SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 29. oktobar 2012.

1. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 29. oktobar 2012. DEJSTVA PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI/2

2. Farmakološka podela • Stimulansi-amfetamin, kokain,”ecstasy” , metamfetamin • Halucionogeni– LSD, psilociibin, meskalin… • Depresori centralnog nervnog sistema (CSN) - alkohol, benzodiazepini, hipnotici, barbiturati, opijum i derivati, isparljivi rastvarači) • Kanabionidi (marihuana, hašiš)

3. Polinarkomanija Polinarkomanija ili politoksikomanija: zloupotreba tri ili više PAS pri čemu ni jedna od njih ne dominira. Kada je telesna zavisnost od jedne PAS, nije politoksikomanija, ostale PAS se korist u nedostatku ove – teškoće u dijagnostikovanju Česte kombinacije: • Zavisnici od heroina ili metadona često uzimaju i velike doze benzediazepina ili alkohola - dupal zavisnost ili ukrštena tolerancija • Zavisnici od marihuane često je kombinuju sa benzediazepinima, alkoholom i ekstazijem • Udružena upotreba alkohola i kokaina: cocaethylen • Udružena upotreba kokaina i heroina i.v. - speedball – izuzetno opasna, otežava detoksikaciju

4. STIMULATORI CNS-a Amfetamini, kokain, krek,ekstazi

5. Stimulansi To su stimulatori centralnog nervnog sistema (CNS) koji: • modifikuju aktivnost - eksitacija • izazivaju poboljšanje raspoloženja do stanja euforije • povećavaju mentalnu aktivnost i, prividno, energiju • održavaju stanje budnosti i tenziju • smanjuju apetit i telesnu težinu Primarni stimulansi (prvenstveno deluju na CNS, sekundarno na simpatički nervni sistem): Amfetamini, Kokain, Fenociklin (FNC) i sl. Sekundarni stimulansi (prvenstveno deluju na simpatički nervni sistem, sekundarno na CNS): nikotin, kofein, khat

6. Amfetamini (Speed) Sintetizovani 1887, deluju stimulativno. Široko primenjivan u medicini: • kao antidepresivi • u tretmanu gojaznosti (i danasse često propisuju) • u tretmanu deficita pažnje (ADHD) kod dece i adolescenata, kao deo sveobuhvatnog programa • za narkolepsiju • kod obstruktivnog “sleep-apnoea” sindroma. Zloupotreba posle I. sv. rata i u II sv. ratu Način unošenja: tablete, pušenjem, intravenozno – kadaa se ovako primenjuje, spada u klasu droga savisokim stepenom zabrane.

7. Efektianfetamina • Manje doze: euforija, povećana aktivnost, nesanica i anoreksija • Poluvreme dejstva: 7 do 19 sati • Zavisnost se brzo razvija, ritam uzimanja prvo na 2-4 dana, pa sve češće • Oko 75% korisnika amfetamina ispoljava simptome paranoidnosti i halucinacije. Amfetaminske psihoze (slušne i vizuelne halucinacije, paranoidne sumanute ideje) nalik paranoidnoj shizofreniji; skoro uvek se povlače po prestanku uzimanja amfetamina ili prestanku zavisnosti Apstinencijalni sindrom: nije klasičan već - iscrpljenost, pospanost, depresivnost, strah, paranoidna psihoza sa halucinacijama, pojačan apetit Predoziranje: preznojavanje, groznica, glavobolja, prolivi, grčevi, tremor, povišeni TA, poremećena koordinacija pokreta

8. Kokain/1 Kokain - izolovan, 1857., je derivat koji se dobija iz biljke koka (erythroxylumcoca) koja raste u Južnoj Americi; lokalno stanovništvo ga koristi protiv umora i gladi Medicinska upotreba ograničena (strogo zabranjena supstanca): • Koristi se nešto malo u hirurgiji za kontrolu krvavljenja zbog vazokonstriktivnog delovanja, kod zavisnika kontraindikovano Način upotrebe: ušmrkivanje, inhaliranje ili intravenozno. Efekti: • Početni stadijum - stimulativno deluje, euforija, osećanje omnipotencije, preduzimljivost, seksualna dezinhibiranost • Kasna faza zloupotrebe: depresivnoraspoloženje, apatija; anksioznost, razdražljivost; kognitivne smetnje (konfuzija, problemi pamćenja, koncentracije); nasilnost • Kokainska psihoza - liči na amfetaminsku (slušne i vizuelne halucinacije), ali uključuje i taktilne halucinacije u vidu senzacije gmizanja insekata ispod kože (formikacije)

