1 / 59

Caso Clínico

Caso Clínico. Leticia Kawano Dourado Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. História Clínica. 56 anos, sexo masculino, pedreiro Consulta rotina Medicina do Trabalho: Nódulo em radiografia de tórax

zarita
Download Presentation

Caso Clínico

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Leticia Kawano Dourado Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

  2. História Clínica • 56 anos, sexo masculino, pedreiro • Consulta rotina Medicina do Trabalho: • Nódulo em radiografia de tórax • PPD 15mm • 3 pesquisas BAAR escarro: negativas • Tabagista 60 a.m.

  3. História Clínica • Queixas: • Artralgia punhos, joelhos e tornozelos há 1 ano (padrão mecânico??) • Hiperemia e dor ocular bilateral há 2 meses

  4. 56a, masculino • TBG 60am, PPD 15 • Nódulopulmonar • Poliartralgias (?) Exame Físico • Bom estado geral • Olhos vermelhose dolorosos • Edema de membro superior D • SpO2 97% • Ausência de alterações pulmonares

  5. 56a, masculino • TBG 60am, PPD 15 • Nódulopulmonar • Poliartralgias (?) História Clínica • Aval Oftalmo: Esclerite nodular bilateral • Doppler MSD: Trombose venosa profunda

  6. Tomografia de Tórax

  7. Hipóteses Diagnósticase Conduta

  8. Biópsia cirúrgica nódulo LID Revisão externa

  9. Processo inflamatório crônico granulomatoso necrotizante não-caseoso • Ausência de sinais de vasculite • Possibilidades diagnósticas: . Infeccioso – pesquisas negativas . Nódulo reumatóide . Granulomatose de Wegener

  10. 56a, masculino • TBG 60am, PPD 15 • Nódulo (granuloma) • Poliartralgias (?) • Esclerite nodular • TVP MSD • Sorologia para fungos negativa • HIV negativo

  11. Prova terapêutica com esquema RIP? Adequado ou não?

  12. Nota • Pcte vinha encaminhado de outro serviço: • Uso de esquema RIP há 2 meses • HD: TB ocular/pulmonar • sem melhora sintomas oculares • surgimento de novo nódulo pulmonar

  13. 56a, masculino • TBG 60am • Nódulo(granuloma) • Poliartralgias (?) • Esclerite nodular • TVP MSD • Ur e Crea normais • Urina 1: normal • VHS 36 mm PCR 18 mg/L • Hb 15 g/dL Ht 46% Leuc: 8.400/mm3 • FAN 1/80 (nuclear pont fino) • FR: 312 anti-CCP 125 c-ANCA: 1/20

  14. ?

  15. Fio de Ariadne

  16. Fio de Ariadne Ausência de respostaaoesquema RIP + Indícios de auto-imunidade

  17. Qual doença auto-imune? • Nódulos granulomatosos com necrose no pulmão • Esclerite nodular bilateral • FR 312: anti-CCP: 125 • Poliartralgias • TVP

  18. Diagnóstico Diferencial

  19. Doença Inflamatória intestinal • Nódulos necrobióticos: • Histologia semelhante ao pioderma gangrenoso • Netrofílico, vasculite linfocitária • ANCA-p • Esclerite associada Peeters, M et al. Am J Gastroenterol, 2001 Kasuga, I et al. Respir Med, 1997

  20. LH: Incomum a ausência de linfadenomegalia mediastinal • No caso relatado: Linfadenomegalia cervical e mediastinal + esclerite

  21. Les Demoiselles d'Avignon. Picasso, 1907

  22. Granulomatose com Poliangeíte (WEGENER) ArtriteReumatóide vs

  23. Granulomatose com poliangeíte • Granulomatose com poliangeíte (Wegener) – forma localizada • Aspecto tomográfico e histologia compatíveis • Esclerite • ANCA-c 1/20 No entanto…

  24. Anti-CCP não é descrito Wegener • 22 pacientes com Granulomatose com poliangeíte (Wegener): • 30% FR positivo • 0% anti-CCP

  25. Anti-CCP • ~90% especificidade para Artrite Reumatóide • Falsos positivos: • LES • Sjogren • Tuberculose ativa • Deficiência de alfa-1-anti-tripsina • DPOC Nishimura K et al. Ann Intern Med. 2007 Elkayam, O et al. Ann Rheum Dis, 2006 Fabien, N et al. Clin Rev Allergy Immunol, 2008

  26. Esclerite • 50% dos casos esclerite tem associação com doença sistêmica • Mais comum associação: Artrite Reumatóide • Outras: • Vasculites ANCA • Doença Inflamatória Intestinal • LES • Policondrite recidivante Jabs, DA et al. Am J Ophthalmol, 2000

  27. Qual o impacto em diferenciar Artrite Reumatóide da Granulomatose com Poliangeíte (Wegener)?

  28. Seleção do Tratamento? Determinada pela manifestação mais grave da doença! Esclerite nodular Denominador comum

  29. Importância • ArtriteReumatóide • Raroacometimento renal • Elevadorisco de Osteoporose • Acometimentohematológico • MTX drogainicial de escolha • Granulomatose com poliangeíte (Wegener) • Acometimento renal • Colonização nasal por S. aureusmantémdoença • MTX opçãocasosmaislevesouemfasemanutenção

  30. Finalmente: um pouco sobre nódulos reumatóides no pulmão

  31. Nódulo Reumatóide típico • Mais comum Artrite Reumatóide + sintomas clássicos articulares • FR e anti-CCP em altos títulos • Associação com nódulos subcutâneos • Doença ativa • Geralmente assintomáticos • Complicações: Pneumotorax, derrame pleural, fístula broncopleural Turesson C et al. Curr Opin Rheumatol, 2013

  32. Subpleurais Ambulatório de Doenças Intersticiais Pulmonares. HC-FMUSP

  33. Podemcavitar Ambulatório de Doenças Intersticiais Pulmonares. HC-FMUSP

  34. Histologia Clássica • Não é patognomônica • Nódulo com necrose central e paliçada de histiócitos, podendo conter células gigantes esparsas • Vasculite (não necrotizante) • Céls gigantes Reis-Filho, S et al. Diagnostic Cytopathology, 2001 Katzenstein, AL. Surgical Pathology of Non neoplastic Lung Disease, 2006

  35. Evolução do caso

More Related