Carlos Arturo Hoyos Pérez Medicina Interna-Geriatría Hospital Departamental Santa Sofía

1. Manejo de las Dislipidemias en el Anciano Carlos Arturo Hoyos Pérez Medicina Interna-Geriatría Hospital Departamental Santa Sofía

2. Grandes avances en el conocimiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular • Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han demostrado disminución de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular • No todas estas afirmaciones pueden extrapolarse a la población anciana

3. Envejecimiento poblacional • 2010, el 18-20% población > 65 años Población > 65 años • Primer causa de morbi - mortalidad es la Cardiovascular • Mayor prevalencia de DM2, resistencia a la insulina, HTA • Problemas: polifarmacia e interacción medicamentosa

4. Enfermedad vascular Prevalencias según Edad y Sexo Enfermedad coronaria ECV % Población Edad Edad Heart and Stroke Estadistical 1999

5. Cambios fisiológicos de los lípidos en el anciano • Modificaciones en los cambios de HDL, LDL, TG • Diferencias en la farmacodinamia de los medicamentos hipolipemiantes • Aumento de la mortalidad en ancianos con niveles disminuidos de colesterol

6. Alteraciones del metabolismo de los lípidos en el anciano • Incrementos de los niveles de CT en hombres , desde el inicio de la pubertad hasta los 50 años • Período de estabilización hasta los 70 años • Ancianos octagenarios y nonagenarios hay un descenso progresivo • Relacionado con la disminución de peso

7. Estudio Leiden 85 –plus • Aumento de la mortalidad en pacientes con niveles disminuídos de colesterol • No es clara esta asociación • Disminución de los niveles de CT aumentan la mortalidad vs CT disminuído es un marcador de enfermedad relacionado • Enfermedades relacionadas • Hipotiroidismo • DM2 WEVERLING-RIJINSBURGER AW, BLAUW GJ, LAGAAY AM: Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet 1997; 350: 1119-1123.

8. Cardiovascular Health Study • 46% de los individuos mayores de 65 años tenían niveles elevados de LDL • Estudio NHANES III • 50% de los individuos mayores de 65 años tenían indicación de modificaciones dietarias por hipercolesterolemia Chaves PH, Kuller LH, O'Leary DH, Manolio TA, Newman AB; Cardiovascular Health Study.  Am J Geriatr Cardiol. 2004 May-Jun;13(3):137-51. Review. 

9. Alteraciones de los lípidos y riesgo coronario en la edad avanzada Framinghan -- (30 años) Aumento del riesgo coronario con el aumento de Colesterol total; LDL - Colesterol y en descensos de HDL - Colesterol Los niveles de Triglicéridos mostraron una buena correlación con el riesgo coronario en las mujeres no en los hombres JAMA: 1987: 257:2176 Arch. Int. Med: 1993:153;1065 J. Am. Geriatric. Soc. 1988

10. HDL-C bajo predictor de riesgoindependienteauncuando LDL-C esbajo Riesgo de EC 25 45 HDL-C(mg/dL) 65 85 160 100 220 LDL-C (mg/dL) Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.

11. Nivel de colesterol y ACV isquémico 1.2 1.0 0.8 Prospective Study in Colaboration. Metaanálisis Lancet 1995;346:1647–53 Estudio prospectivo observacional 450.000 individuos Seguimiento 5 - 16 años 13.387 ACV reconocidos No relación entre niveles de Colesterol y ACV Porcentaje ajustado de Stroke 4,5 5.0 5,5 6,0 6,5 mmol/L 175 200 225 250 mgr/dl Colesterol Total Ajustado por estudio, edad, sexo HTA, EAC, etnicidad

12. Población octagenaria, nonagenaria y centenaria • Hay pocos estudios que hayan incluído estos grupos poblacionales • Incremento cada vez mayor de la población anciana a nivel mundial • Comportamiento de las dislipidemias en los viejos-viejos

13. Edad por sí misma no debe considerarse una contraindicación para hacer tamizaje de dislipidemia • Aplicación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas debe hacerse de forma individual para cada paciente • Individuos con enfermedades terminales y pobre expectativa de vida • Tamización de dislipidemia y su tratamiento carece de beneficio

14. Modificaciones del estilo de vida en la población anciana • Modificaciones dietarias para el tratamiento de la dislipidemia son similares a la población adulta según las recomendaciones de NCEP • Mayor riesgo de desnutrición • Debe evitarse restricciones rigurosas • Cambiar las costumbres alimentarias en la población anciana?