9. Kokain/2 Zavisnost: • Brzo se povećava tolerancija : na početku doze od 20-100 mg, kasnije od 300 mg • Brzo se stvara zavisnost; vrlo izražena psihička zavisnost • Dugotrajna upotreba - teškazdravstvenaoštećenja: CNS-a (čak i epi napadi), kardiovaskularnog sistema (aritmije, iscrpljenost); gastrointestinalni poremećaji, ako se udiše- oštećenja nosa, sinusa, glasnica • Apstinencijalni sindrom: depresija, pospanost i intenzivna glad • Smrtnost 10 x veća nego u prosečnoj populaciji Kombinovanje sa drugim drogama: • 60-80% zavisnika od kokaina i amfetamina simultano uzimaju i alkohol - coccaethylen – dugotrajnije dejstvo, teza srčana oštećenja

10. Krek Krek je kristalizovana forma kokaina • unosi se pušenjem • proizvodi veoma brz efekat • rapidanrast tolerancije • mnogo je adiktviniji od kokaina

11. Ekstazi/1 Ecstasy ili MDMA (methylene-dioxy-amphetamine) je izrazito popularan, stimulativno i halucinogeno dejstvo, pa se svrstava i u stimulatore CSN i u halucinogene Efekti: • U toku 30-90 minuta izaziva euforiju, veselo raspoloženje, povišen doživljaj zvuka i boje uz osećanje bliskosti sa svakim • Dejstvo traje nekoliko sati uz izrazito povećanje aktivnosti, može se pojaviti i konfuzija, napetost, a potom nesanica. • U većim količinama može izazvati: grčeve u mišićima (posebno viličnim – škrgutanje zubima), preznojavanje, mučninu, ubrzano lupanje srca, povišen krvni pritisak i dehidraciju.

12. Ekstazi/2 Efekti (nastavak): • Razvija se tolerancija • Možeprecipitirati pojavu psihoze. • Smrt može nastupiti iznenadno zbog kardijalne aritmije, dehidracije i hipertermije. • Predoziranje: akutna intosikacija, može se ispoljiti kao maligni neurolpetički sindrom • Dugotrajno korišćenje: neurotoksični efekat sa smanjenjem kognitivnih funkcija.

13. HALUCIONIGENI LSD, psilocibin, meskalin…

14. Halucinogeni (psihodelici) • Osnovno dejstvo: poremećaj čulnih opažanja, • pre svega vizuelnih - iluzije, pseudo-halucinacije, • ali i slušnih, dodira i mirisa • U manjim dozama: poboljšanje raspoloženja • U većim dozama: stimulacija, smirivanje, deliranta i psihodelična stanja Hemijski raznovrsne supstance: • LSD • “Trip” (najsnažniji) • Psilocibin ili magične pečurke (Meksiko) - droga introspekcije, fascinacije, utrnulosti • Meskalin – od kaktusa pejotl (Meksiko) - megalomanski narcizam, ruženje barijera do nesvesnog, ne-biće • Drugi (antiparkinski medikamenti…)

15. Efekti: • Intenzivne halucinacije (boje, zvukovi, kao dodirivanje, vizije) • kada su halucinacije neprijatne (“bad trip”),praćene su strahom i agresijom • Intenzivna emocionalna doživljavanja povezana sa njima-trip • Nema fizičke zavisnosti, psihička zavisnost slabo izražena • Fenomen tolerancije i ukrštenetolerancije(povećanje tolerancije na jedan halucinogen dovodi do povećane tolerancije i na slične supstance) • Neželjeni efekti: sumračnostanje, akutna panična ili akutna psihotična reakcija , “flash-back”-ovi koji mogu da traju u kontinuitetu i nekoliko godina,trajne izmene ličnosti, oštećenja hromozoma • S m r t može nastati pod uticajem halucinacija o sposobnosti letenja , zbog kojih mogu da skoče sa nekog visokog mesta Kombinovanje sa drugim drogama: običnokao dodatna droga uz opijate ili kokain.

