Leki prokinetyczne

1. Leki prokinetyczne

2. Zaburzenia motoryki g�rnego odcinka przewodu pokarmowego: choroba refluksowa przelyku gastropareza (cukrzycowa, pooperacyjna, idiopatyczna) dyspepsja bez wrzodu z�lciowe zapalenie blony sluzowej zoladka jelitowe objawy chor�b ukladowych (skrobiawicy, sklerodermii) Zaburzenie motoryki jelita cienkiego i grubego: pseudoobstrukcja jelitowa pooperacyjna niedroznosc jelit zesp�l jelita drazliwego zaparcie Wymioty: indukowane chemioterapia ciaza

5. Przeciwwskazania do stosowania lek�w prokinetycznych niemowleta, male dzieci uczulenie na leki ciaza padaczka krwawienie z przewodu pokarmowego ostre stany chorobowe jamy brzusznej (niewskazane pobudzanie ruch�w robaczkowych jelit) stosowanie lek�w neuroleptycznych perforacje, przetoki zoladkowo-jelitowe depresja (nawroty, tendencje samob�jcze) niewydolnosc nerek (redukcja dawek) guz chromochlonny nadnerczy (przelom nadcisnieniowy) rak zalezny od prolaktyny

7. Nowe klasy lek�w prokinetycznych Motylidy wywieraja agonistyczny efekt na receptor motylinowy, i nie wykazuja dzialania przeciwbakteryjnego. Motylina - hormon wydzielany przez kom�rki M cyklicznie, w okresie miedzyposilkowym. Inicjuje powstanie III fazy MMC (wedrujacy kompleks motoryczny) w przewodzie pokarmowym. Zwieksza sile i amplitude skurcz�w w okolicy przedodzwiernikowej zoladka. Wplywa na koordynacje zoladkowo-odzwiernikowo-dwunastnicza.

8. Farmakoterapia w chorobie wrzodowej zoladka oraz w chorobie refluksowej przelyku

10. Dzialanie prostaglandyn i nastepstwa zahamowania ich syntezy przez NLPZ

11. Zalecenia American Gastroenterological Association dla lekarzy stosujacych preparaty NLPZ: dokladna analiza wskazan do leczenia i zagrozen wynikajacych z przyjmowania NLPZ stosowanie lek�w o najmniejszym wplywie na przew�d pokarmowy mozliwie kr�tkie leczenie malymi dawkami NLPZ unikanie laczenia lek�w z grupy NLPZ leczenie rozpoznanego zakazenia H. pylori Wilcox C.M., Allison J., Benzuly K. i wsp.: Consensus development conference on the use of nonsteroidal anti-inflammatory agents, including cyclooxygenase-2 enzyme inhibitors and aspirin. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 4: 1082-1089

12. Leki w chorobie wrzodowej zoladka i dwunastnicy Leki ograniczajace dzialanie czynnik�w agresji (H2-blokery, IPP, preparaty zobojetniajace kwas solny,) Leki wzmacniajace wlasciwosci obronne blony sluzowej zoladka (analogi prostaglandyn) Leki przeciwbakteryjne wplywajace na Helicobacter pylori

13. Cele farmakoterapii: Opanowanie b�lu Przyspieszenie gojenia wrzodu Eradykacja Helicobacter pylori Zapobieganie powiklaniom i nawrotom

14. Leki zoobojetniajace sok zoladkowy: Zwiazki magnezu: Magnez (magnesium) Zwiazki glinu: Glin fosforan glinu (aluminium phosphate) weglan glinu (aluminium carbonate) wodorotlenek glinu (aluminium hydroxide) Zwiazki wapnia: Wapn (calcium) Preparaty zlozone: zwiazki glinu, wapnia, magnezu � Hydrotalcyt (hydrotalcite)

15. Zasady stosowania lek�w neutralizujacych: Odpowiednio duza dawka (1,0-4,0g). Czeste stosowanie. Odpowiedni czas podawania w stosunku do posilku. Lek nierozpuszczalny w wodzie (w postaci koloidalnej).

