endoscopiche