DIABETES y DEPRESION

1. DIABETES y DEPRESION Curso Diabetes 2011

2. Una de cada cinco consultas que efectúa el médico general se realiza por una persona que presenta trastornos mentales y del comportamiento, y que entre un 20 y un 25 % de la población general los sufre en algún momento de su vida. • De ellos, al menos el 40 por ciento presentarían trastornos afectivos. • Probablemente, la depresión es la enfermedad mental que mayor sufrimiento y dolor moral origina, tanto en la persona que la padece como en su grupo familiar y social

3. La incidencia de las depresiones en la población general se sitúa, según diversos autores, entre el 6 y el 10 % • Con un mayor predominio, algo más del doble, en el sexo femenino • Con especial incidencia para la aparición del primer episodio en el sector de los adultos jóvenes (de 18 a 44 años).

4. El riesgo de suicidio entre los pacientes depresivos se estima en torno al 15% • De todos los pacientes que logran consumar el suicidio, entre un 60 y un 80 por ciento son depresivos.

5. La depresión para la gente con diabetes, es un desorden serio que afecta a 16 millones de americanos. • Los individuos con depresión pueden estar en mayor riesgo de desarrollar la diabetes

6. La depresión también se asocia a pobre manejo de la diabetes. • La depresión es una de las enfermedades peores de la humanidad, que también está implicada en otra de las enfermedades peores conocidas la diabetes. • Por muchos años se pensó que la depresión era una complicación de la diabetes. • Investigaciones más recientes señalan a la depresión como una causa o disparador posible.

7. Varios estudios sugieren que la diabetes tiene el doble de riesgo para la depresión comparado a los ptes. sin el desorden. • Los síntomas de depresión fueron ligados a mayores niveles de la resistencia de insulina entre las mujeres. • La investigación demuestra que la depresión conduce a un funcionamiento físico y mental más pobre, así que una persona con depresión puede seguir menos el plan requerido de la dieta o la medicación

8. Obesidad, depresión y diabetes • Los pacientes con depresión mayor y diabetes con o sin evidencia de enfermedad cardíaca tienen un número más alto de factores de riesgo cardiovasculares. • Los tratamientos cuyo objetivo es disminuir estos factores de riesgo, necesitan un tratamiento para la depresión mayor • Se observó que los pacientes diabéticos, obesos no tratados por depresión tienen mayor riesgo de muerte Wayne J J G Intern Med 200 Hillary R Diabetes Care

9. Las causas subyacentes de la asociación entre depresión y diabetes son confusas. • La depresión puede convertirse debido al estres pero también puede resultar de los efectos metabólicos de la diabetes en el cerebro. • Los estudios sugieren que la gente con diabetes que tienen una historia de depresión es más probable que desarrolle complicaciones diabéticas que aquellos sin depresión.

10. A pesar de los avances enormes en la investigación del cerebro en los últimos 20 años, la depresión es a menudo no diagnosticada y no tratada • La gente con diabetes, sus familias y amigos, e incluso sus médicos puede no distinguir los síntomas de la depresión.

11. La décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, basa la clasificación de los trastornos afectivos en la descripción clínica del estado emocional y del comportamiento. • Aunque previsiblemente en el futuro tendrá su apoyo en los datos fisiológicos y bioquímicos, ese método no es posible hoy día.

12. Depresión • Es una enfermedad del cerebro, con regiones específicas involucradas, pero principalmente es una enfermedad de redes de procesamiento, por eso es difícil designar un rol a un determinado sector Zieher 2008

13. MODELO DEL PROCESAMIENTO NEUROBIOLOGICO DE LAS EMOCIONES OBJETO ACTIVIDAD NEURAL SUB- YACENTE A SENTIMIENTOS CORTEZASENSORIAL PRIMARIA CORTEZA SOMATO- SENSORIAL CORTEZA ASOCIATIVA DE ORDEN SUPERIOR CORTEZA PREFRONTAL CORTEZA PREFRONTAL GB CCA AMIGDALA HIPOTALAMO NUCLEOS AUTONOM. SIST. MOTOR SIST. ENDOC Y PEPETID. N. DE NT RÁPIDA ESTADO EMOCIONAL CORPORAL Damasio, 1995

14. RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DEPRESION • Susceptibilidad genética: predisposición a resistir, RESILIENCIA, o a sucumbir, VULNERABILIDAD, en un ambiente desfavorable a edades tempranas. • Exposición ambiental: el ambiente enriquecido mejora el procesamiento de información aún con una mayor predisposición genética • Tiempo de Exposición • Cambios a largo plazo en el HPA

