AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI

1. AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI

2. Hemşirelik Bakımının Amaçları • Sürekli hasta değerlendirmesi • Anjinal ağrının kontrolü • Miyokardın oksijen gereksiniminin karşılanması ve optimal kalp debisinin sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat oksijenle desteklenmesi önemlidir.) • Komplikasyonların önlenmesi • Hasta veya aile eğitiminin sağlanmasıdır.

3. Hemşirelik Tanısı I:Miyokardial iskemi ve nekrozuna bağlıAkut Göğüs Ağrısı Beklenen Sonuç: Göğüs ağrısının azalması veya olmaması, hastanın daha az ağrı kesici veya nitrogliserine ihtiyaç duyması

4. Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular) • Sözel olarak ağrı ifadesi • Dispne • Retrosternal baskı ve ağırlık hissi • Kollara ve özellikle sol tarafa yayılan ağrı • Boyun,sırt, omuz ve kol ağrısı • Kan basıncında düşme veya yükselme • Terleme, huzursuzluk, bulantı-kusma • Halsizlik, anksiyete • Vücut ve yüz ifadesinde değişiklik

5. Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı • Göğüs ağrısının özelliğini değerlendirmek(yeri,süresi, şiddeti, yayılımı, ağrıyı başlatan ve rahatlatan faktörler) • Göğüs ağrısı sırasında kan basıncı, nabız ve solunumu değerlendirmek • 12 derivasyonlu EKG çekmek • Yatak istirahati sağlamak, fawler pozisyonu vermek. • Hekim istemine göre oksijen uygulamak • Anksiyeteyi azaltmak için sakin çevre sağlamak • Ziyaretçi sayısını kısıtlamak

6. Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı • Hekim istemine göre aneljezik ve anti-anginal ilaçları uygulamak ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirmek; *Opioidler(morfin) IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise emilim oldukça azdır.

7. Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı *Önerilen Nitrat (Nitrogliserin) uygulanır. İskemik rahatsızlığı devam eden hastalarda nitrogliserin (0,4 mg) 5 dakikada bir 3 doz tamamlanana kadar verilmeli, daha sonra IV nitrogliserin ihtiyacı için değerlenidirlmelidir. (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg-AHA MI’lı Hastaların Yönetimi Kılavuzları)

8. Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı • Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğunu açıklamak. • Hekim istemi ünite protokolü doğrultusunda; *Trombolitik tedavi, *PTCA (Perkütan Transluminal Koroner Angioplasti) için hazırlamak, *Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık girişimlerini planlamak.

9. Hemşirelik Tanısı II:Ölüm korkusuna ve sağlık durumundaki değişikliğe bağlı Korku/Anksiyete Beklenen Sonuç: Hastanın korkusunun azaldığını ifade etmesi, tedaviye katılması

10. Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular) • Sözel ifade, • Uykusuzluk, • Gerginlik, huzursuzluk, • Terleme, • Taşikardi, • Takipne(Hızlı solunum)

11. Girişimler/ Korku-Anksiyete • Anksiyete ve korkunun belirti ve bulgularını değerlendirmek(huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi) • Sessiz rahat bir çevre sağlamak • Akut, sıkıntılı döneminde hastanın yanında olmak, yalnız bırakmamak • Stresörleri en aza indirgemek • Hastanın duygularını ifade etmesine izin vermek • Soru sormasına izin vermek, cesaretlendirmek

12. Girişimler/ Korku-Anksiyete • Hastanın durumu uygunsa yardımcı olması için aile üyelerine izin vermek • Yapılan/yapılacak işlemler hakkında hasta ve aile üyelerini bilgi vermek • Gerekliyse bilgileri tekrarlamak ve yazılı materyal vermek • Sakin , destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlamak

13. Girişimler/ Korku-Anksiyete • Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitörizasyon vb. aletlere oryantasyonunu sağlamak • Uygulanan ilaçlar, kan tahlilleri hakkında bilgi vermek • İhtiyaçlarını nasıl gidereceği hakkında bilgi vermek • Hekim isteminde belirtildiği gibi sedasyon uygulamak

14. Hemşirelik Tanısı III;Kardiak outputta ve sistemik doku perfüzyonunda azalmaya ve etkisiz solunum şekline bağlı Gaz Değişiminde Bozulma

15. Beklenen Sonuç: Hastada dispne olmaması, solunum sayısının dakikada 12-20/dk olması, Siyanoz olmaması, arterial kan gazları normal sınırlarda olması PaCO2: 35-45 mm Hg - HCO3: 22-28 O2 - SAT: %95-100

