Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg

1. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen

2. Inhoud • Achtergrond ondervoeding • Herkennen van ondervoeding • Ondervoed en dan? • Multidisciplinaire samenwerking

3. Prevalentie ondervoeding in Nederland Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Halfens et al. 2009

4. Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk • Systematisch literatuuronderzoek tot 2003: 8 studies • Prevalentie 0-13%, maar afhankelijk van: • Studie populatie • (Chronisch) zieken • Ouderen • Gehele huisartsen populatie • Gebruikte instrument • BMI (+ mid-arm circumference/ triceps skin-fold thickness) • Gewichtsverlies • Mini Nutritional Assessment Bron: van Wayenburg CAM. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;59(1):S81-S88

5. Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk • Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2008 • 4 huisartspraktijken in Doesburg en Zevenaar (n=1611): • Definitie ondervoeding op basis van: • BMI < 18.5 kg/m² (leeftijd 18 - 60 jaar)/BMI < 20 kg/m² (leeftijd ≥ 60 jaar) en/of • ≥ 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand/ ≥ 10% onbedoeld gewichtsverlies in laatste half jaar • Prevalentie ondervoeding: • Totale groep: 3.3% • Groep 80 jaar en ouder: 6.6%

6. Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk • Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2009 • 8 locaties (20 huisartspraktijken) in Amsterdam, Haarlem en Diemen (n=1308): • Ondervoeding op basis van SNAQ65+: • Onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in laatste 6 maanden • Bovenarmomtrek < 25 cm • Prevalentie ondervoeding (65+): 10.9%

7. Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden • * Denk aan: • Afnemende smaak en geur • Ontregeld verzadigingsgevoel • Minder maagzuur • Vertraagde opname Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

8. Verandering in energiebehoefte!

9. Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Vertraagdherstel en verminderdeafweer Afnamegewicht en spiermassa Algehelefysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding • Verhoogdekans op: • Ziekenhuisopname • Extra thuishulp • Opname in verpleeg-of • verzorgingsnhuis • Vallen Hogere mortaliteit Afnamekwaliteit van leven Kans op sociaalisolement

10. Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg cachexie:ziekte+ voeding (Verlies van spiermassa 70-80%) wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch (Verlies spiermassa 20-30%) sarcopenie: veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen! Bron: Roubenoff R.Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

11. BAPEN study - 2007 Verdeling ondervoede patienten in ziekenhuizen 32% van de acute patiënten 20% van de electieve patiënten 29% van de vrouwen en 26% van de mannen 30% van patiënten ≥ 65 jaar en 24% < 65 jaar Waar komen ondervoede patienten vandaan? 25% van patiënten van thuis 31% van patiënten uit een ander ZH 32% van de patiënten van andere afdeling 43% van de patiënten uit verpleeghuis Bron: BAPEN. Nutrition screening survey in the UK in 2007. 2007

12. De route van de patiënt  Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Thuis Opname Thuis Tijd 

13. Inhoud • Achtergrond ondervoeding • Herkennen van ondervoeding • Ondervoed en dan? • Multidisciplinaire samenwerking

14. Herkennen van ondervoeding ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541 • Definitie ondervoeding:¹ • BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand • Vet vrije massa index² • < 14,6 voor vrouwen • < 16,7 voor mannen

15. Chronische & acute ondervoeding

16. Screening in de eerste lijn? 18-65 jaar: MUST BMI (<18.5, 18.5-20, > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) ≥65 jaar MNA-SF Onbedoeld gewichtsverlies BMI Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen SNAQRC (verzorgingshuis) Onbedoeld gewichtsverlies BMI (aangepast aan leeftijd) Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust

17. Problemen bij vaststellen BMI • Lengte: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen • Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig • Gewicht: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. • Invloed van oedeem • BMI: • Niet uit het hoofd te berekenen

18. Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte Mannen BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

19. Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte Vrouwen BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

20. Overzicht gebruikte afkappunten voor lage armomtrek * Arm omtrek < 25 voorspelde ziekenhuissterfte beter dan BMI < 20.

21. Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

22. Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI. Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen.

23. Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ65+

24. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ • Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-datasetLongitudinal Aging Study Amsterdam: • Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992 • Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving • Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen • Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area): • Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998 • Italie: Greve in Chianti en Bagnoin Ripoli • Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen

25. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ • Geen gouden standaard voor ondervoeding • Sterfte als uitkomstmaat • Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte: • Armomtrek (< 25 cm) • Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden) • Eetlust (afgelopen week) • Functionaliteit (traplopen)

26. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

27. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

28. SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed

29. Hoe te screenen bij volwassenen (18-65 jaar)? MUST BMI (<18.5, 18.5-20, > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) Definitie ondervoeding BMI GewichtsverliesAls bepaling van de BMI niet mogelijk is, is de bovenarmomtrek het alternatief met 23,5 cm als afkappunt Bron: Bapen. The MUST Report. 2003

30. Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65- Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 5% 5-10% ≥ 10% Stap 2 BMI ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 Stap 3 Behandelbeleid risico op ondervoeding niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed ondervoed Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood

31. Inhoud • Achtergrond ondervoeding • Herkennen van ondervoeding • Ondervoed en dan? • Multidisciplinaire samenwerking

34. Inhoud • Achtergrond ondervoeding • Herkennen van ondervoeding • Ondervoed en dan? • Multidisciplinaire samenwerking

35. LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding • Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD • Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking • Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding • Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep • Publicatiedatum: medio 2010

36. Kernpunten • Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig • Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%) • SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) • De werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen

37. Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? • NHG-standaarden • COPD • Hartfalen • CVA • Depressie • Dementie • IBD • Decubitus • RA • Specifieke kenmerken • Leeftijd (> 80 jaar) • Vereenzaming • Slecht gebit • Fracturen • Oncologie • Polyfarmacie • Voor en na opname • Griepprik Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

38. Valkuilenonbedoeldgewichtsverlies • Bagatelliserende patiënt èn huisarts: korte voedingsanamnese is niet goed te interpreteren • Tevreden dokter & verpleegkundige • Diagnostische voortvarendheid, voedingstoestand vergeten • Er is nog zoveel meer aan de hand, geen tijd voor vragen en klachten over eten en gewicht • Goede BMI is geen goede voedingstoestand • Let op bij oedeem Wat is de motivatie om in te grijpen?

39. Onbedoeld gewichtsverlies De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeldgewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn !

40. Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Huisartspraktijk Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek • Signaleren • herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) • risicogroepen • jaarlijks bijv. tijdens griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

41. Multidisciplinaire behandelplan Diëtist • diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste • adviezen verstrekken) • consult • start behandeling • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk • van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt • (bijv. operatie op korte termijn) • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige • Overdracht • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger • Opvolgen adviezen behandelplan • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) • Bij problemen contact opnemen met diëtist, • wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)

42. Screeningsuitslag en dan? Inhoud verwijzing van huisarts • Uitslag SNAQ’65+ of Gewicht en gewichtsverlies65- • Comorbiditeit • Ziektegerelateerde klachten en prognose • Relevante medicatie • Overige relevante informatie Onderzoek diëtist • Lichaamsamenstelling, FFMI • Handknijpkracht • Voedinggerelateerd klachtenpatroon • Sociale aspecten • Hulpvraag en motivatie van de cliënt • Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte

43. Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist • Bepalen doel van de behandeling • Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) • Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand • Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) • Handhaving / verbetering fysiek functioneren • 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar • Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) • Gemiddeld 3 huisbezoeken • Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) • Zelfmanagement (motivational interviewing)

44. Inhoud begeleiding • Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) • Risicoprofiel • Eetdagboek • Actieplan • Voedingsadviezen • Algemeen • Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

45. Het actieplan van de diëtist

46. Behandelplan ondervoede patiënten

47. De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies • Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? • Ja: adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. • Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

48. Casus dhr. van den Burg 81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie , na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie. • Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden. • Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook wel te eten en te drinken tussendoor. Ze heeft er weinig zicht op. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer. • Na wegen blijkt dhr. 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden Hoe beoordeelt u de voedingstoestand?

49. Vervolg casus dhr. van den Burg Consult diëtist. Voedingsanamnese: • Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk • halve porties warm eten, meestal geen nagerecht • eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal. Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal. Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld. Rapportage aan huisarts: Evaluatie na 1 week

50. Casus mevrouw van Vaassen 75 jr. gehuwd,. COPD Gold III, alcoholabuses, recent maagbloeding. Net ontslagen uit ziekenhuis. Echtgenoot heeft ook zorg nodig • Klachten: benauwd, veel hoesten. • Huisarts informeert naar gewicht en eetgewoonten. Mevrouw interesseert het niet zo veel, zegt nog maar 50 kg te wegen. De voorgeschreven drinkvoeding vergeet ze vaak. • Gewichtsverlies onbekend • Bovenarmomtrek 22 cm Hoe beoordeelt u de voedingstoestand