Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte

1. Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av nyfødte ved Line Kathrine Lund Barnelege SI-Elverum Barneavdelingen

2. Virginia Apgar • Anestesilege • 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi. • Evaluering av: • Appearance = hud farge • Pulse = puls • Grimacae = reflekser, irritabilitet • Activity = muskel tonus • Respiration = pust • = APGAR score

3. Apgar score

4. Videre evaluering • Apgar ved 1, 5 og 10 min osv • Asfyksi diagnose: • WHO/ICD 10: • alvorlig ved 1 min Apgar </= 3 • moderat/mild ved 1 min Apgar </= 7 • prognostisk likevel riktigst (?) med 5 min Apgar • veldig mange nyfødte viser rask bedring ila de første minuttene • Apgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi • Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonus

6. Gjenoppliving fortsettelse

7. Merk • Misfarget fostervann: • Sug helst før første gisp, fra munn svelg og trachea • Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34ºC • Tøm ventrikkelen • Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0 • Hjertekompresjoner 1:3 • nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av thoraxdybden • Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg

8. Ad narcanti: • ved maternelt tilført medikament i opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og sannsynlig medikamentpåvirket barn (pust og slapphet) • Avsluttning: • ikke stabil hjerterytme ila 15-20 min og ikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) min • men egenrespirasjon er usikker parameter hos små premature

9. Kasuistikk 1 • CTG forverret med decelerasjoner, haste sectio i spinal • pike, fullbåren, omlag 3 kg • Apgar: • 1 min 3; 2 for HR og 1 for resp • 5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet • 10 min 9; 1 trekk for tonus • Stimulert og bagget 1 min • Utmerket videre

10. Kasuistikk 2 • Sectioalarm, mor med massiv vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. • Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mm • Barnet: • Apgar 1 min 0, LIVLØS • Apgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og resp • bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema) • Ingen bedring etter 30 min, må avslutte

11. Diagnosen alvorlig asfyksi • Obstetriske forhold kan være: • lav skalp pH • CTG forandringer • placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi, osv • Forhold ved barnet: • 5-10 min apgar < 3 • initial bradycardi • navlesnors pH< 7,0 • utvikling av hypoksisk iskemisk encephalopati 1. levedøgn

12. Asfyksi er • et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skader • årsak til 23% av neonatale dødsfall per år (T Stiris 2007) Inisidens generelt 3/1000 alvorlig og moderat asfyksi 2/1000

13. Kasuistikk 3 • Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tang • Barnet; • overtidig, omtrent 4 kg, pike • Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon) • Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge) • Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge, tonus og reaktivitet) • stimuleres og bagges hele tiden, tørkes varmelampen er på.

14. forts kasuistikk 3 • overflyttning til nyfødtpost • skjermes • væskestøt pga hypotensjon etterhvert pressor • kramper 1. døgn • navlesnors blod pH 7,05, BE -15, normaliseres ila flere timer • 2. døgn økt troponin, transaminaser og kreatinin • asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler.

15. 20% av tilfellene kommer uforutsigbart • Differensialdiagnoser: • Medikamentpåvirkning • Sepsis • Fødselstraume • Misdannelser • Metabolske sykdommer • Nevromuskulære sykdommer

16. Hypotermi, hvorfor og til hvem? • Historikk: • resuscitering av asfyktiske barn i kaldt vann på 1950-tallet • drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, kan overleve uten skader • voksne: • hjertestans • hjertekirurgi • forsøkt ved traumer • forsøkt ved hjerneslag • Forsøkt til barn etter drukning/nærdrukning

17. Hypotermibehandling • opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemet • stopper/bremser celledød • primær • sekundær som vedvarer inntil et par døgn • beskytter hjernen via • redusert metabolisme • reduserer krampetendens • reduserer inflammasjon

18. Gradene av hypotermi • Mild hypotermi 34-36ºC • Moderat hypotermi 33-24 ºC • Alvorlig hypotermi < 30 ºC • Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osv

19. Hypotermibehandling i dag • Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst. • Felles nasjonale retningslinjer • Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt.

