SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 19. novembar 2012.

1. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 19. novembar 2012. Sindrom zloupotrebe i/ili zavisnosti od više psihoaktivnih supstanci kod adolescenata

2. SADRŽAJ I. DEFINICIJA I KLINIČKA SLIKA A. Nespecifični poremećaji ponašanja i emocija B. Nespecifični telesni poremećaji C. Specifični simptomi povezani sa zloupotrebom i/ili zavisnošću od pojedinih supstanci II UZROCI NASTAJANJA ZAVISNOSTI U ADOLESCENCIJI III ZNACAJ DIJAGNOSTIKOVANJA ZAVISNOSTI U ADOLESCENCIJI IV ZNACAJ PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZASTITE I LOKALNE ZAJEDNICE U IDENTIFIKOVANJU ADOLESCENATA SA PROBLEMOM

3. DEFINICIJA Sindrom zloupotrebe i/ili zavisnosti od više psihoaktivnih supstanci kod adolescenata obuhvata: • poremećajeemocijaiporemećaje ponašanja • kodadolescenatauuzrastuod 12 do 18 godina (po nekim autorima i do 20-21 godina) • kojisujasnopovezanisakorišćenjemdveilivišepsihoaktivnihsupstanci Izdvajanjeovogkliničkogsindromaje značajno zbog • značaja sekundarne prevencije i rane intervencije, budući da je početak bolesti zavisnosti tipično u adolescenciji • specifičnosti terapijskog pristupa Polinarkomanija ili politoskikoamnija: zloupotreba tri ili više PAS

4. Polinarkomanija Polinarkomanija ili politoksikomanija: zloupotreba tri ili više PAS pri čemu ni jedna od njih ne dominira. Kada je telesna zavisnost od jedne PAS, nije politoksikomanija, ostale PAS se korist u nedostatku ove – teškoće u dijagnostikovanju Česte kombinacije: • Zavisnici od heroina ili metadona često uzimaju i velike doze benzediazepina ili alkohola - dupal zavisnost ili ukrštena tolerancija • Zavisnici od marihuane često je kombinuju sa benzediazepinima, alkoholom i ekstazijem • Udružena upotreba alkohola i kokaina: cocaethylen • Udružena upotreba kokaina i heroina i.v. - speedball – izuzetno opasna, otežava detoksikaciju

5. Zloupotreba PAS u adolescenciji Ko adolescenata, zbog relativne kratkotrajnosti bolesti ne dolazi do teške telesne simptomatologije kao kod odraslih zavisnika, pa je i dijagnoza zavisnosti od PAS ređa. Teminzloupotreba se generalno koristi kao rana, početna faza zavisnosti, ali kada se radi o adolescentima, ona može imati značenje konačne dijagnoze u svrhu pružanja pomoći. Halikas: u svrhu definisanja jednog ponašanja kao nerpikladnog, štetnog i patološkog u socijalnom smislu, prihvatljivo je definisati svaku upotrebu alkohola ili bilo koje druge psihoaktivnesusptanceu adolescenciji(uzrast do 18. god., prim. JH), kao z l o u p o t r e b u. “nulto korišćenje”

6. Adolescencija – vulnerabilnost za PAS Razvojne promene: telesne promene, kognitivno sazrevanje • Erikson: razvojni zadatak – formiranje identiteta: proces rastuće diferencijacije koja postaje utoliko sveobuhvatnija ukoliko osoba postaje svesnija širenja kruga drugih ljudi koji mu/joj nešto znače, od roditelja do čovečanstva: traganje za objektima vernosti i mogućnostima slobodnog izbora • Odvajanje od porodice, značaj vršnjačke grupe • Seksualno sazrevanje, partnerski odnosi • Eksperimentisanje ulogama • Kritički pogled na svet, vrednosti, društveno uređenje - kreiranje sopstvenog referentnog okvira • Odnos prema autoritetima i liderstvu • Profesionalno sazrevanje: sticanje znanja, izbor profesije • Normativna kriza adolescencije: zahtev za adaptacijom veliki: povećana ranjivost, ali i šansa za razvoj