16. Dzialania niepozadane Uwalnianie CO2 w zoladku (uczucie pelnosci, wzdecia, odbijanie). Wlasciwosci adsorbcyjne (uposledzenie wchlaniania innych substancji leczniczych). Zaburzenie wchlaniania fosforan�w (hipofosfatemia) ? nadczynnosc gruczol�w przytarczycznych. Hipermagnezemia, encefalopatia (magnez). Zwapnienie nerek (weglan wapnia).

17. Sukralfat S�l glinowa siarczanu sacharozy o dzialaniu oslaniajacym na blone sluzowa zoladka. Uniemozliwia wsteczna dyfuzje jon�w wodorowych poprzez tworzenie silnie spolaryzowanych czasteczek o duzym powinowactwie do bialek w wysiekach zapalnych. Polaczenie sukralfatu z blona sluzowa w miejscu owrzodzenia odbywa sie dzieki oddzialywaniu elektrostatycznemu miedzy dodatnio naladowanymi bialkami wysieku a ujemnie naladowanymi polianionami sukralfatu. Dziala gl�wnie miejscowo, chroniac nisze wrzodowa przed dzialaniem kwasu solnego, pepsyny i kwas�w z�lciowych (wiaze pepsyne i kwasy z�lciowe). Wskazania: Czynna choroba wrzodowa zoladka i dwunastnicy (zapobieganie nawrotom), Choroba refluksowa przelyku, zapalenie blony sluzowej zoladka. Profilaktyka wrzodu stresowego.

18. Antagonisci receptora H2

19. Wskazania do stosowania H2 � bloker�w: Objawowe leczenie dolegliwosci zoladkowych (zgaga, niestrawnosc) Zesp�l Zollingera � Ellisona Zabiegi operacyjne w znieczuleniu og�lnym (zmniejszenie kwasowosci soku zoladkowego = mniejsze zagrozenie zachlysnieciem trescia pokarmowa) Choroba wrzodowa zoladka i dwunastnicy (zmniejszenie objaw�w b�lowych) � leki II rzutu

21. dzialanie cimetydyna 30 min po podaniu p.o. ranitydyna 2-3h po podaniu p.o. 15 min. po podaniu i.m. famotydyna 30 mni po podaniu p.o. kilka minut po podaniu i.v. wygoda stosowania cimetydyna 2x/dobe, 4x/ dobe ranitydyna 1x/ dobe, 2x/ dobe famotydyna 1x/dobe Zalety antagonist�w receptor�w H2

22. Inhibitory pompy protonowej (IPP)

23. Wskazania do stosowania(IPP) Leczenie choroby wrzodowej zoladka i dwunastnicy Zesp�l Zollingera-Ellisona Choroba refluksowa z nadzerkami lub owrzodzeniami (w niekt�rych przypadkach lagodza kaszel zwiazany z ChRP) Zapobieganie nawrotom choroby wrzodowej Leczenie i profilaktyka uszkodzen blony sluzowej g�rnego odcinka przewodu pokarmowego w nastepstwie przewleklego stosowania NLPZ Zakazenia H. pylorii

24. Mechanizm dzialania IPP w kom�rkach okladzinowych zoladka: Caly proces wydzielniczy opiera sie na czynnym transporcie proton�w do swiatla kanalik�w wydzielniczych kom�rek okladzinowych. Do podtrzymywania czynnego transportu niezbedna jest energia pozyskiwana z rozpadu ATP, przebieg tej reakcji katalizuje ATP � aza wodorowo � potasowa. Blokowanie ATP � azy przez inhibitory pompy protonowej czyni ten enzym nieodwracalnie nieefektywnym. W ten spos�b wszelkie formy stymulacji wydzielania jon�w wodorowych ulegaja zahamowaniu az do chwili zsyntetyzowania bialek nowej pompy protonowej (ponownej syntezy enzymu) i wbudowania jej w powierzchnie wydzielnicza blony kom�rkowej. Dlatego dzialanie inhibitor�w pompy protonowej trwa 1 -3 dni pomimo kr�tkiego okresu p�ltrwania (T1/2).

