Hemorragia Digestiva Alta.

1. Hemorragia Digestiva Alta. Protocolo de diagnóstico y tratamiento. Servicio de Gastroenterología y Hepatología Y Servicio de Endoscopía Digestiva Hospital Central I.P.S.

2. 1. Hemorragia Digestiva Alta sin repercusión hemodinámica. Internar en Urgencias Dejar en observación en No internar Urgencias por 6 a 12 Hs. Pte. > 50 años o < 50 años con Enfermedad hepática, renal o cardio- Evidencias de sangrado Pte. < 50 años sin eviden- pulmonar. reciente en < 50 años y sin cias de sangrado reciente. coagulopatía, patología renal, hepática o cardiopulmonar. Indicaciones:Indicaciones:Indicaciones: • Control P, PA c/ 4 a 6 Hs. Control P y PA c/ 4 a 6 Hs Prohibir AINEs. • Control de diuresis c/ 12 Hs. Pedir de urgencia: Hemograma. Omeprazol VO 20 mg/12 Hs • Pedir urgente: Hemograma, BUN Pedir EDA para hacer dentro de Pedir EDA programada y c/ creatinina, crasis sang., hepatograma las 12 horas de la internación. el resultado indicar consulta • EDA p´ hacer dentro de las 24 Hs con gastroenterólogo. • Dieta: Nada por boca hasta EDA.

3. 2. HDA con repercusión hemodinámica. 2. A.Leve:hipotensión ortostática, palidez. 2. B.Moderada:taquicardia (FC: 100 a 120/min), hipotensión (PA: < 100 de sistólica), palidez, sudación fría, inquietud, oliguria. 2. C.Severa(Hemorragia grave o masiva): • Shock hipovolémico. • Anemia aguda: con Hto: < 30 %, GR: < 2.500.000 • Necesidad de transfundir 2.000 cc de sangre en 24 hs. para mantener hemodinamia. (PA Sistólica: > 100 mm Hg. y P: < 100/m). • Hipotensión (PA Sist. < 60 mm Hg.) y/o Taquicardia (FC: > 120/m). • Estupor, coma, palidez extrema, anuria.

4. 2. A. y B. HDA con repercusión hemodinámica leve o moderada • Internación en el servicio de Urgencias. • Vía venosa central o periférica. • Nada por boca. S.N.G.: si hay náuseas o vómitos hemáticos (Lavado suave con agua natural). • Suero Fisiológico o Lactato Ringer. Goteo rápido hasta conseguir PA sist. > 100 y FC: < 100, disminuyendo luego el goteo. Alternativa: Hemacel. • Omeprazol 80 mg (E.T.) en bolo y luego 8 mg/hora x 72 Hs. • Oxigenoterapia. • Solicitar de urgencia: EDA; hemograma, BUN, creatin., tipificación, ECG. • Control de PA y Pulso c/ 4 horas. Control de diuresis c/ 12 horas. • Luego de la EDA según el resultado indicar internación en Cirugía o UTI.

5. 2. C. HDA con repercusión hemodinámica severa (Hemorragia grave o masiva). Evaluación inmediata del estado clínico en particular del estado hemodinámico • Canalización Venosa (Vía Central o 2 Periféricas) • Medición de PVC. Oxigenoterapia. • Intubación orotraqueal: hematemesis continua, coma o Insuf. Respiratoria. • Reposición de la Volemia. • Examen clínico completo, ECG, Rx. tórax, tipificación sanguínea, hemograma, BUN, Creatinina, hepatograma, gasometria, crasis sanguínea. S.N.G. Lavado con agua natural 3. C. a. Detención 3. C. c. Sangrado del sangrado 3. C. b. Sangrado persistente incontrolable

6. 3. C. a. Detención del sangrado. EDA dentro de las 24 hs. Si se mantiene hemodinámicamente estable. Sin lesión esofago-gastro-duodenal Varices esofágicas Úlcera Tto. Médico según Dx. presuntivo. Ligadura o Forrest Forrest Hematemesis Solo melena Esclerosis II c - III II a - II b Terapéutica Transito Intestina Colonoscopía Internación en Cirugía Endoscópica Enteroscopia de 3 a 5 días Tratamiento Médico No se constata Se constata causa de causa de Tto. Específico sangrado sangrado

7. 3. C. b. Sangrado Persistente. EDA de Urgencia Varices esofágicas Úlcera o Lesión Vascular Visón defectuosa Esclerosis o No se consigue Forrest Ia - Ib F. IIc Internación en UTI Ligadura Esclerosar o ligar Forrest IIa IIb F. III Reanimación x 6 hs. Lesión Vascul. Inter.Cirugia Balón Sangtaken Endoscopia Inter. Cirugía Terlipres. Terlip u Octreot Terapeutica 3 días Tto Med. Nueva EDA de 3 a 5 días Inter. UTI o Intermedia Detención Se constata causa No se constata Desinflar Balón (12 hs) UTI o Intermedia 1 día Cirugía Arteriografía No sangra Re-sangrado Cirugía x 2 días Re-sangrado EDA + Esclerosis EDA + Esc/Lig Balón x 12 hs + Terlipresina x 5 días Detiene Propanolol TIPS o Cirugía

8. 3. C. c. Sangrado masivo o incontrolable Internación en UTI Reanimación x 6 hs. E.D.A. Se constata causa No se constata de sangrado Tratamiento causa de sangrado Endoscópico Cirugía con Arteriografía EDA en Quirófano Dr. Néstor O. Gill Petta

9. Preguntas? Muchas gracias!!!

11. Hemorragia Digestiva Baja. 1. Sin repercusión hemodinámica. 2. Con repercusión hemodinámica.

12. No internar. Edad < 50 años, sin coagulopatía, patología renal, cardiopulmonar o hepática conocida. Internar en Urgencias. Edad > 50 años. Edad < 50 años con patología cardiopulmonar, hepática o coagulopatía conocida. Solicitar: Hemograma,BUN, creatinina, hepatograma, crasis sanguínea, tipificación, ECG, Colonoscopía. 1. Hemorragia Digestiva Baja sin repercusión hemodinámica

13. 2. Hemorragia Digestiva Baja con repercusión hemodinámica. Internar en Urgencias y seguir las siguientes Indicaciones: • Nada por boca o dieta líquida según las condiciones del enfermo. • Una Vía Venosa Central (VVC) o dos Periféricas (VP). • Reposición de volemia con Suero Fisiológico o Lactato Ringer: igual que para las HDA. Alternativa: Hemacel. • Oxigenoterapia. • Solicitar: Hemograma, BUN, creatinina, hepatograma, crasis y tipificación sanguínea, gasometria, ECG. • Control de PA y P c/ 4 hs. y Diuresis c/ 12 hs. • Seguir el algoritmo diagnostico-terapéutico siguiente:

16. Preguntas?