HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Hospital Durand Unidad de Gastroenterología Agosto de 2009

2. Definición • Sangrado originado de una lesión situada por encima del ángulo de Treitz. • Emergencia médica más frecuente en gastroenterología • Incidencia: 50 – 100 casos cada 100000 habitantes • Tasa de mortalidad: 8 – 10%

3. Definición • Exteriorizada como hematemesis o melena • En 10 – 15% de los casos puede haber hematoquezia • Autolimitada en 80% de los casos

4. Evaluación Inicial • Anamnesis • Antecedentes patológicos • Forma de presentación • Hábitos tóxicos • Fármacos • Antecedentes de úlcera gastroduodenal • Confirmación de la hemorragia • Tacto rectal • Sonda nasogástrica

5. Evaluación Inicial • Clasificación de la hemorragia según volumen perdido

6. Hemorragia Leve

7. Hemorragia Moderada

8. Hemorragia Grave

9. Hemorragia Exanguinante

10. SHOCK _ LEVE HEMORRAGIA MODERADA RECUPERACIÓN EXPANSIÓN RÁPIDA 500 – 1000 ml SHOCK + PERSISTENCIA SEVERA

11. Etiología • Úlcera gástroduodenal • Más frecuente (50 – 70%) • Mayor incidencia de úlcera duodenal • Erosión de la pared lateral de vasos • Mayor gravedad • Zona alta de la curvatura menor • Pared posteroinferior de bulbo duodenal

12. Etiología • Factores predisponentes • H. pylori • AINEs • Anticoagulación • Comorbilidades predisponentes • Enfermedad cardiovascular • Enfermedad cerebrovascular • Enfermedad pulmonar crónica • Cirrosis

13. Etiología • Esofagitis • 15% de los casos de HDA • Frecuente la pérdida oculta de sangre • Hemorragia evidente • Enfermedad erosiva extensa • Coagulopatías • Tratamiento • Causa subyascente • Tratamiento endoscópico → Riesgo de perforación

14. Etiología • Desgarro de Mallory – Weiss • Laceraciones de la unión gastroesofágica • Antecedentes de vómitos en 29% de los casos • Autolimitado: 80 – 90% • Tratamiento endoscópico • Sangrado activo • Lesiones de alto riesgo de resangrado

15. Etiología • Otras • Gastritis/ duodenitis erosiva • Malignidad • Angiodisplasias • Malformaciones vasculares

16. Medidas Generales • Compensación hemodinámica • Evaluación laboratorial • Hemograma • Coagulograma • Urea • Evaluar necesidad de transfusión • Endoscopía digestiva alta

17. Factores Pronósticos • Factores clínicos • Edad > 60 años • Presencia de enfermedades asociadas • Shock hipovolémico • Paciente internado • Transfusión mayor a 6 UI GR • Coagulopatía severa

18. Factores Pronósticos • Factores endoscópicos • Tipo de lesión sangrante • Localización de la úlcera • Tamaño de la lesión • Úlcera > 2 cm tiene mal pronóstico • Signos endoscópicos de sangrado reciente • (Principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia)

19. Indice de Rockall

20. Indice de Rockall • Tiene buena correlación con recidiva y mortalidad • Recomendado para evaluación al ingreso • Permite diferenciar grupos de riesgo • Riesgo bajo: ≤ 2 • Riesgo intermedio: 3 – 4 • Riesgo alto: 5 – 11

21. Endoscopía Digestiva Alta • Recomendada en las primeras 24 horas • Objetivos • Diagnóstico de órgano y lesión • Tratamiento hemostático • Prevención de recidiva

22. Endoscopía Digestiva Alta • Clasificación de Forrest

23. FORREST I b FORREST I a

24. FORREST II a FORREST II b FORREST II c

25. FORREST III

26. Tasa de Resangrado

27. Úlcera Esofágica

28. Desgarro de Mallory – Weiss

29. Terapia Endoscópica • Indicaciones • Presencia de hemorragia activa o reciente • Úlcera péptica • Úlcera esofágica • Esofagitis • Dieulafoy • Angiodisplasias • Desgarro de Mallory – Weiss • Neoplasias (?)

30. Terapia Endoscópica • Inyección • Térmica • Mecánica • Combinada

31. Terapia Endoscópica: Inyección • Mecanismo de acción • Tamponamiento (por volumen) • Acción secundaria de fármacos • Sustancias utilizadas • Adrenalina (1:10000) • Solución salina • Sustancias esclerosantes • Glucosa hipertónica • Cantidad recomendada • 30 ml (?) • Tasa de resangrado: 15 – 20%

32. TERAPIA ENDOSCÓPICA CON INYECCIÓN

33. Terapia Endoscópica: Térmico • Igual eficacia que la inyección • Mecanismo de acción • Coaptación • Compresión + Coagulación (T°: 60° C) • Clases de métodos térmicos • Con contacto • Electrocoagulación • Electrohidrotermocoagulación • Sin contacto • Argón plasma • Láser

34. ELECTROCOAGULACIÓN CON CONTACTO ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE

35. ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE

36. ELECTROCOAGULACIÓN SIN CONTACTO ARGON PLASMA COAGULATION

37. Terapia Endoscópica: Mecánica • Mecanismo de acción • Compresión vascular persistente • Opciones • Hemoclips • Bandas elásticas • Endoloops • Ventajas • Mayor tasa de hemostasia • Menor incidencia de resangrado • Desventajas • Dificultades técnicas en su colocación

38. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA HEMOCLIPS Cierre endoscópico de la lesión sangrante

39. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA HEMOCLIPS Cierre endoscópico del vaso sangrante

40. Terapia Endoscópica: Combinación • Mayor efectividad • Menor tasa de resangrado • Disminuye mortalidad • No aumenta riesgo de complicaciones • Mejor opción: Inyección + Mecánica

42. Terapia Farmacológica: IBP • Ácido gástrico y pepsina alteran la formación del coagulo y aceleran el proceso de fibrinólisis • Necesario pH > 6 sostenido • Beneficio en pacientes con HDA por úlcera péptica

43. Terapia Farmacológica: IBP • Dosis recomendada • IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) • 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h por 72 hs • Si no hay sangrado en las primeras 24 hs se puede rotar a vía oral • Omeprazol 40 mg/d o pantoprazol 80 mg/d • Duración del tratamiento • Úlcera gástrica: 6 semana • Úlcera duodenal: 4 semana

44. Terapia Farmacológica: IBP • Evidencia reciente • Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV por 72 hs es igualmente efectivo que dosis mayores

45. Recurrencia de la Hemorragia • Tasa de recurrencia: 10% • Repetir tratamiento endoscópico • No se recomiendan más de 2 tratamientos endoscópicos

46. “Second-Look” • No se recomienda como procedimiento de rutina • Indicaciones (en 24 hs) • Tratamiento inicial considerado subóptimo • Examinación inicial incompleta

47. Indicaciones de Cirugía • Hemorragia masiva • Hemorragia arterial activa no controlada por endoscopía • Fracaso de segundo tratamiento endoscópico

48. MUCHAS GRACIAS