แนวทางการบริหารงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2552

1. แนวทางการบริหารงบประมาณแนวทางการบริหารงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2552

2. โครงการที่สำคัญ ปี 2552 • การยกเลิกการจำกัดการคุ้มครองการเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่เกินปีละ ๒ครั้ง ต่างหน่วยบริการประจำ • การพัฒนาให้ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และการเข้าถึงวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ • การเพิ่มศักยภาพหน่วยบริการเพื่อให้บริการทดแทนไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย • การเพิ่มศักยภาพหน่วยบริการปฐมภูมิให้ใกล้บ้านใกล้ใจ (เขตกรุงเทพฯ: รูปแบบนพรัตนราชธานี ภูมิพล ราชวิถี ,ต่างจังหวัด : ศูนย์สุขภาพชุมชน) • การพัฒนาระบบจัดการให้ประชาชนเข้าถึงยา เวชภัณฑ์ที่มีคุณภาพราคาแพง (Pharmaceutical Benefit Scheme: บัญชี จ.๒) • พัฒนาชุดสิทธิประโยชน์เพื่อคนพิการทุกประเภท • พัฒนาระบบบริการและสิทธิประโยชน์ครบวงจรสำหรับโรคเรื้อรังเฉพาะโรค

3. งบกองทุนฯ ปี 2552 1.งบเหมาจ่ายรายหัว (รวมเงินเดือน) - จำนวนประชากรสิทธิ UC (คน) - อัตรา (บาท)2. งบบริการผู้ป่วยติดเชื้อ เอชไอวี / เอดส์3. งบบริการทดแทนไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ระยะสุดท้าย

4. สรุปกรอบบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552

5. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (1) 1. บริการผู้ป่วยนอก • งบบริการผู้ป่วยนอกไม่น้อยกว่าร้อยละ 93 โดยเหมาจ่ายรายหัวให้CUP ตามการลงทะเบียนและโครงสร้างอายุประชากร • งบบริการผู้ป่วยนอกไม่เกินกว่าร้อยละ 7 จ่าย ให้CUP ตามจำนวนข้อมูลที่กำหนดสำหรับบริการผู้ป่วยนอกรายบุคคลและข้อมูลด้านการเงินการคลังของหน่วยบริการ

6. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (2) 2. บริการผู้ป่วยใน (ทั่วไป) • แยกการบริหารระหว่างงบบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยใน สำหรับหน่วยบริการทุกสังกัด โดยไม่มีข้อยกเว้น • ย้ายการจ่ายสำหรับเด็กแรกเกิดทุกราย ไปอยู่ในงบบริการค่าใช้จ่ายสูง/อุบัติเหตุฉุกเฉิน • ใช้ DRG version 4 ในการจ่ายชดเชย • การใช้บริการในเขตพื้นที่ให้จ่ายด้วยอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ (base rate) เดียวทั้งประเทศ และให้มีการกำหนดมาตรการการลงโทษกรณีมีการใช้บริการข้ามเขตพื้นที่ที่ไม่เหมาะสม • การใช้บริการข้ามเขตพื้นที่ เหมือนปี 2551 คือจ่ายด้วยราคากลาง 9,000 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์

7. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (3) 3.การจ่ายกรณีส่งต่อผู้ป่วย 1.) กรณีผู้ป่วยนอก หน่วยบริการรักษาเรียกเก็บจากหน่วยบริการประจำตามค่าใช้จ่ายจริงหรืออัตราที่เห็นชอบร่วมกันระหว่างหน่วยรักษากับหน่วยประจำ ยกเว้นรายการที่เป็นค่าใช้จ่ายสูงเบิกจากสปสช. 2.) กรณีส่งต่อผู้ป่วยใน หน่วยบริการรักษาเรียกเก็บจากกองทุนผู้ป่วยในระดับประเทศ

8. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (4) 4. บริการอุบัติเหตุฉุกเฉิน (บริหารส่วนกลาง) • เพิ่มความครอบคลุมกรณีเด็กแรกเกิดทุกราย เพื่อให้เป็นไปตามมาตรา 8 • ยกเลิกเพดานการจ่ายกรณีฉุกเฉินไม่เกิน 2 ครั้ง (ตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) • รายการอื่นๆ เหมือนปี 2551

9. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (5) 5. บริการค่าใช้จ่ายสูง (บริหารส่วนกลาง) • เพิ่มรายการสาร Methadoneสำหรับการให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment: MMT) ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่นและอนุพันธ์ของฝิ่น (อาทิ เฮโรอีน) ที่สมัครใจ • เพิ่มรายการ Hyperbaric O2สำหรับโรคที่เกิดจากการดำน้ำ( Decompression Sickness) ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน • ขยายความครอบคลุมวัคซีนไข้หวัดใหญ่ สำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังทุกกลุ่มอายุ (ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคหอบหืด ปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไตวาย โรคหัวใจ เบาหวาน หลอดเลือดสมอง และผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาเคมีบำบัด) • เพิ่มรายการยาตามบัญชียาฯ จ.2จำนวน 9 รายการ ( Botulinum toxin, IVIG, Leuprorelin, Docetaxel, Letrozole, Imatinib, Erythropoietin, Verteporfin, Liposomal amphotericin B) • รายการอื่นๆ เหมือนปี 2551

10. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (6) 6. OP&IP รพช.เงื่อนไขพิเศษ • เป็นรายการใหม่ที่แยกมาจาก OP/IPในการเสนองบขาขึ้นภายใต้แนวคิดว่า “มี รพช.จำนวนหนึ่งที่มีต้นทุนส่วน Fix cost สูงด้วยเหตุจำเป็น” ซึ่งครอบคลุมงบเพิ่มเติมสำหรับพื้นที่กันดารและเสี่ยงภัยด้วย (ไม่รวม รพช.ขนาดใหญ่ 9 แห่ง) • กรอบการจัดสรรให้มีคณะทำงานร่วมระหว่าง สปสช. กับ สป. พิจารณากำหนดกรอบการจัดสรรในรายละเอียด ( รพช.ขนาดใหญ่ 9 แห่งที่ยกเว้นการจ่ายงบรายการนี้ ได้แก่ รพ.จอมทอง, บางละมุง, แกลง, ชุมแพ, ปากช่องนานา, นางรอง, กันทรลักษณ์, เดชอุดม, ทุ่งสง)

11. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (7) 7. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค • แบ่งงบประมาณเป็น 4 กลุ่มเช่นเดิม แต่ 1.1) งบระดับประเทศ ให้มีการพิจารณาดำเนินงานที่เป็น National priority(ตามแนวทางสธ.+สปสช.)และการจัดหาวัสดุที่จำเป็นต้องรวมจัดหาระดับประเทศ เช่น ค่าวัคซีนพื้นฐาน ค่าสมุดแม่และเด็ก ค่าสมุดงานอนามัยนักเรียน ค่านมผงสำหรับเด็กที่มีภาวะพร่องไทรอยด์

12. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (8) 8. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค • แบ่งงบประมาณเป็น 4 กลุ่มเช่นเดิม แต่(ต่อ) 1.2) ปรับกิจกรรมบริการจาก P&Parea base ที่หน่วยบริการส่วนใหญ่สามารถดำเนินการได้ ไปไว้ในรายการ P&P expressed demand 2 กิจกรรมคือ 1) การเคลือบหลุมร่องฟันและฟลูออไรด์ ในกลุ่มอายุ 6-12 ปี 2) การตรวจคัดกรองความเสี่ยง ในกลุ่มอายุ>15 ปี เป้าหมายร้อยละ 20 • ให้ปรับปรุงการบริหารจัดการให้มีการใช้งบประมาณเพื่อการบริการตามเป้าหมาย และให้มีข้อมูลเชิงประจักษ์ประสิทธิผล / คุณภาพการบริการ

13. กรอบบริหารงบ P&P ปี2552 P&P Capitation (193.72 บาทต่อหัว) 63.614 ล้านคน สสจ. และ สาขา กทม.เป็น P&P manager และประเมินผลงานตามcomposite indicator คำนวณจาก 262.06 บาทต่อปชก.สิทธิ UC จำนวน 47.026 ล้านคน P&P National priority and central procurement (15.36) P&P Community (37.5) P&P Expressed demand (109.86) P&P Area based (31) Diff. by age group สปสช. สาขาจว.65% สปสช. สาขาเขต 35% • จ่ายตาม indicator • ระบบ M&E • โครงการระดับเขต กองทุนตำบล สาขาจังหวัด (เฉพาะประชากรพื้นที่ที่ไม่มีกองทุนตำบล) UC NON-UC • ปัญหาเฉพาะพื้นที่ • Vertical program & DMI • โครงการระดับจังหวัด • หน่วยบริการที่ลงทะเบียนในระบบUC และ ระบบ SSS ที่สมัคร • จังหวัด • สาขาพื้นที่ เหมาจ่ายต่อหัว จ่ายตามผลงาน CUP หน่วยบริการที่ลงทะเบียนในระบบUC และระบบ SSS ที่สมัคร Expressed demand 7 กิจกรรมหลัก ได้แก่ ANC, PNC, FP, EPI ทุกช่วงอายุ, อนามัยเด็กเล็ก, เคลือบหลุมร่องฟันและฟลูออไรด์ในกลุ่ม 6-12 ปี, 20% เป้าหมายบริการการตรวจคัดกรองความเสี่ยงในกลุ่ม 15-60 ปี

14. เปรียบเทียบงบPP ปี 51-52

15. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (9) 9. งบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ (สำหรับคนพิการ) • 70% เป็นค่าบริการฟื้นฟูและกายอุปกรณ์ • 30% สำหรับพัฒนาระบบและสนับสนุนบริการ • ให้ปรับปรุงการบริหารจัดการให้มีข้อมูลครบถ้วนมากขึ้น

16. ประเด็นหลักในการปรับเปลี่ยนกรอบแนวทางบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวปี 2552 (10) งบลงทุนเพื่อการทดแทนและซ่อมบำรุงปี 2552 (148.69 บาท/ปชก) งบซ่อมบำรุง 83% ภาครัฐสังกัด สป.สธ. ภาครัฐนอก สังกัด สป.สธ. ภาคเอกชน . ส่วนกลาง 10% เขต 30% จังหวัด 20% CUP 40% หน่วยบริการ หน่วยบริการ หน่วยบริการ

17. การหักเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ – ปี2552 • แยกเงินเดือนระหว่างหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. และ หน่วยบริการรัฐสังกัดอื่น • ให้หักเงินเดือนเพิ่มเพื่อให้มีงบสำหรับสำหรับสนับสนุนบริการปฐมภูมิและตติยภูมิขั้นสูง จำนวน 715 ล้านบาท เพิ่มเติมในอัตราเท่ากันทั้งหน่วยงานสังกัด สป.สธ. และรัฐอื่นๆ โดย • หัก 300 ล้านบาท สำหรับสนับสนุนบริการปฐมภูมิจากบริการ OP ในอัตราต่อหัวประชากร • หัก 415 ล้านบาท สำหรับสนับสนุนบริการตติยภูมิขั้นสูงจากบริการ IP ในอัตราต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่บริการ • วิธีการ 3.1 สำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้หักในภาพรวมระดับจังหวัด • 3.2 สำหรับหน่วยบริการรัฐสังกัดอื่น(ยกเว้น สป.สธ.) ให้หักเป็น % ตามรายรับที่ได้รับ โดย • หักจากรายรับค่าบริการ OP, PP ร้อยละ 33 • หักจากรายรับบริการ IP ร้อยละ 23ของอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ให้บริการ

18. กรอบการบริหารจัดการงบอัตราเหมาจ่ายสำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. • สำหรับระดับประเทศ 1.1 ไม่ให้มีการเกลี่ยงบระหว่างรายการบริการ ( OP, IP, PP) 1.2 การกำหนดกรอบการจัดสรรรวมทั้งการกันเงินระดับจังหวัดและ/หรือระดับเขตในรายละเอียดให้มีคณะทำงานร่วมระหว่าง สปสช.กับ สป. 2. สำหรับระดับจังหวัดและ/หรือระดับเขต สปสช. 2.1 ให้มีการปรับเกลี่ยระหว่าง CUP ได้ตามความจำเป็นไม่เกินร้อยละ 20 2.2 ให้กันงบไว้ที่ระดับจังหวัดและ/หรือระดับเขตฯ รวมกันได้ไม่เกินร้อยละ 10 ของภาพรวมจังหวัด(งบ OP-ทั่วไป, IP-ทั่วไป และ PP-expressed) โดยให้กันมาจากงบรายการ OP-ทั่วไปเท่านั้นและให้มีระบบรายงานการใช้จ่ายเงินกันไว้ที่ระดับจังหวัดหรือระดับเขต 2.3 การปรับเกลี่ยตามข้อ 2.1 และการกันงบตามข้อ 2.2 ต้องให้หน่วยบริการทุกระดับมีส่วนร่วมในการจัดทำข้อเสนอ และเสนอให้คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่พิจารณาเห็นชอบ