20. Eksklusjon av barn • som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgr • med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktene • som er født prematurt dvs GA < 36 u • som er mer enn 6 t gamle

21. Indikasjon • Kriterium A: minst 1 av følgende • Apgar score </=5 ved 10 min alder • behov for ktr ventilasjon 10 min e fødsel • pH < 7,00 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder • BE <-16 i navlearterieblod eller arterieblod innen 60 min alder

22. Kriterium B: • moderat til alvorlig encephalopati, endret våkenhet/bevissthet og minst en av • muskelhypotoni • unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekser • svak eller manglende sugerefleks • kramper

23. Tillegg • Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG) • Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingen

24. Behandlingsvarighet • Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konferering • Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 timer • 72 timer, men: • kan avbrytes tidligere ved svært dårlig prognose

25. Stabilisering og oppstart av behandling • Ikke bruk varmelampe eller varme håndklær, men tørk barnet • Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg: • rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i rektum) Mål 33-34 ºC • kontinuerlig overvåkning av spO2, HR • BT arteriellt eller ikke invasivt • evt væskestøt og eller pressor • Ventilasjon mm

27. Informasjon • Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best mulig uansett!

28. Invasive katetre: • navle arterie og vene (NAK, NVK) • sentralvenøse • arteriekran • Rektaltemp 6 cm inn • O2 metning • Timediurese • Ventilasjonsstøtte ved behov

29. Støttebehandling • Kramper: • Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v kan gjentas 1 gang etter 40-60 min • Midazolam 100 µg/kg etterfulgt av 30-100 µg/kg/t • Analgetika/sedasjon: • Morfin/fentanyl til alle også de som puster selv. • HR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitet • vurder å seponere etter 24-48 t pga medikamentakkumulering

30. God søvn

31. Ventilasjon: • CPAP, respirator behandling, høyfrekvens oscillering osv etter vanlige retningslinjer • Sjelden feil med intubasjon før transport... • Inspirasjonsluften varmes og fuktes som ordinært • målet er normal O2, pCO2, metning osv

32. Væskebehandling: • behov 40-60 ml/kg/d • obs evt nyresvikt • evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga vasodilatasjon • volumstatus vurderes også ekkokardiografisk • Ernæring: • faste, TPN i forsiktig opptrapping • normoglykemi, gi evt insulin

33. Hjerte og sirkulasjon: • Forventer HR 80-100 • middel BT > 40 mmHg • evt behandle med væske, pressor • dopamin og eller dobutamin • solu-cortef • unngå noradrenalin • antibiotika i sepsisdoser til alle

34. Bivirkninger • Hypovolemi og hypotensjon, bradycardi • Elektrolyttforstyrrelser • unngå for lav Mg mhp reperfusjonsskade • Insulinresistens • Koagulopati • økt blødningstid, økt cephotest og INR, trombocytopeni • Leukocytopeni • Økt amylase • Økt laktat • Ekstracellulær metabolsk acidose

35. Monitorering og diagnostikk • Følger alle disse parametrene • Hyppige blodprøver • Hyppig nevrologisk vurdering • aEEG, standard EEG • Ul Caput, MR Caput • kardiologisk vurdering

36. Oppvarming • Starter 72 t etter nedkjøling • 0,5 ºC økning per time • raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier, kramper • til 37 +/- 0,2ºC • Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermi

37. Kasuistikk 4 • Ved termin, vaginal fødsel, fødealarm • Barnet: • pike omlag 3,5 kg • Apgar 1 min, 0, livløs! • Resucitert etter vanlige retningslinjer, men ikke varmelampe på! • Bagges, initialt vanskelig intubasjon • Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK, hypotensjon får væskestøt og dopamin.

38. forts kasuistikk 4 • Syrebase: • pH 6,98, BE -18 • Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transport • Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis nedkjøling • Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke. • Ikke holdepunkter for sekvele

39. Kasuistikk 5 • Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epidural • Barnet: • Apgar 1 min; 2 for HR • Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2 • Apgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitet • Overflyttet nyfødtpost: • stabil metning, selvpustende • stabil hjerteog sirkulasjon

40. forts kasuistikk 5 • Hypotoni • Syrebase i navlesnor: • pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19 • Svært sakte normlaisering • Apnoe etter 4 t, forverret syrebase • metabolsk sykdom, traume? eller annet? • CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tiden

41. forts kasuistikk 5 • Fortsetter bred utredning på regionsykehus • metabolsk sykdom • aEEG, EEG • MR Caput • Konklusjon; Alvorlig asfyksi • Behandling avsluttes • Obduksjon viser skade som ved intrauterin asfyksi

42. Resultater • oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll. • Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres. • Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene:

43. 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på Riskhospitalet • De som skrives ut som friske forblir friske • Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh) • Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet: • merk at sepsis kan være årsak til asfyksi • alle får nå rutinemessig antibiotikabeh

44. Videre • Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 u • Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. • Skal følge barna fram til skolealder i det minste.

45. Kilder • Metodebok nyfødtmedisin UNN • Gjennopplivningsalgoritmen mm • Protokollen for inklusjon • Personlige meddelelser • Egne erfaringer