7. Vulnerabilnost porodice sa adolescentom • Adolescent stavlja pod kritičku lupu socijalnu realnost porodice, poredi je sa drugim socijalnim okvirima(vršnjačkim) • Porodica sa adolescentom je vulnerabilna • Roditelji: ravnoteža između kontrole i autonomije adolescenta • Adolescent teži da u porodicu unese novine • Porodica teži da održi svoje strukture i socijalne konstrukcije • Kriza u porodici ukoliko je raskorak između porodične i šire socijalne realnosti, sa kojom se adolescent susreće, veliki. • Disfunkcionalne porodice: raskorak prerasta u simptom

8. Rizična ponašanja u adolescenciji i PAS Psihosocijalni moratorijum jeperiod zakašnjenja u preuzimanju obaveza odraslog (Erikson): popustljivost porodice i društva prema “neprilagođenom” ponašanju; provokativna razigranost mladosti: uključuje i isprobavanje ekstremnih ponašanja i funkcionisanja - mogu obuhvatiti i samo-razorne i devijantne tendencije, uključujući i korišćenje PAS Snažna povezanost razvojnih tokova adolescencije i korišćenja PAS: • Dostupnost PAS i tolerancija društva prema upotrebi PAS • Kriza adolescencije – stresovi, nesigurnost, konfuzija, anksioznost – PAS donosi privremeno olakšanje • Otvorenost mladih za novo, eksperimentisanje ulogama • Vršnjačke priče i mitovi o dejstvima PAS • Tolerancija društva prema rizičnom ponašanju mladih: moratorijum

9. KLINIČKA SLIKA Droga bitno menja kod mlade osobe doživljaj realnosti, emocionalne odnose i odnose prema idejama i vrednostima: • psihološki i socijalni razvoj adolescenta se menja i/ili prekida. Postepena promena: • Početak - sasvim nespecifičan i teško prepoznatljiv, • Sa nastavkom uzimanja droge sve su upadljivije promene i povezivanje sa PAS sve verovatnije Promene koje uvodi zloupotreba doga kod mladih obuhvataju: A. Nespecifičniporemećaji ponašanja i emocija B. Nespecifičnitelesni poremećaji C. Specifičnisimptomi povezani sa zloupotrebom i/ili zavisnošću od pojedinih supstanci

10. A. Nespecifični poremećaji ponašanja i emocija Dete se “čudno promenilo” - “drugačije” , “sumnjivo” ponašanje: • bojažljivo, tužno, uplašeno, nepoverljivo i vrlo često promenljivog raspoloženja bez jasnih razloga, • umorno, bezvoljno, apatično, nema energije, ali razdražljivo • Škola: neuspeh u školi, izbegavanje odlaska u školu ili bežanje sa časova • Vršnjaci: • Novi poznanici i drugovi , na ispoljenu sumnju roditelja ili neslaganje: “ne možeš mi ti određivati…” • Dugi telefonski razgovori sa anonimnim drugovima/cama • Šifrirani razgovori , šatrovački govor

11. A. Nespecifični poremećaji ponašanja i emocija/2 • Promena navika: • Promena izlazaka, sa objašnjenjem “nisam više mali/a”, iznenadni nenajavljeni noćni izlasci iz kuća • Promena ritma spavanja, dugo spavanje… • Dugo zadržavanje u kupatilu • Napuštanje hobija, sporta • Vrednosti: • Omalovažavanje, odbacivanje vrednosti roditelja • Pesimističko “filozofiranje”: nihilističke ideje, kriticizam društva,obezvređivanje budućnosti, negiranje morala, prezir materijalnog • Ili , suprotno - naglašen materijalizam: veliča novac i bogatstvo, koje roditelji nemaju, odbija da uči i radi, praveći nerealne planove o zaradi velikog novca.