15. STRESS/TRAUMA vs. RESILIENCIA • Aumento en la vulnerabilidad • del SNC: • Hipoglucemia • Anoxia • Virus • Excitotoxinas Aumento de la resiliencia del SNC Conductas maternantes tempranas Separaciones breves Dens. N de hipocampo BDNF N hipocampo NR2A y NR1 NMDA GLU Aprendizaje - memoria ACTH (HP dorsal) Corticosterona Respuesta al estres • DAÑO HIPOCAMPO • Atrofia de estructuras N • Arborización dendrítica • Aprendizaje -memoria • MUERTE CELULAR

16. EJE HPA ESTRES N C Am HIPOTALAMO ACTIVACIÓN SIMPÁTICA A. LAT NPV _ LUCHA o HUIDA HIPOCAMPO CRF _ _ ADENOHIFISIS GLUCOCORTICOIDES ACTH MINERALOCORTICOIDES C. ADRENAL

17. EJE HPA EN DEPRESIÓN • Exposición prolongada a GC • Disminución de la capacidad de las N para resistir noxas • Disminución del “apagado” a cargo del hipocampo • Disminución de glucorreceptores • Aumento sostenido de Glucocorticoides: • Envejecimiento hipocampal: • disminución deladensidad neuronal • Cambios en la plasticidad sináptica • Atrofia árbol dendrítico • Deficiencia en aprendizaje y memoria espacial • Vulnerabilidad neuronal en modelos animales y en humanos • Inducción de BAG (proapoptótica) • Diminución neurogénesis en Giro Dentado Zieher 2003

18. RELACION ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESION (interaccióngen entorno) DEPRESIÓN MAYOR Anhedonia func. recompensa impedida Estado de ánimo depresivo aprendizaje y memoria Sensibilidad al estrés ESTRES Vol. HC Neurogénesis Act. amígdala Vol. Amígdala ANSIEDAD Vol. corteza cingulada anterior Act. Sub- genual CPF ESTRES DA CREB Bcl2 NMDA 5HT1 BDNF Alvano 2004 MR

19. RESILIENCIA Y NEUROPLASTICIDAD Disminución de niveles de BDNF Aumento de neurotoxicidad Glu Reducción de capacidad energética celular Disminución de niveles de BDNF Aumento de neurotoxicidad Glu Reducción de capacidad energética celular EN DEPRESION EN DEPRESION Zieher 2003

20. MODELOS DE LLEGADA A LA CONSULTA • Por propia iniciativaSuele suceder que el paciente consulte por sintomatología que, él mismo, atribuye a patología orgánica y que sin embargo forma parte del cortejo depresivo. • Por iniciativa familiarEl enfermo es presionado por sus familiares, ante actitudes y comportamientos que interpretan como no lógicos y cuyas consecuencias afectan no solo al sujeto, si no a la familia. • El primer contacto se efectúa entre el médico y los familiares en ausencia del enfermo, ante el rechazo de éste a aceptar la existencia misma del problema médico. • Es incapaz de pensar por si mismo en demandar ayuda a su médico, y es llevado por sus familiares.

21. MODELOS DE LLEGADA A LA CONSULTA • Por consecuencia de sus actosEn estos caso se recurre al médico por las consecuencias de las actitudes del enfermo bajo el efecto de la depresión, como conductas de autoabandono, abuso de tóxicos, ausentismo laboral, irritabilidad, etc.Incluso por consecuencia de tentativas suicidas, actos frustrados o autolesiones, y conductas de riesgo, de motivación hasta entonces no conocida. • Por cualquier motivo no relacionado con la depresiónAl médico general acuden los pacientes por cualquier motivo relacionado con su salud, sin relación alguna con la depresión.

22. DEFINICIÓN DEL CUADRO CLÍNICO • Las depresiones son básicamente trastornos del humor (de la afectividad), que se acompañan de alteraciones de la actividad (vitalidad), con pérdida de la capacidad de disfrutar de las actividades (anhedonia) y que frecuentemente cursan con manifestaciones de ansiedad y otros síntomas secundarios o comprensibles en el contexto.

