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Asma em paciente de 73-anos

Asma em paciente de 73-anos. Clarice Guimar ães de Freitas Clinica do T órax- Hospital Santa Lucia Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Bras ília -DF. Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. Avaliada em consult ório 11 x no último ano

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Asma em paciente de 73-anos

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Presentation Transcript

  1. Asma em paciente de 73-anos Clarice Guimarães de Freitas Clinica do Tórax- Hospital Santa Lucia Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília -DF

  2. Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos • Avaliada em consultório 11 x no último ano • Uma internação devido a Asma e sinusite. • Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores • Usava salbutamol+ipratrópio jato mais que 2x dia • Negava tabagismo .

  3. Mulher de 73 anos e asma diagnosticada aos 47 anos • Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana • Pobre tolerância ao exercício • Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses

  4. Medicações em uso • fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x • fluticasona nasal 100mg 2x • montelucaste 10mg 1x • deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses • salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 3x ou mais • Bamifilina 300mg 2xdia • Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses • Valsartan 160mg/hidroclorotiazida12,5mg/dia • Verapamil 180mg/dia

  5. Achados clinicos e exames • Ao exame fisico: sibilos, obstrução nasal e disfonia SpO2:93%, ar ambiente • CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125% • TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal • Rx de Tórax: cifose torácica • IgE sérica: 551 IU/ml

  6. Imagens SAF em 2004

  7. 1-A paciente tem critérios para inclusão no diagnóstico de Asma de difícil controle?A) simB) não

  8. Asma de Difícil controle Critérios Maiores • Uso de altas doses de CI (em mcg/dia): Fluticasona (>1000AD, >400Cr) Uso de CO ≥50% dos dias do ano Critérios Menores Necessidade de outro medicamento diário além do CI; • Obstrução persistente do fluxo aéreo: VEF1 ≤ 80% previsto, variação diurna do PFE>20% • Necessidade diária ou quase diária de B2 agonista de curta ação • 3 ou mais cursos de CO/ano

  9. Evolução • Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores • Descartada a possibilidade de cirurgia nasal • Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide e antibióticos • Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml • Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, em 10/2005

  10. 2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente assinale a assertiva falsa a)Como apresenta VEF 1 >60% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b)Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados C) Se grávida, não deve ser iniciado a anti-IgE D) Se em crise de Asma, não deve ser iniciado a anti-IgE E) Pode ser associada aos corticosteróides, com redução gradual da dose

  11. Indicação do Omalizumabe- Anti IgE • adultos e adolescentes (12 anos ou mais) • Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas • Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno • Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

  12. Omalizumabe • Não deve ser utilizado para tratamento da crise de asma ou indicado em gestantes • Na introdução do omalizumabe a dose de CO ou CI é reduzida gradualmente e sob supervisão • A subdose do Omalizumabe pode comprometer a eficácia do tratamento Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474)

  13. Melhores respondedores ao omalizumabe • Pacientes com VEF1 <60% predito • História de consulta por Asma na emergência no último ano • Em uso de doses >800g de Beclometasona Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386

  14. Evolução após 1ano e 10 meses de Anti-IgE • Uso eventual de B2 curta ação • Diminuição /ausência dos sintomas noturnos • Diminuição da dose do CI. • Suspenso uso de corticosteróide oral. Diminuição de peso em 3 meses • Uso de antibióticos 1x no período • Seis visitas ao consultório no período • Melhora da ausculta pulmonar e SpO2:96%

  15. Após 1ano e 10 meses de anti-IgE 300mg SC/2 semanas Medicações em uso: • Mometasona nasal 1x dia • Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia • Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 160mg/dia • Uso eventual de Salbutamol em aerossol • Melhora funcional VEF1:75/78% predito,VEF1/CVF:64/68% FEF25-75%:37-44% VR:89% • Melhora imagem de SAF

  16. Radiografia de Tórax e SAF em 2007

  17. 3-Quanto ao tratamento com a anti-IgE, assinale a assertiva falsa. A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. C) O metrotrexate não é boa alternativa a anti-IgE d) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica e) O etanercept é boa alternativa ao uso da anti-IgE

  18. Omalizumabe na Asma difícil controle • Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal* • Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas** *Lanier Allergy Asthma Proc 27:S37;2006 ** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316

  19. Omalizumabe Placebo Omalizumabe – Qualidade de Vida * ** ** ** ** 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pontuação no AQLQ (alteração ao relação ao valor basal, MMQ) Atividades Emoções Sintomas Ambiente Geral *p=0,002; **p<0,001 AQLQ = Questionário sobre a Qualidade de Vida na Asma de Juniper; MMQ = Média dos Mínimos Quadrados (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

  20. Rate per Year P-value for Rate Ratio Omalizumab Control Rate Ratio INNOVATE study 1.37 1.86 0.73 0.042 ETOPA study 0.98 2.47 0.40 <0.001 SOLAR study 0.49 0.79 0.63 0.027 Busse study 0.59 0.99 0.60 <0.001 Soler study 0 .51 1.21 0.42 <0.001 Holgate study 1.18 1.60 0.74 0.165 ALTO safety study 1.02 1.20 0.85 0.077 Pooled 0.91 1.47 0.62 <0.001 Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE =4308 pacientes N=2511 omalizumab, N=1797 controle, Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.

  21. Perspectivas na Asma de difícil controle ? • Metrotrexate* Não reduz dose de corticosteróide ou melhora a função pulmonar em asma grave • Etarnecept** Estudo controlado por placebo em 10 pacientes com asma refratária: Diminuição da hiperreatividade brônquica, melhora da qualidade de vida, aumento do VEF1 pós BD. Aumento de TNF em asma refratária • **Berry MA. N ENG J Med 2006;354:697-708 *Erzurum SC Ann Intern Med. 1991;114:353-60. *Am J Respir Crit Care Med.2000;162 (6):2341-51

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