16. LSD Diethyl amid lysergične kiseline, “acid” Efekti unošenja: • Početak: znaci aktivacije simpatičkog nervnog sistema (širenje zenica, povraćanje, zatim poremećaj koordinacije pokreta) • Akutna faza - posle 15 min.-1 h, traje od 2 - 12 h: izuzetna osetljivost čula, vizuelne halucinacije, kontakt sa nesvesnim sadržajima; smanjenje pažnje, depersonalizacija • Tolerancija se razvija u rekordnom roku Dugotrajne posledice: • Oštećenja hromozoma: oštećeno potomstvo (kukovi); pobačaji i sterilitet kod žena • “Flashback” čak i godinama posle upotrebe, traje nekoliko sekundi, obično nakon velikog uzubuđenja i li uzimanja druge droge; nekad izuzetno neprijatni

17. DEPRESORI CNS

18. Depresoricentralnog nervnog sistema (CNS) To su lekovi koji snižavaju nervnu aktivnost. • Tolerancija: - povećanje, ali je moguć i pad • Ukrštena tolerancija Najpoznatiji: • Alkohol • Lekovi: • analgetici(lekovi koji suzbijaju bolove) • hipnotici(lekovi za uvođenje u san i održavanje sna) • sedativno (suzbijanje psiho-motorne napetosti) hipnotičke supstance – barbiturati, anksiolitici (benzodiazepini) • Opijati (opijum, morfijum, heroin, metadon, trodon) • Isparljivi rastvarači

19. Zloupotreba i zavisnost od depresora • Tolerancija: povećanje, ali je moguć i pad • Ukrštena tolerancija • Svi depresori CNSproizvode apstinencijalni sindrom (AS), kod naglog prekidanjaposle relativno kontinuiranog unošenja (par nedelja) visokih terapijskih doza • “Povratna hiperekscitabilnost” (rebound) karakterise se pojavom reakcija u telu koje su direktno suprotne pojavama koje su dobijene pri prvom unošenju • Intenzitet AS povećava se sa jačinom dejstva,visinom doze, dužinom uzimaja

20. BENZODIAZEPINI - BZD Zloupotrebljava 6% opšte populacije! Psihofarmakološki efekat: • Sedativno dejstvo: opuštanje, ali i “podizanje” raspoloženja, dezinhibicija u ponašanju i mišljenju • Hipnotičko dejstvo: naknadna pospanost i zapadanje u san Hronična zloupotreba: • nametljivost, razdražljivosti, svađalačko ponašanje (umesto pospanosti - agresija) • osećanje moći i veće snage (kao kod alkohola!) • gubitak koordinacije kretanja i govora Veće doze mogu dovesti do depresije centra za disanje i kome, retko i do smrti Neki lekovi iz kruga benzodiezepina: bensedin, diazepam, leksilijum, lorazepam

21. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/1 TOKOM LEČENJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA: • povezana je sa vrlo rasprostranjenim propisivanjem benzodiazepina u svim oblastima medicine • preporuka je da se BZD propisuju samo u stanjima akutno nastale intenzivne anksioznosti situacionog tipa, kao kratkotrajana pomoć u trajanju od 2-3 nedelje, • nisu efikasni kod duže upotrebe za rešavanje major anksioznih poremećaja - treba koristiti druge lekove (antidepresive, afektivne stabilizatore…) ULIČNA UPOTREBA: • velika dostupnost i izvan medicinskog administriranja • cilj je da se postigne “high”ilibrzo razrešenje nelagodnih osećanja pritiska i anksioznosti Grupe/subpopulacije u velikom riziku: • osobe zavisne od alkohola • osobe zavisne od opijata • mlade osobe u fazi eksperimentisanja

22. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/2 OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD ALKOHOLA: • “Amaterska apstinencija” sa kompletnom zamenom alkohola BZD • U fazi trajanja alkoholizma • kao pokušaj “gašenja požara”– prinudna kraća apstinencija zbog alkoholne zavisnosti se rešava BZD, pa se nastavlja sa pijenjem; • moguća je i opasna konkomitantna upotreba (npr. alkohol danju, BZD uveće) • Kod lečenja alkoholizma propisivanje BZD: • kao simptomatska terapija (smanjenje neprijatnih simptoma) • kao supstituciona terapija (u funkciji smanjenja neprijatnosti apstinecijalnog simptoma)

23. Zloupotrebaizavisnostiod BZD/3 OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD OPIJATA: • U fazi apstinencije ili pri pokušaju “skidanja” sa heroina uzimaju se visoke doze BZD, cesto u kombinaciji sa alkoholom • Osobe koje su na supstitucionoj terapiji Metadonom (preko 75%) • Da pojačaju dejstvo metadona • Da se izbore sa nelagodnostima apstinencije od opijata • Kao simptomatska terapija za tešku anksioznost MLADE OSOBE U FAZI EKSPERIMENTISANJA: • BZD kao “ulazna”, prva droga (obično visoke doze) • BZD u kombinaciji sa kanaboidima ili stimulansima radi “spuštanja” • Zloupotreba - vrlo česta, pogotovo kod devojaka

24. Stvaranje zavisnosti od BZD Zavisnost od BZD nastaje: • kroz proces “samolečenja”  slikamonozavisnosti (samo od BZD) • kaopolitoksikomanija (kombinovanje sa drugim drogama– alkoholom, marihuanom, heroinom ili kokainom) Apstinencijalni sindrom (AS) Kod stvorene telesne zavisnosti apstinencijalni sindrom može biti veoma intenzivan, čak i opasan – mogući epi-napadi i delirijum AS je visoko varirajući, zavisi od: • prosečne dnevne doze uzimanja • stepena eliminacije BZD (polu-život) • dužine unošenja, zloupotrebe • individualnih karakteristika pacijenta (telesno i mentalno zdravlje) • brzine odvijanja simptomatologije • faze redukovanja: najteži na početku i na kraju redukovanja.

25. BZD i apstinencijalni sindrom/1 BLAGI/UMERENI AS • Može se pojaviti već kod osobe koja uzima kliničke doze 3 x dnevno, tokom nekoliko nedelja. Najčešći je, jer većina osoba kojima se propišu BZD ne uzimaju prevelike doze Simptomi su subjektivni, često sa vrlo malo objektivnih znakova: • glavobolje i anksioznost (kod 80%), nesanica (70%), tremor i zamor (60%), znojenje • pad koncentracije, promene u percepciji (najneprijatniji aspekt -strah da ‘gube svoje misli’) INTENZIVNIJI AS • Psihološki simptomi: intenzivnija anksioznost, razdražljivost, agitacija, depresija; anterogradna amnezija • Somatski simptomi: povećanje mišićne napetosti, grčevi i trzaji u mišićima

26. BZD i apstinencijalni sindrom/2 Ređi simptomi AS: • Psihološki simptomi: noćne more, agorafobija, napadi panike, osećanje nerealnosti, depersonalizacija • Somatski simptomi: mučnina, gubitak apetita, gubitak telesne težine, znojenje, rast telesne temperature, ataxia, gubitak kontrole voljnih pokreta, palpitacije (“lupanje srca”),letargija, zamagljene vizije, povecanje senzorne percepcije Izraziti simptomi AS (retko): • Psihološki simptomi: konfuzija, halucinacije, paranoidne ideje, drugi oblici sumanutosti • Somatski simptomi: neprekidno pištanje / zvonjenje u ušima, konvulzije AS kod kratko-delujucih BZD (alprazolam,lorazepam) obično ima brzi i intenzivan početak , znatno intenzivnije simptome nego AS kod dugo-delujućih BZD (diazepam)

27. KLJUČNI FAKTORI U REŠAVANJU AS (BZD) Najvažniji faktor - stepen smanjivanja doze: • naglo ukidanje BZD rezultira u nagloj pojavi AS • postepena redukcija doze dovodi do manje intenzivnih simptoma, ali prolongira AS AS se najuspešnije rešava: • uspostavljanjem dobrih terapijskih relacija sa pacijentom • početnom stabilizacijom doze (najbolje dugodelujućim BZD) • postepenom redukcijom doze • fleksibilnošću - od sustinskog značaja

28. Literatura • Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum, str. 47 – 53; 58-64. • Bukelić, J., Ramah, A., Veličković. R. (2001), Zavisnost od psihoaktivnih supstanci – PAS (zloupotreba lekova). U: Babić, M. (ur.), Skrining u medicini. Beograd, Jugoslovenska fondacija protiv raka, str. 797-821.