Diferenciální diagnostika leukocytóz v morfologické laboratoři - maligní leukocytózy

1. Diferenciální diagnostika leukocytóz v morfologické laboratoři- maligní leukocytózy D. Mikulenková Morfologicko - cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha,

2. Definice leukocytózy • Zvýšená hodnotu počtu leukocytů nad normu: dospělí WBC: 4 – 10 . 109 /l

3. Hematopoeza

4. Neutrofílie Bakteriální infekce Chronické virové infekce Růstové faktory Myeloproliferativní onemocnění MDS/CMPD

5. blast promyelocyt tyč tyč myelocyt myelocyt bazofil tyč tyč

6. myelocyt promyelocyt metamyelocyt metamyelocyt metamyelocyt promyelocyt promyelocyt metamyelocyt metamyelocyt metamyelocyt myelocyt metamyelocyt myelocyt metamyelocyt myelocyt promyelocyt metamyelocyt

7. Lymfocytóza Virové infekce Reaktivní stavy Patologické lymfocytózy

8. Monocytóza Chronické infekce Poruchy imunity Hemolytické anémie MDS, MDS/CMPD AML

9. Eozinofílie Reaktivní (alergie, polékové, parazitární infekce, GIT, nádorové…) HES Neoplazmatické – CEL, AML, CML

10. Mladší eozinofily monocyt

11. Bazofílie Neoplastické (chronické myeloproliferativní onemocnění, MDS, AML…) Alergie, hypotyreóza, ulcerózní kolitida

12. Rozpočet leukocytů Doporučení ČHS – www.hematology.cz/doporuceni-chs-meze.php

13. Hodnoty DIF z analyzátoru • 5- populační diferenciál (6- populační) • WBC + bazo • DIF • Perox • (IMI, WNR, WDF, WPC)

14. Hodnoty DIF z analyzátoru • Fluorescenční průtoková cytometrie (DIFF) • - měření velikosti a analýza vnitřní struktury leukocytů na základě vyhodnocení změn parametrů procházejícího laserového paprsku buňkou specificky obarvenou na přítomnost nukleových kyselin DNA a RNA: • velikost buňky (ForwardScatter) • hustota vnitřní struktury buňky (Side • ScatterLight) • intenzita fluorescenčního úměrná • aktivitě buňky a nepřímo úměrná • stupni vyzrálosti buňky (Side • Fluorescence Light)

16. ???

17. myeloperoxidáza Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1)

18. Hodnoty DIF z analyzátoru • Optická metoda + myeloperoxidázová aktivita leukocytů: • DIF- peroxidázový kanál • velikost buňky na ose y • 1 Noise • 2 NRBC • 3 Shluky destiček • 4 Lymfocyty a bazofily • „Large Unstained Cells“ (velké MPO • negativní buňky) • Monocyty • Neutrofily • 8 Eozinofily

19. DIFF – PEROX – průtoková cytometrie Cytochemickáklasifikace dle myeloperoxidázovéaktivity: Buněčný typMyeloperoxidáza Myeloblasty -, ½+ Promyelocyty 3+ Myelocyty 3+ Metamyelocyty 3+ Tyče 2-3+ Neutrofily 2-3+ Eozinofily 4+ Bazofily - Lymfoblasty - Prolymfocyty - Lymfocyty- Atypickélymfocyty - Monoblasty - Promonocyty- Monocyty 1+ Plasmatickébuňky - NRBC - PEROX DIFse velmi podobá tomu, co vidíte v mikroskopu

21. Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1) 89% blastů MPO+ 92% blastů

23. Burkittova leukemie/lymfom (dle FAB ALL L3) MPO negativní 50% lymfoblastů

24. I. Podezření na maligní leukocytózy Z analyzátorového DIF: • Neutrofílie s posunem doleva (CML, MDS/CMPD…) • Lymfo-monocytóza + anémie + trombocytopenie (akutní leukemie) • Lymfocytóza (leukemizovanélymfoproliferativní onemocnění) • (LUC – peroxidáza negativní blasty, velké lymfocyty) Jen pomocné hodnocení!!!

25. + = = +

26. hruška x jablko ???