15. Colesterolmuy alto con EC o IAM Colesterolmoderadamente alto con alto riesgo de EC o IAM Colesterol normal con EC o IAM Colesterol alto sin EC o IAM No historia de EC o IAM Estudios de intervención mas conocidos hasta 2002 PREVENCION SECUNDARIA 4S LIPID CARE PREVENCION PRIMARIA WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS

16. Utilización hipolipemiantes reduce * Mortalidad cardiaca 35 – 40 % * Mortalidad cerebrovascular hasta 25 – 30 % * Episodios coronarios agudos hasta 30 % * Revascularización coronaria hasta 25 – 30 % * ACV 19 – 40 % * No informan por encima de 75 años * Escasa información > 70 años y mujeres Estudios de intervención hasta 2002

17. Prevención primaria y secundaria H.P.S. Heart Protection StudyTHE LANCET 2002; 360: 7-22 PROSPER Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular diseaseTHE LANCET 2002: 360: 1623 ASCOT – LLA Anglo Scandinavian Cardiac Outcome Lipid Lovering Arm THE LANCET 2003: 361: 49-58 SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Cerebrovasc Dis. 2006;21(suppl 4): Estudios de intervención desde 2002

18. Pravastatin in elderlyindividuals at risk of vascular diseserandomisedcontrolled trial PROSPER Study • N = 5.804, hombres y mujeres. Edad: 70 – 82 años • Pravastatina 40 mg vs. Placebo • Seguimiento 3.2 años • Objetivo: Reducción eventos coronarios y cerebrales - enfermedad C.V. preexistente - riesgo elevado de enfermedad C.V. • Muerte E.C.; IAM no fatal, ACV fatal y no fatal Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

19. PROSPER: Puntos finales primarios. Mortalidad E.C.; IAM no fatal, Stroke fatal y no fatal) LDL-C 34 % C.T. 23 % Tg. 13 % HDL-C 5 % 20 15 10 5 0 15% RRR p=0.014 Placebo Eventos = 473/2913 (16.2% Efecto sobre perfil lipídico % con eventos LDL-C Pravastatina Eventos = 408/2891 (14.1%) 0 1 2 3 4 Años Meses Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

20. PROSPER Study Muerte por E.C; IAM no fatal R.R.R.: 19% P = 0.006 Shepherd, J.; et al.: PROSPER Study. The Lancet, 2003: 360:2:1623

21. PROSPER Study Pravastatina Placebo ACV fatal y no fatal P=0.81 Pravastatina mejor Pravastatina n=1.369 Placebo n= 1.408 Pravastatina peor Hombre Mortalidad E.C. IAM no fatal 222 279 y ACV no fatal y fatal Mortalidad E.C. IAM no fatal 167 219 Fatal y no fatal ACV 65 70 AIT 38 53 Mujer Mortalidad E.C. IAM no fatal 186 194 y no fatal y fatal ACV Mortalidad E.C. IAM no fatal 125 137 Fatal y no fatal ACV 70 61 AIT 38 49 Shepherd J.. et al. PROSPER Study. The Lancet; 2002: 360:  1623-1630 0 0.25 0.5 0,75 1 1.25 1.5 1.75 2

22. Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) • 5.804 individuos (70–82 años) en alto riesgo • Pravastatina 40 mg vs. placebo • 19% reducción en eventos coronarios mayores • 24% reducción en mortalidad enfermedad coronaria • 25% reducción en AIT (no reducción ACV) Conclusión: Pacientes ancianos se benefician con el descenso de LDL-C con estatinas Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

23. Estatinas en prevención de ACV en ancianos p = 0.0003 p = 0.81 p = 0.001 Meta-análisis del HPS y PROSPER agrupa más de 11.000 pacientes mayores de 70 años con elevado riesgo vascular

24. Estatinas en el paciente de edad avanzada ¿Quedan dudas? Estudio Población Placebo Estatina n % % RR (IC 95%) HPS 5.806 15.2 12.4 0.79 (0.68-0.92) > 70 años 0.78 (0.64-0.94) PROSPER 5.804 8.4 6.7 TOTAL 11.610 11.8 9.6 0.79 (0.70-0.88) 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Estatina mejor Placebo mejor Reducción riesgos vasculares con estatinas en mayores de 70 años Beneficios similares a menores de 65 años

25. Evaluación 1.- Estudio de lípidos: Col – total; Col – HDL; TG; Col – LDL 2.- Determinar el Riesgo Cardiovascular Global 3.- El objetivo de LDL- Colesterol 4.- Evaluar otros FR: Síndrome metabólico, Sedentarismo y Estilo de vida 5.- Evaluar causas Secundarias de Dislipemias: - Hipotiroidismo - Estrógenos y otros 6.- Condición general del paciente, expectativa y calidad de vida futura. Dislipemias en ancianos NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

26. Dieta:individual • Tratar el sobrepeso: meta razonable • Supresión tabaquismo • Ejercicio:controlado Dislipemias en ancianos Tratamiento no farmacológico NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

27. Tratamiento farmacológico • Prev. Secundaria: • efecto demostrado - estatinas • Prev. Primaria: • selectiva a individuos de mayor riesgo si tienen buena calidad y expectativa de vida NCEP – ATP III: JAMA: 2001: 285: 2486

28. Tratamiento farmacológico Col.- LDL: estatinas; ezetimibe, colesteramina Tgs. y Col.- HDL: fibratos; nicotínicos • Las estatinas son efectivas a dosis menores • Especial cuidado de toxidad e interacción de drogas (insuf. Renal o hepática o poli-farmacia) • Resinas acentúan constipación • Nicotínicos acentúan resistencia a la insulina

29. Guías actualizadas NCEP > 75 años prevención del riesgo del 20 % no sería valida, salvo enfermedad cardiovascular subclínica avanzada Adaptado de Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-239.

30. Estatinas en ACV Tipo de ACV AIT Nivel Objetivo inicio terapéutico ACV isquémico Cualquier Col LDL < 100 independiente nivel de mg/dl edad y sexo Col - LDL Opción 70 mg/dl Guias Europeas HTA 2003 (ESH/ESC) AIT / ACV isquémico. Hasta 80 años y CT > 135 mg/dl)

31. Elección de Estatinas ¿ Que estatina seleccionar? • Definir objetivo si debe bajar 35 % descenso hasta 43 % • Si existe insuficiencia renal • Si existe polifarmacia y riesgo de interacción Atorvastatina Simvastatina Rosuvastatina Atorvastatina Fluvastatina Pravastatina

32. Problemas de cumplimiento EUROASPIRE (European Action on Secundaria Prevention Trhough Intervention to reduce eventes) Nueve países, 1995 – 1996. Enfermedad coronaria establecida con edad hasta 70 años. Se prescribieron hipolipemiantes sólo al 44% de pacientes con colesterol superior a 213 mg./dl Eur Heart J.; 1997; 18: 1569

33. Problemas de cumplimiento CARDIOVASCULAR HEART STUDY Pacientes > 65 años (media 77 años) • Sólo el 55% de pacientes con dislipemias, tienen prescrito tratamiento con estatinas • Si además es diabético solo el 26% • Los objetivos terapéuticos se logran en el 54 % y 8 % espectivamente Am. J. Geriat. Soc. 2002; 50: 410

34. Conclusión 1 • Entre 65 y 75 años las recomendaciones diagnósticas y de objetivos terapéuticos son las mismas que para los pacientes de menor edad • En mayores de 75 años los estudios observacionales justifican el tratamiento de dislipidemias

35. Conclusión 2 El APT III, el HPS, el PROSPER, el ASCOT LLA, enseñan que: • En edades hasta los 80 años, se obtienen beneficios iguales o mayores, que hasta los 65 años, tanto en prevención primaria o secundaria. • Estos beneficios aparecen ya a las 6 meses de inicio del tratamiento.

36. Conclusión 3 Se admite como criterio: • La expectativa de vida del sujeto • La calidad de vida • La presencia o no de otros factores de riesgo • Los deseos propios del paciente • La decisión deberá tomarse sobre bases individuales y previa interrelación con el paciente

37. Conclusión 4 Estatinas si En Prevención primaria • LDL - C supera los 130 mg/dl • HDL - C inferior a 40 mg/dl • No HDL – C superior a 160 mg/dl • Hay historia de tabaquismo o HTA.

38. Conclusión 5 Estatinas si • Historia previa de Enfermedad Coronaria • Historia previa de ACV • Historia previa de Claudicación Intermitente • Diabetes Mellitus 2 • Probablemente en ausencia de lo anterior, si existe factores de riesgo asociados, o hay ateroesclerosis subclínica avanzada.

39. Conclusión 6 Las excepciones serán dadas por: • Por la situación funcional deteriorada • Por las limitaciones en la espectativa de vida en base a patologías asociadas. • Por la voluntad del paciente • Nunca por la edad en si misma

40. Los beneficios de luchar contra los factores de riesgo vascular, en el anciano continuando una practica ya iniciada o poniéndola en marcha son buenas sobretodo si se mejora el riesgo global. El objetivo será prolongar una vida libre de incapacidad. Las medidas dirigidas a prevenir la cardiopatía coronaria en el anciano, tienen como premio complementario la prevención del ACV y de la INSUFICIENCIA CARDIACA Kannel 2000