25. Inhibitory pompy protonowej hamuja podstawowe wydzielanie kwasu zoladkowego (po 24 h o 58 � 93%) hamuja wydzielanie stymulowane (po 24h o 50-68%) dzialaja bakteriob�jczo na H. pylori. (poprzez hamowanie wydzielanie kwasu solnego i wplyw na pH )

26. Wskazania do leczenia eradykacyjnego: wrz�d dwunastnicy, wrz�d zoladka, choroba wrzodowa zoladka lub dwunastnicy w wywiadzie, przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej, dyspepsja czynnosciowa - (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym), zapalenie zoladka (zmiany nasilone z aftami), resekcja zoladka z powodu wczesnego raka, rak zoladka w rodzinie (do II stopnia pokrewienstwa), zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe, metaplasia, dysplasia), polipy gruczolakowate i hiperplastyczne zoladka (po ich usunieciu), chloniak zoladka typu MALT, samoistna plamica maloplytkowa i niedokrwistosc z niedoboru zelaza zwiazana z przewleklym zapaleniem blony sluzowej zoladka wywolanym zakazeniem H. pylori (Mastricht III 2005) Malfertheiner P., Megraund F., O'Morain C.: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Bussines Briefing: European Gastroenterology Review, 2005: 59-62

27. Terapia pierwszego rzutu (leczenie 7- 10 dni) Lek zmniejszajacy wydzielanie zoladkowe z grupy inhibitor�w pompy protonowej (IPP) w podw�jnej dawce: Omeprazol lub Pantoprazol Antybiotyk I Amoksycylina Antybiotyk II Klarytromycyna lub Metronidazol

28. Terapia drugiego rzutu Lek zmniejszajacy wydzielanie zoladkowe z grupy inhibitor�w pompy protonowej (IPP) w podw�jnej dawce Omeprazol lub Pantoprazol 1-10 dni Antybiotyk I. Utrzymanie Amoksycyliny 4-10 dni Antybiotyk II. Zastosowanie innego antybiotyku lub chemioterapeutyku (np. metronidazol, tinidazol) - najlepiej wg posiewu uzyskanego z biopatu zoladka 4-10 dni Zwiazki bizmutu (cytrynian). 4-10 dni

29. Aktualne zalecenia dotyczace eradykacji H.pylori wg europejskich wytycznych Maastricht III oraz ustalen Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

31. Wady leczenia antybakteryjnego: Reakcje niepozadane o wiekszym nasileniu niz po klasycznych lekach przeciwwrzodowych. Powiklania poantybiotykowe (rzekomobloniaste zapalenie jelit, reakcje alergiczne). Narastanie opornosci bakterii na antybiotyki.

32. Pochodne prostaglandyny E

33. Dzialanie prostaglandyn i nastepstwa zahamowania ich syntezy

34. Misoprostol - Stosowany w duzych dawkach moze spowodowac obnizenie cisnienia tetniczego. Nie wskazany, niedopuszczalny dla kobiet w ciazy (kategoria X), powoduje skurcze macicy i niebezpieczenstwo poronienia, moze powodowac krwawienia. Podawany w okresie okoloporodowym wywoluje ostra biegunke u noworodk�w. Misoprostol - Stosowany w duzych dawkach moze spowodowac obnizenie cisnienia tetniczego. Nie wskazany, niedopuszczalny dla kobiet w ciazy (kategoria X), powoduje skurcze macicy i niebezpieczenstwo poronienia, moze powodowac krwawienia. Podawany w okresie okoloporodowym wywoluje ostra biegunke u noworodk�w.

35. Og�lne zasady leczenia choroby refluksowej (GERD) (Wolfe i Sachs 2000) Stadium I sporadyczna zgaga, wywolywana znanym czynnikiem, czesto nie jest gl�wna dolegliwoscia mniej niz 2-3 epizody/tydzien brak dodatkowych objaw�w Leczenie: dieta, zmniejszenie masy ciala, srodki zobojetniajace i/lub antagonisci receptora H2 w razie potrzeby. Stadium II czeste objawy z lub bez zapalenia przelyku wiecej niz 2 � 3 epizody/ tydzien Leczenie: inhibitory pompy protonowej skuteczniejsze niz antagonisci receptora H2 Stadium III przewlekle nieustepujace objawy natychmiastowy nawr�t przy przerwaniu leczenia zmiany patologiczne w obrebie przelyku Leczenie: IPP 1 lub 2x/ dobe