Masennus ja masennuslääkkeet menopausaalisella naisella - milloin masennusta hoidetaan lääkkein?

1. Masennus ja masennuslääkkeet menopausaalisella naisella -milloin masennusta hoidetaan lääkkein? Sami Räsänen LT, ayl OYS, Yleissairaalapsykiatria 4.11.2011

2. Diagnoosi on depression hoidon perusta

3. Depression diagnostiikka ICD-10

4. Depression diagnostiikka ICD-10

5. Depression diagnostiikka ICD-10 • Potilas voi sairastaa depressiota, vaikka mieliala ei ole masentunut • Mielialan muutos saattaa peittyä ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön, huomionhakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden fobisten oireiden, pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle.

6. Depression diagnostiikka ICD-10Vaikeusaste • Lieväasteisessa masennustilassa oireita on 4 – 5 / 10 • Keskivaikeassa 6 – 7 / 10 • Vaikeassa 8 – 10 / 10 ja kaikki kohdasta B, psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai elämyksiä • Vaikeusasteella merkitys hoitolinjoihin

7. Depression vaikeusaste ja toimintakyky • Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista kärsimystä mutta toimintakyky on yleensä säilynyt • Keskivaikea masennustila huonontaa yleensä jo selvästi työ- ja toimintakykyä • Vaikeasta masennustilasta kärsivä on lähes aina työkyvytön ja tarvitsee usein apua päivittäisissä toimissaan.

8. Depression erotusdiagnostiikkaa • Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä potilaalla on aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä oireita) sairausjaksoja. • Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Huom! suisidaalisuus, pitkittyminen, ei enää pelkkää surua • Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä (GAD) jännittyneisyytä ja huolestuneisuutta, mutta ei syyllisyyksiä eikä anhedoniaa

9. Depression erotusdiagnostiikkaa • Sairaudet: Aivoinfarkti, Diabetes Mellitus, Hypotyreoosi, Parkinsonin tauti, Dementia • Lääkeaineet: Anaboliset steroidit, lamaavat psykoosilääkkeet, beetasalpaajat, kortikosteroidit • Päihteet (vieroitusvaiheessa) : Alkoholi, kipulääkkeet

10. Depressio Mies 23v. • Mieliala masentunut • Mikään ei kiinnosta • Ei ruokahalua • Itsesyytöksiä • Kuolemantoiveita • Psykomotorinen kiihtymys Nainen 50v. • Ärtyneisyys ja väsymys • Mikään ei tuota mielihyvää • Ei itseluottamusta • Ei jaksa keskittyä • Unet katkonaiset • Psykomotorinen hidastuneisuus Molemmilla ICD-10 mukainen keskivaikea masennustila F32.1 Eri oireet. Sama tauti? Sama hoito?

11. Involuutiodepressio • Oppikirja Achte`, Alanen, Tienari v. 1971: • Vaihdeiässä ilmenevä • Syynä epäilemättä endokrinologiset ja vegetatiiviset muutokset • Syynä emotionaalisella tasolla tapahtuva reagointi näihin muutoksiiin, vanhenemiseen sekä ihmissuhteiden muutoksiin • Taustalla persoonallisuuden neuroottisuutta • Hoitona trisykliset masennuslääkkeet • Käsite jäänyt pois käytöstä • Depression Käypä hoito –suositus 2010: ei mainintaa erityisryhmänä, ei mainintaa hormonihoidoista • Oppikirja 2011: ei mainintaa erityisryhmänä, ei mainintaa hormonihoidoista

12. Johtopäätös: Menopausaalisilla naisilla ei ole ”virallista” erityisasemaa depression diagnostiikassa ja hoidossa

13. Hormoneilla on kuitenkin merkitystä… • Estrogeenireseptoreita limbisessä järjestelmässä, missä säädellään tunteita • Estrogeeni mukana monoamiinien synteesin, vapautumisen ja aineenvaihdunnan säätelyssä • Estrogeenillä vaikutusta serotoniini-reseptoreihin, mielialan ja kognition modulointiin

14. Menopaussi • Hormonaalisia muutoksia • Estrogeeni vähenee • Androgeenit vähenee • LH ja FSH nousee • Psykologisia muutoksia vanhenemiseen ja muuttuvaan elämäntilanteeseen liittyen • Fyysisiä ja psykologisia oireita • Kuumia aaltoja • Hikoilua • Unihäiriöitä • Emätin kuivuu • Rinnat roikkuu • Seksuaalitoimintojen muutokset • Mielialaoireita

15. Menopaussi ja depressio • Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä • Hormonaaliset ja psykologiset tekijät laukaisevia tekijöitä

16. Depressioriskiä lisääviä tekijöitä menopaussissa • Aikaisempi depressio • Aikaisempi ahdistuneisuushäiriö • Aikaisempi somatisointi • Persoonallisuushäiriö (vaativa persoonallisuus) • PMS (premenstruaalisyndrooma) • Pidentynyt perimenopaussi • Kuumat aallot • Perhetilanne, ”tyhjä pesä” • Somaattinen sairastuminen, oma tai läheisen • Vanhempien kuolema • Ym. Psykososiaaliset tekijät