16. Girişimler/ Gaz Değişiminde Bozulma • Oksijen uygulamak • Oksijen satürasyonunu değerlendirmek • Solunum sayısı, özelliğini değerlendirmek • Akciğer seslerini dinlemek • Arterial kan gazlarını izlemek • Yatak başını 30-60 derece yükseltmek • Olası entübasyon için hazırlık yapmak, hekim istemine göre solunum tedavisine yardımcı olmak • Korku ve anksiyeteden kaynaklanan hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi vermek

17. Hemşirelik Tanısı IV;Miyokardial değişikliğe bağlı Kalp Debisinde Azalma

18. Beklenen Sonuç: Hastanın kalp hızı ve ritminin normal sınırlarda olması, Aldığı çıkardığı takibi sonrası balansın 1000’den az olmaması, Göğüs ağrısı olmaması, bilincinin açık olması

19. Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular) • Kan basıncının normal sınırlarının altına düşmesi • Taşikardi, yorgunluk, halsizlik • Dispne (nefes darlığı), ortopne (yatar durumda dispne oluşması, taşipne (hızlı solunum) • Raller (Solunum yollarından gelen horlama sesi) • Sinirlilik, huzursuzluk, baş dönmesi, senkop • Cilt soğuk ve siyonize • Oligüri

20. Girişimler/Kalp Debisinde Azalma • Hastaya fawler pozisyonu vermek • Kalp debisinde azalma belirti ve bulgularını değerlendirmek • Kardiyak monitörizasyonu sağlamak • Hastayı aritmi yönünden gözlemek, gerekirse hemen hekime bilgi vermek • Yaşam bulgularını izlemek • Göğüs ağrısını değerlendirmek • Akciğer seslerini değerlendirmek • Bilinç düzeyini izlemek

21. Girişimler/Kalp Debisinde Azalma • Hekim istemine göre oksijen uygulaması yapmak • Akciğer ve kalp seslerini dinlemek • Hekim istemine göre serum enzimlerine bakmak • Hekim istemine göre CVP vb. ölçümleri yapmak • Hekim istemine göre parenteral sıvı ve diğer ilaç tedavilerini (Nitratlar,betablokerler,ACE inhibitörleri, Antiaritmikler, Antikoagülanlar) uygulamak

22. Girişimler/Kalp Debisinde Azalma • Periferal nabızlarını, ısısını değerlendirmek • Alldığı çıkardığı sıvı takibini yapmak ve değerlendirmek • Yatak istirahatini sürdürmek • Derin nefes alma, tutma ve ıkınma hareketlerinden kaçınmasını sağlamak • Hekim istemine göre 12 derivasyonlu EKG çekmek

23. Hemşirelik Tanısı V;Miyokardial iskemiye bağlı Aktivite İntoleransı Beklenen Sonuç: Hastanın istenen aktivitelere katılması, günlük yaşam aktivitelerini sürdürebilmesi Aktivite sırasında hastanın yaşam bulgularının normal sınırda olması Aktivite sırasında siyanoz, terleme, ağrı olmaması

24. Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular) Aktivite sırasında: • Yorgunluk, halsizlik • Dispne • Göğüs ağrısı • Terleme • Baş dönmesi

25. Girişimler/Aktivite İntoleransı • Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirmek *İstirahat kalp hızından 20 vuruş/dakikada artış *Aktivite sonrası hızın 3 dk içinde normale dönmemesi, aritmi • Hekim istemine göre aktivite kısıtlamak • Çevredeki aktivite ve gürültüyü en aza indirmek • Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme periyodları sağlanacak şekilde planlamak

26. Girişimler/Aktivite İntoleransı • Ziyaretçi sayısı ve süresini kısıtlamak • Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde hastaya yardım etmek • Hastanın kendisine ait gereçleri rahat uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirmek. • Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimlerde bulunmak

27. Girişimler/Aktivite İntoleransı • Uyumasını sağlayacak destekleyici önlemler almak • Hekim istemine göre oksijen uygulamak • Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiğini açıklamak • Eğer gerekli ise diğer sağlık çalışanlarıyla görüşmesi sağlanacak.(Kardiyak Rehabilitasyon Terapisti)

28. Kaynaklar • Akbayrak N.,Erkal S., Ançel G., Albayrak A.(2007)Hemşirelik Bakım Planları, sf:234-237. • Enç N. (2008). Akut Koroner Sendromlarda Hemşirelik Bakımı, Türk Kardiyoloji Derneği, http://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=293D5B375F393E3E5F,( Erişim Tarihi; 23.03.2009) • .….ACC/AHA Guidelines fort he Management of Patients with Acut Myocardial Infarction (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg),( Erişim Tarihi; 18.03.2009) Hazırlayan: İfaket Aydın, ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi