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PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO. URGENCIAS. HC-IPS. HISTORIA CLINICA. FILIACIÓN: Nombre y Apellido : NN Edad: 63 años Sexo : masculino Estado Civil : casado Profesión: Agricultor Residencia habitual : Ciudad de Escobar. Departamento Guaira.

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PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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  1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO URGENCIAS. HC-IPS

  2. HISTORIA CLINICA • FILIACIÓN: Nombre y Apellido: NN Edad: 63 años Sexo: masculino Estado Civil: casado Profesión: Agricultor Residencia habitual: Ciudad de Escobar. Departamento Guaira.

  3. APP: Paciente conocido hipertenso desde hace aproximadamente 3 meses en tto regular con enalapril 20 mg ½ comprimido c/ 12 hs. Portador de patología prostática desde hace 7 meses (biopsia) se constata una HPB Grado II. No conocido Diabético, ni asmático ni alérgico a medicamentos comunes. No dislipidémico. • Hábitos Fisiológicos: paciente con sonda vesical en permanencia desde hace aproximadamente 25 días por retención aguda de orina previa. Catarsis conservada. • Hábitos Tóxicos: ex tabaquista de 7 cigarrillos/ dia por aproximadamente 40 años, ex bebedor 1 vaso/día de caña por 30 años. • Niega internaciones previas, cirugías y transfusiones. • APF: madre fallecida por Ca de Útero. Padre vivo con HTA. Hijos 11 todos vivos y aparentemente sanos.

  4. Paciente ingresa a la Urgencia el día 9/05/11 a las 17:24 hs, ingresa por Dificultad Respiratoria + Sensación Febril. • AEA: El cuadro se inicia 7 días antes del ingreso con Dificultad Respiratoria a moderados esfuerzos, acompaña al cuadro la presencia de cefalea, náuseas, vómitos de contenido acuoso en 3 oportunidades. 12 Hs antes del ingreso la dificultad respiratoria se agrava y se añade al cuadro Fiebre de 39, 5 ° acompañado de sudoración profusa mas palidez marcada. • AREA: Refiere cuadro de edema en MMII y Cara de aprox 7 meses. Antecedente de hematuria de 7 meses de evolución. • EXAMEN FISICO: • Paciente ingresa con los siguientes signos vitales: • PA: 140/90 FC: 74 FR: 14 T° 36,5° HGT: 105 • Cabeza: normocéfala • Ojos: pupilas simétricas, centrales, isocóricas y reactivas a la luz. Agudeza visual disminuida del lado derecho. • Oidos: CAE Libres y permeables.

  5. Nariz: fosas nasales libres y permeables • Boca y Garganta: mucosa yugal normo hidratada, lengua no saburral, faringe ligeramente congestiva • CUELLO: Simétrico, cilíndrico, no se palpa tiroides ni adenopatías. No IY a 45° • TÓRAX: Simétrico, buena excursión respiratoria. • CORAZÓN: R1 R2 Hipofonéticos, se ausculta soplo multifocal con mayor intensidad en foco mitral-tricuspídeo. • PULMONES. VV Conservadas, M.V Conservado, no se auscultan rales ni crepitantes. • ABDOMEN: Plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial, si a la palpación profunda en región umbilical e hipogastrio. • GENITALES: Acorde a edad y sexo. Meato uretral ocupado por sonda vesical. • EXTREMIDADES: Simétricas, sin presencia de edemas.

  6. SISTEMA NERVIOSO: Lúcido, colaborador, ubicado en TEP, lenguaje conservado, sin deficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15. • GANGLIOS: No se palpan. • PIEL Y MUCOSAS: Turgencia y elasticidad conservadas. Mucosas pálidas y húmedas. • DX AL INGRESO: • Sx Urémico. • IRC Agudizada. • IVU. • Anemia severa Normocitica Normocrómica. • HPB Grado II • Hidronefrosis Bilateral. • HTA Estadio II

  7. PLAN: • Se solicita: HMG, PERFIL RENAL Y ELECTROLITOS E.C.G RX DE TÓRAX GASOMETRIA. ORINA SIMPLE Se recibe HMG del día 9/05/11 que informa: GB: 13.400 NEUTRÓF: 95 HB: 6.7g/dl Hto: 19,9 % GR: 2.180.000 PERFIL RENAL: Urea: 164mg/dl Creatinina: 6.67mg/dl Electrólitos: Na. 134mEq/LtsK: 5,7 mEq/LtsCl: 109mEq/Lts

  8. Orina Simple: • Leuc > 70/c Hem > 120/c Bacterias: ++ En fecha 10/05/11 se decide en recorrida médica realizar transfusión de 2 Vol GRC.. Previa toma de sangre para tipificación y prueba cruzada cuyo resultado retorna con el volumen a transfundir. Informa Grupo Sanguíneo A Rh (+).

  9. SINTOMAS POST TRANSFUSION • Fiebre • Escalofríos • Sudoración • Náuseas • Vómitos.

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