27. II. Podezření na maligní leukocytózu Z mikroskopického hodnocení nátěru periferní krve: • přítomnost blastických elementů (myeloblasty, monoblasty, leukemické promyelocyty, lymfoblasty…) • přítomnost patologických lymfocytů • posun doleva až k blastům, leukoerytroblastický obraz • atypie erytrocytů, fragmentocyty • snížený počet a atypie trombocytů

28. MYELOBLAST – agranulární (I. typu)

29. MYELOBLAST – granulární (II. a III.typ)

30. LYMFOBLAST

31. LYMFOBLASTY MYELOBLAST

32. LYMFOBLAST (L3)

33. MONOBLAST ALFA-NAFTYLBUTYRÁTESTERÁZA

34. LEUKEMICKÝ PROMYELOCYT

35. III. Podezření na maligní leukocytózu • Diagnóza potvrzena: • z cytomorfologického hodnocení aspirátu KD vč. cytochemického hodnocení • FCM vyšetření • subcelulární vyšetřovací metody • histopatologický rozbor kostní dřeně vč. imunohistochemie

36. III. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA NA MORFOLOGICKO-CYTOCHEMICKÉ LABORATOŘI • Hodnoty KO • Nátěr PK: hodnocení 200 jaderných buněk, zhodnocení červené řady a destiček • Nátěr aspirátu KD: zhodnocení celularity, 500 jaderných buněk, trilineárníhematopoeza • Cytochemické vyšetření: myeloperoxidáza (MPO), esterázy (ANBE, ANAE, NACE), Perlsova reakce na železo, PAS reakce, MPO- eoz, toluidinová modř

37. Maligní leukocytózy • Akutní leukemie • Chronické leukemie • Leukemizované lymfomy

38. IV. KLASIFIKACE AKUTNÍCH LEUKEMIÍ WHO KLASIFIKACE TUMORŮ HEMATOPOETICKÉ A LYMFOIDNÍ TKÁNĚ z r. 2008 • Akutní myeloidní leukemie • Malignity z prekurzorových B - a T- buněk • Akutní leukemie obtížně klasifikovatelné

39. IV.A. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE • AML s rekurentními translokacemi • AML s myelodysplastickými změnami (z MDS, MDS/MPN, MDS s cytogenetickými změnami, či bez předchozí anamnézy) • Therapy- related myeloidní neoplazma (alkylační cytostatika, inhibitory topoizomerázy, jiné) • AML jinak nekategorizované (MO-M7, akutní bazofilní leukemie, akutní panmyelóza s fibrózou) • Myeloidní sarkom (histologie) • Myeloidní proliferace u Downowa syndromu • Neoplazma z blastických plazmocytoidních dendritických buněk

40. IV.A. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE • AML s rekurentními translokacemi t(8,21)(q22,q22) - RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13q22) nebo t(16,16) - CBFbeta- MYH11 t(15,17)(q22,q21) - PML-RARA, varianty t(9,11)(p22,q23) - MLLT3-MLL t(6,9)(p23,q34) - DEK-NUP214 inv(3)(q21,q26.2) nebo t(3,3)(q21,q26.2) RPN- EVI1 t(1,22)(p13,q13) – RBM-MKL1 AML s mutací NPM1 AML s mutací CEBPA

41. IV.B. PREKURZOROVÉ LYMFOIDNÍ LEUKEMIE • Prekurzorová B lymfoblastická leukemie/ lymfom, nezařazená • Prekurzorová B lymfoblastická leukemie/ lymfom s rekurentními genetickými abnormalitami t(9,22(, (q34,q11.2) BCR-ABL1 t(v,11q23) MLL přestavba t(12,21((p13,q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) s hyper- či hypodiploidií t(5,14)(q31,q32) IL3-IGH t(1,19)(q23,p13.3) E2A-PBX1(TCF3-PBX1) • Prekurzorová T lymfoblastická leukemie/ lymfoblastický lymfom

42. IV. C. AKUTNÍ LEUKEMIE OBTÍŽNĚ KLASIFIKOVATELNÉ

43. Co musíme umět ! • PML/RARA pozitivní akutní myeloidní leukemie - (AML M3) (PK, KD, MPO či NACE) • AML s dysplastickými změnami (kompletní cytochemické vyšetření)

44. Akutní promyelocytární leukemie s t(15,17)(q22,q21) • Blasty tvoří obvykle méně než 20% • Přítomnost leukemických promyelocytů i v nátěru periferní krve • Specifické cytogenetické a molekulárně genetické abnormality • Prognostický faktor - počet leukocytů, DIC • Hypergranulární (typická) a mikrogranulární forma • APL s variantními translokacemi t(11,17) PLZF/RARA, t(5,17) NPM/RARA

45. AML M3 – hypergranulární forma

46. AML M3 – mikrogranulární forma

47. Reparace po útlumu

48. AML s myelodysplastickými změnami • Většinou pancytopenie • Dysplastické změny ve 2 a více řadách u více než 50% buněk • Dyserytropoeza - multinuklearita, pulverizace, karyorexe, N/C asynchronie, megaloidní změny, makroerytroblasty, ringsideroblasty • Dysgranulopoeza- patologická granularita, pseudopelgeroidie, abnormality tvaru jádra • Dysmegakaryopeza- 3 a více či 50% mikromegakaryocytů, separace jader, hypo- či monolobularita

50. dyserytropoeza