23. Como preguntar • Cómo se ha sentido últimamente? • Siente deseos de realizar actividades palcenteras? Que le gusta hacer? Tiene ganas de hacerlo? • Tiene dificultad para dormir? Cual? • Tiene que tomar pastillas para dormir? • Tiene dificultad en la concentración y memoria? • Se nota más emotivo? • Come igual que siempre? • Ha cambiado su peso? • Tiene menos deseos de atender su cuidado personal? bañarse, cambiarse • Tiene deseos de tener relaciones sexuales? • Ha pensado en no vivir o que la vida no tiene sentido? Ha pensado en la manera de acabar con su vida? Ha pensado en hacerlo de alguna manera? • Tiene algún malestar físico?

24. Resumiremos la sintomatología en: • 1. Síntomas emocionales: tristeza vital, pesimismo, anhedonia, ansiedad, irritabilidad, apatía, embotamiento afectivo y otros. • 2. Síntomas cognitivos: enlentecimiento psíquico, déficit de atención y concentración, baja autoestima, rumiaciones, ideas de culpa, hipocondría y ruina, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, etc. • 3. Síntomas conductuales: agitación o inhibición, conductas autodestructivas, aislamiento, deterioro en sus funciones, pobreza comunicativa, dificultades interpersonales, disminución del apetito oral y sexual, etc. • 4. Síntomas somáticos: de los ritmos vitales, disfunciones neurovegetativas, etc. • A veces, los síntomas acompañantes serán más evidentes que la propia afectación del estado de ánimo, simulando trastornos de la personalidad, conflictos interpersonales, ausentismo laboral, aislamiento, etc. • Cuando coincide el consumo de sustancias, sopesar si ello pudiera constituir una forma, equivocada, de autotratamiento. Por ejemplo, la utilización del alcohol como ansiolítico y euforizante.

25. Para descubrir una depresión, hay que sospecharde su existencia y buscarla activamente. • Existen gran número de casos de las depresiones denominadas ocultas, latentes o enmascaradas, en las que la sintomatología prevalente es de apariencia somática. Son los denominados "equivalentes depresivos". • El médico, que conoce a sus pacientes por su relación continuada en el tiempo, goza de una posición de privilegio para poder diagnosticar precozmente la depresión en sus pacientes. • Sospechándola ante síntomas de apariencia orgánica, con cambios emocionales, quejas referentes a su estado de ánimo, y trastornos del comportamiento. • Sabiendo observar, escuchar y comprender, durante su consulta, sin prisas, puede además comprender e interpretar el lenguaje no verbal del paciente, con el que suele manifestar más de lo que verbaliza.

26. Factores necesarios para una buena relación entre el médicogeneral y el enfermo depresivo: • - Aceptación mutua en libertad: empatía. • - Ambiente, en el acto médico, tranquilo y relajado. • - Demostrar el grado de atención necesario por parte del médico. • - Realización de una exploración física completa. • - Mostrar interés por los aspectos de la vida emocional del enfermo. • - No desvalorizar las quejas que el paciente nos presenta. • Debe poder percibirse que el médico en su actitud no busca tan sólo afán por investigar datos, si no que, además, presenta una postura comprensiva de los mismos y de la situación de sufrimiento que genera, tanto al paciente como en su entorno, brindando apoyo emocional y soporte no moralizante.

27. Ayuda en la práctica para el diagnóstico la indagación de: • 1. Distimia vital: angustia, tristeza vital... • 2. Trastornos de los impulsos: con inhibición, agitación, autodestrucción, disminución de los apetitos,... • 3. Alteraciones neurovegetativas: estreñimiento, algias, alteraciones del sueño, astenia, sequedad de mucosas,... • 4. Trastornos del pensamiento: enlentecimiento, dificultad de concentración, preocupaciones obsesivas en las tres angustias primordiales del ser humano, que son culpa, hipocondría y ruina. • 5. Alteraciones de los ritmos vitales: circadiano, estacional,..

28. Deberemos realizar una entrevista clínica que incluya una anamnesis completa, con detenimiento pero no premiosa, procurando no agobiar al paciente y con una exploración física adecuada. Indagaremos especialmente: • . Antecedentes familiares: - Depresión, especialmente en familiares de primer grado.- Intentos y suicidios consumados, alcoholismo y otras toxicomanías, otras enfermedades psiquiátricas. • Los antecedentes suelen ser encubiertos por los familiares, sobre todo los actos suicidas, por lo que tiene especial valor la constatación de antecedentes familiares conocidos, siendo menos valorable su inexistencia. • . Antecedentes personales: - Episodios depresivos previos.- Conductas autolesivas y de riesgo. - Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias de abuso.

29. . Exploración física:Es necesaria y debe ser reglada, completa y rigurosa. Exactamente igual que cuando pretendemos un diagnóstico diferencial en cualquier otro cuadro clínico. Efectuar una exploración general, una analítica básica que incluya perfil tiroideo y las exploraciones complementarias que se consideren oportunas en cada caso.

30. La depresión se asocia con: • Enocrinólogicas: hipertiroidismo, paratiroidismo, Adisson, Cushing, Conn, diabetes • Neurológicas: Parkinson, Corea, esclerosis múltiple, epilepsia, demencia, ACVA de hemisferio no dominante... • Infecciosas: influenzae, hepatitis, neumonía, mononucleosis, tifoidea, SIDA, brucelosis... • Neoplasias: tumores cerebrales, cáncer de páncreas, linfoma, síndrome carcinoide... • Otras: Lupus, Sida, artritis reumatoidea, cirrosis, infarto de miocardio, insuficiencia renal, gota, psoriasis..

31. Es frecuente observar sintomatología de tipo depresivo en el curso de: - La mayoría de las enfermedades de tipo crónico, especialmente las que cursan con dolor. • Las que implican limitaciones a la autonomía, de tipo estable. • Aquellas que teniendo tratamiento eficaz y periodos de remisión presentan elevada capacidad para las recidivas. • Consumo de fármacos: acetazolamida, betabloqueantes, barbitúricos, citostáticos, corticoides, anticonceptivos hormonales, digitálicos, indometacina, anti h2, metildopa, metronidazol, neurolépticos, reserpina. Es importante destacar que los trastornos del estado de ánimo son trastornos dinámicos, que no suelen ser enfermedades unitarias, sino síndromes complejos, que serían el resultado de abigarradas interacciones psicológicas y fisiológicas junto con factores genéticos, ambientales, vivenciales, de biología celular y otros.

32. PAUTAS DE DERIVACIÓN • Cuándo derivarUna vez estudiado individualmente cada caso, el médico general ha de decidir si debe o no asumir la responsabilidad del tratamiento, control y seguimiento de ese enfermo depresivo concreto. O si esa responsabilidad debe ser compartida con el especialista para tratar, en estrecha colaboración entre ambos, a ese paciente.Son candidatos para su envío al especialista, los depresivos que:- Manifiestan explícitamente su deseo de ir al psiquiatra. - Presentan difícil diagnóstico diferencial. - Con cuadro clínico-psicopatológico complejo. - Grave riesgo en la valoración suicida, en pacientes con escaso apoyo familiar.- Cuadros resistentes a la terapéutica habitual.- Coexistencia de la depresión con otras patologías graves.- Pacientes con los que el médico general se siente manipulado o inseguro. Enfermedades somáticas:- Endocrinopatías: hipo o

33. Qué hacer Tener la humildad suficiente para saber hasta dónde debe y puede llegar el médico general, recabando, cuando sea necesaria, la ayuda del especialista. Sentirse seguro, pues transmitirá seguridad. Desculpabilizar al enfermo en relación con la génesis del trastorno Considerar variables no psiquiátricas, como desempleo, problemas sociales, etc. Individualizar cada caso y programar los recursos terapéuticos necesarios. Emplear la terapéutica y la dosis correcta y durante el tiempo preciso. Brindar al enfermo soporte emocional y conseguir de él la mayor participación en el proceso terapéutico. Fijar objetivos concretos y fáciles de lograr a corto plazo. Informar a la familia de la enfermedad, su curso y sus riesgos. Precisar qué día debe volver nuevamente a consulta e informar de cómo actuar en caso de necesitar ayuda médica hasta entonces. Todo ello puede lograrse sabiendo escuchar, con una actitud respetuosa, cordial, seria, comprensiva ante las quejas del enfermo, y no moralizante, a lo largo de una consulta sin prisas

34. Qué no hacer Es muy importante intentar no cometer determinados errores, por otra parte muy frecuentes en la práctica diaria: Exhortar al enfermo a dominarse, a no abandonarse, a levantar el ánimo. Emplear frases como "pon de tu parte", "si tuvieras más voluntad",... que amen de inútiles incrementarán los sentimientos de culpabilidad del paciente. Recomendar que se vaya de vacaciones para olvidar. Intentar convencer al deprimido delirante, de lo delirantes que, en efecto, son sus ideas. Intentar persuadir al paciente de que va bien ó mejor pues, si no es cierto, enjuiciará esas palabras del médico como un desconocimiento de su estado y signo de incomprensión.

35. gracias