17. Depression hoito Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Hoitomuoto Psykoterapia + + (+) - Masennuslääkkeet + + + + Psykoosilääkkeet - - - + Sähköhoito (ECT) - - + +

18. Depression lääkehoito • Eri lääkkeillä ei merkittäviä tehoeroja • Siedettävyys oleellista • Vastetta odotettava 4 - 6 viikkoa • Muista nostaa annokset • Hoitoa jatketaan akuuttivaiheen jälkeen oireiden poistuttua n. ½ vuotta

19. Depression psykoterapeuttinen hoito Vaikuttavaksi osoitettuja psykoterapiamuotoja ovat • lyhytkestoiset kognitiiviset psykoterapiat (Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen) • interpersoonallinen psykoterapia (Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittelyt) • psykodynaaminen lyhytpsykoterapia (Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen) Lisäksi lievemmissä masennustiloissa • kognitiivinen ongelmanratkaisuterapia ja psykososiaalinen neuvontaterapia

20. Depression hoito Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään

21. Liikunta depression hoidossa • Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä liikunnasta yksin tai ryhmässä, joten sitä voidaan aina suositella osana kokonaishoitoa, ellei lääketieteellisiä vasta-aiheita ole. • Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa.

22. Hormonikorvaushoito depression hoidossa • Estrogeenihoito • Kohentaa mielialaa • Lieventää kuumia aaltoja • Kohentaa psykologista hyvinvointia • Lisää elämänlaatua • Ei korvaa depression muuta hoitoa • Käyttökelpoinen potilasryhmille, joilla myös muita estrogeenihoidon indikaatioita • Riskit? • Testosteroni?? • Kohentaa mielialaa, vähentää ahdistuneisuutta • Kohentaa psykologista hyvinvointia • Kohentaa seksuaalista toimintaa

23. Depression hoito kannattaa • 2/3 saa vasteen hoidosta • Vasteen saaneista n. 40-50% toipuu oireettomiksi

24. Depressiolääkkeet ja niiden annokset Trisykliset depressiolääkkeet • amitriptyliini (Triptyl) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg • doksepiini (Doxal) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg • klomipramiini (Anafranil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg • nortriptyliini (Noritren) al. 25 – 50mg, hoito 50 – 200mg • trimipramiini (Surmontil) al. 25 – 50mg, hoito 75 – 300mg Ryhmälle luonteenomaisia antikolinergiset haittavaikutukset ja väsymys

25. Depressiolääkkeet ja niiden annokset Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) • essitalopraami (Cipralex) al. 10mg, hoito 10 – 20 • sitalopraami (Cipramil) al. 20mg, hoito 20 – 60 • fluoksetiini (Seronil) al. 20mg, hoito 20 – 80 • fluvoksamiini (Fevarin) al. 50mg, hoito 100 – 300 • paroksetiini (Seroxat) al. 20mg, hoito 20 – 50 • sertraliini (Zoloft) al. 50mg, hoito 50 – 200 Ryhmälle luonteenomaisia haittavaikutuksia pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt

26. Depressiolääkkeet ja niiden annokset Muut depressiolääkkeet • agomelatiini (Valdoxan ei korv.) al. 25mg, hoito 25-50 • bupropioni (Voxra) al.150mg, hoito 150-300 • duloksetiini (Cymbalta) al. 60mg, hoito 60-120 • mianseriini (Tolvon) al. 30mg, hoito 30 – 120 • mirtatsapiini (Remeron) al. 15 – 30mg, hoito 30 – 60 Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen: väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt, ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRI-lääkkeillä

27. Depressiolääkkeet ja niiden annokset Muut depressiolääkkeet • milnasipraani (Ixel) al. 50mg, hoito 100 • moklobemidi (Aurorix) al. 300mg, hoito 300 – 900 • tratsodoni (Azona) al. 50 – 100, hoito 150 – 500 • venlafaksiini (Efexor) al.75mg, hoito 75 – 375 • reboksetiini (Edronax) al. 8mg, hoito 8 – 10 ei todennäköisesti tehokas Monenlaisia haittavaikutuksia lääkkeestä riippuen: väsymys, painon nousu, huimaus, rytmihäiriöt, ahdistuneisuus, yliaktivoituminen, samoja kuin SSRI-lääkkeillä

28. Depressiolääkkeet ja niiden annokset • Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini (Seroquel,Ketipinor) pieninä annoksina yksinään 25 – 300mg tai yhdessä masennuslääkkeen kanssa on todennäköisesti tehokas depression hoidossa • Suositellaan lääkeresistenttiin tai psykoottiseen depressioon • Käytännössä käytetään varsin paljon, on käyttökelpoinen univaikeuksissa, vaikeassa ahdistuneisuudessa

29. Lopuksi • Psykiatriset palvelut ovat pirstoutuneet • Paikkakuntakohtaiset erot palveluissa suuret • Selvitä minne voit ohjata hoitoon • Lievät ja keskivaikeat perusterveydenhuoltoon