12. A. Nespecifični poremećaji ponašanja i emocija/3 • Poremećaj socijalnog ponašanja: • laži i manipulacije • prvo nestanak stvari iz kuće koje pripadaju adolescentu(garderoba, CD, DVD, dragocenosti) sa čudnim objašnjenjima, zatim nestanak porodičnih stvari iz kuće (dragocenosti i novac) • drsko ponašanje, neposlušnost, rasprave oko svega • agresivni ispadi u kući i školi, tuče sa vršnjacima • napuštanje škole • kriminalne aktivnosti (krađe, “dilovanje” droge, prostitucija)

13. A. Nespecifični poremećaji ponašanja i emocija/4 • Poremećaj porodičnih odnosa: • kontakt sa porodicom je drastično promenjen ili gotovo prekinut • porodična atmosfera je promenjena • često su članovi porodice podeljeni ili sukobljeni zbog ponašanja adolescenta

14. B. Nespecifični telesni poremećaji • Vrtoglavice, glavobolje, nesvestice, ubrzani rad srca, • Iscrpljenost, bledilo, gubitak na težini. • Želudačni ili crevni poremećaji (bolovi u trbuhu, prolivi, povraćanja, odbijanje hrane). • Oči: zakrvavljene, čudan sjaj u očima, zenice uske kao čioda • Kod devojčica: poremećaji menstruacija, bezrazložna kontrola urina na graviditet • Drhtanje ruku, srčane smetnje, često merenje pulsa

15. C. SPECIFIČNI SIMPTOMI POVEZANI SA ZLOUPOTREBOM / ZAVISNOŠĆU OD POJEDINIH SUPSTANCI/1 • Mladi najčešće zloupotrebljavaju: alkohol, marihuanu, benzodiazepine, tablete za spavanje, stimulansei opijate, ređe halucinogene • Svaka od navedenih supstanci imaspecificne efekte dejstva • Kombinovanje više PAS i nepredvidljiv sastav “uličnih pakovanja droge” u velikoj meri smanjuju te specificnosti • efekti su najčešće pomešani, kumulativni, pa je i simptomatologija heterogena

16. C. SPECIFIČNI SIMPTOMI POVEZANI SA ZLOUPOTREBOM / ZAVISNOŠĆU OD POJEDINIH SUPSTANCI/2 • Kako mladi tokom vremena intenziviraju uzimanje PAS i povećavajubroj supstanci koje koriste, sve je teže u svakom trenutku raspoznati efekte pojedinačne supstance • Adolescenti se ne pojavljuju pred roditeljima dok su pod intenzivnim uticajem droge • Koriste razne manipulacije i izgovore da bi prikrili direktno dejstvo droge

17. Zloupotreba marihuane Tipičan izgled adolescenta koji zloupotrebljava marihuanu: • Crvene, zakrvavljene oči • Zbrkanost ili dezorijentacija u vremenu • Teturanje bez mirisa alkohola , karakterističan miris odeće i kože • Delimična ili potpuna nebriga o ličnoj higijeni • Opšti pad u angažovanju oko učenja i efikasnosti u školi Drugi znaci: • Korišćenje kapi za oči ili • Pronalazak isitnjene suve, duvanu slične trave

18. Zloupotreba benzo-diazepina Tipičan izgled adolescenta koji zloupotrebljava benzo-diazepine (češće kod devojčica) • teturanje, nerazumljiv govor, pri čemu dah ne miriše na alkohol • mutne i staklaste oči, proširene zenice • problemi sa koncentracijom • zapadanje u san u neprikladnim momentima • problemi sa koordinacijom pokreta,

19. Zloupotreba opijata Tipičan izgled adolescenta koji zloupotrebljava opijate (heroin, metadon , trodon) • Opšta usporenost, pospanost, ali bez uspavljivanja • Poremećen govor • Suva usta, šmrcanje • Oči: vodnjikave, uske zenice, • Koža: crvenilo lica ili lako bledilo, svrab

20. Zloupotreba halucinogena Tipičan izgled adolescenta koji zloupotrebljava halucinogene (LSD, artane,”magicne pecurke”) : • Upadljivo ponašanje usled vizuelnih obmana i halucinacija čula sluha, dodira, ukusa i vida • Tremor ruku • Povišeni krvni pritisak

21. Apstinencijalni sindrom kod adolescenata Nema ovu dramatičost povezanu sa telesnom simptomatolgijom(kraći staž uzimanja) • dominira psihička zavisnost (anksioznost, razdrazljivost, depresivnost, agresivno ponasanje): • kompulsija za ponovnim uzimanjem jedne ili više supstanci • Trošenje značajnog dela vremena i energije na trazenje i pronalazenje supstance • Smišljanje načina da konzumira PAS • Smišljanje načina za oporavljanje i prikrivanje dejstva PAS

22. Kontinuumunošenja Nastanak zavisnosti od psihoaktivnih supstanci je kontinuiran proces: • Prva korišćenja u preadolescenciji i adolescenciji • Povećava se učestalost i intenzitet korišćenja: • iz prirodne apstinencije ili “nultog” korišćenja • prelazi se u korišćenje (“use”), • a zatim - osoba se kreće  po ovom kontinuumu • kroz fazu zloupotrebe (“abuse”) • GOTOVO NEIZBEZNO zavisnosti (adikcije). • Prelazak sa slabijih” na “jače” PAS: • od alkohola i cigareta, preko marihuane i tableta prema tzv. težim drogama – MDMA, kokain,heroin

23. Faze u razvoju zavisnosti kod adolescenata Postojanje regularnih faza u formiranju zloupotrebe i/ili zavisnosti kod adolescenata: 1. Eksperimentalna faza : eksperimentisanje uzimanje iz radoznalosti, zbog opuštanja, zbog “testiranja opasnosti”: • ubeđenje da će stvari “ostati pod kontrolom” 2. Socijalna faza - regularno korišćenje u “socijalnim” prilikama, prvo tokom vikenda, a kasnije i češće “sa društvom” • novi običaji u provođenju slobodnog vremena mladih: vreme, mesto i način “provoda” (izlasci, žurke, koncerti isl.) • ubeđenje da će stvari “ostati pod kontrolom”

24. Faze u razvoju zavisnosti kod adolescenata/2 3.Instrumentalna faza: traženje “najbolje” supstance (“svoje droge”) kojom se postiže promena raspoloženja i ponašanja u svrhu • boljeg “provoda”, uključujući seks: rizična seksualna ponašanja • prevazilaženja stresa ili negativno afektivno stanje (depresivnost, strah, anksioznost) • Psihička zavisnost • Ubeđenje da će stvari “ostati pod kontrolom” 4. Habitualna faza: navika uzimanja dve ili više PAS • Čitavo ponašanje i stil života se prilagođavaju uzimanju PAS • Svakodnevna preokupacija uzimanjem PAS • Negiranje i minimalizacija problema • Psihička zavisnost • Prelazna faza ka fizičkoj zavisnosti

25. Faze u razvoju zavisnosti kod adolescenata/3 5. Kompulsivna faza: fizičkazavisnost • Uzimanje supstance služi da bi se osećao/la “normalno”. • Potpuno prilagodjavanje svakodnevnom uzimanju, promenjen zivotni stil, vrednosni sistem • Transformacija ličnosti: “narkomanska” ili “akoholičarska” ličnost • Globalna disfunkcionalnost: znaci propadanja, telesnog i psihičkog, napuštanje škole /posla; agresivnost u porodici, delinkvencija • Negiranje i minimalizacija problema

26. Karakteristike adiktivne ličnosti (Nastasić, EPA, str. 32) • Izbegavanje odgovornosti • Problemi u samokontroli • Nedostatak samodiscipline • Egocentričnost • Ambivalentan / negativan stav prema autoritetima • Neprilagođenost • Neadekvatno, asocijalno i antisocijalno ponašanje • Nerealan i nezreo odnos prema procesima življenja • Površan odnos sa ljudima • Neposobnost da se preuzmu socijalne uloge Ne znaju kako da uspostave zdravu relaciju Nemaju poverenje ni u koga

27. Faktori rizika/1 Sva deca i adolescenti su pod rizikom za nastanak zloupotrebe supstanci, ali su neka od njih pod znatno većim rizikom …(Baley) Individualni faktori rizika: • Nizak nivo diferencijacije, afektivne samoregulacije i samokontrole, socijalne kompetencije, samopoštovanja, nerazvijeni mehanizimi prevazilaženja problema • Postojanje nekog primarnog psihijatrijskog poremećaja kod adolescenata kod 60-80% mladih na lečenju zavisnosti: • poremećaja ponašanja i emocija u detinjstvu i adolescenciji, afektivnih poremećaja, post-traumatskog stresnog poremećaja…

28. Faktori rizika/2 Faktori rizika u porodici: • Opšti: disfunkcionalnost porodice, roditeljska disfunkcija, • Specifični: bolesti zavisnosti u porodici... Faktori rizika u vršnjačkoj grupi: pripadnost devijantnim vršnjačkim grupama, upotreba PAS u vršnjačkoj grupi… Faktori rizika u širem socijalnom okruženju: • Opšti: anomija, loša perspektiva za mlade, nedostatak sadržaja i resursa za razvoj mladih, t • Specifični: tolerancija prema upotrebi PAS; pristupačnost droge, proširenost upotrebe PAS u neposrednoj socijalnoj sredini Izloženost velikim stresovima, uzrokovanim prirodom (katastrofe, povrede) ili čovekom (žrtva napada, povrede, sukobi)

29. Negiranje problema ubrzava razvoj bolesti Mehanizmi odbrane korisnika PAS: • Negacija • Projekcija ili optuživanje drugih – socijalno najštetniji • Minimalizacija • Racionalizacija Koristi ih i porodica korisnika: • u pokušajima da održi porodičnu homeostazu, članovi porodice neretko štite korisnika i preuzimaju neke obrasce ponašanja od njega

30. Identifikovanje problema uadolescenciji/1 Identifikacija problema: prepoznavanje adolescenta koji može postati zavisnik i kome je potreban svetodavna ili terapijska pomoć • Negiranje i skrivanje problema od strane samog pacijenta je sastavni deo ovog sindroma i predstavlja veliku teškoću prepreku za pruzanju adekvatne pomoci. • Najuočljiviji simptomi mogu biti iz oblasti ozbiljnih emocionalih teskoca i neobicnih zdravstvenih ostecnja

31. Identifikovanje problema udolescenciji/2 Potrebno: • Prikupljanje podataka iz mnogobrojnih izvora:roditelji, školski sistem, legalni sistem, pedijatri, socijalni radnici, pedagozi, braća i sestre, grupe vršnjaka, ustanove za urgentnu pomoc. • Specifičan način na koje se prikupljanje podataka odvija: • intuitivno razumevanje zloupotrebe ili zavisnosti u adolescenciji • fleksibilni način intervjuisanja:primaran nastavak saradnje

32. Identifikovanje problema udolescenciji/3 Dodatna pitanja i dileme: • Da li se eksperimentisanje PAS u adolescenciji može smatrati normativnim ponašanjem? • Da li su i korišćenje i apstinencija privatna stvar adolescenta? • Da li su postojeći testovi i upitnici dovoljno pouzdani elementi dijagnostičkog postupka? • Da li su postojeći medicinski (laboratorijski, CT i dr.) instrumenti dovoljno specifični da bi se njima potvrdila pretpostavljena dijagnoza?

33. Identifikovanje problema udolescenciji/4 Potrebno je učenje posebnih veština: • strpljivost • poseban način mišljenja (koji u svojoj suštini treba da ima i verovanje i neverovanje kliničara u ono sto adolescent govori) Sve ove veštine i znanja se stiču kroz rad, najbolje u timskom kontekstu..

34. Literatura • Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum.