Hemorragia Digestiva Alta

1. Hemorragia Digestiva Alta Sesión Urgencias Mayo 2009

2. Hemorragia digestiva alta Esquema general Reanimación y cuidados generales Tratamiento farmacológico Endoscopia

3. Conducta inicial Examen físico Anamnesis: Hematemesis, Melenas. Ingesta AINE. Sintrom Enf. Asociadas. Tensión arterial y frecuencia cardiaca

4. Conducta inicial Analítica Reserva de sangre. 2 Vias periféricas (cortas y gruesas). SNG

5. Conducta inicial

8. Conducta inicial ESTABILIDAD HEMODINÁMICA precoz no agresiva

9. La reanimación precoz disminuye la mortalidad (11% al 3%) porque disminuye el número de IAM‘s Conducta inicial Baradarian el al. Am. J. Gastroenterol 2004

10. Gravedad Hematemesis, perdida de conciencia. Palidez, sudoración, mala perfusión. Shock: TA< 100, FC >100 Patologia de base: C. Isquémica? Cirrosis? Conducta inicial

11. SNG o vómito

12. Sonda nasogástrica • Evalua la presencia de sangrado activo. • Aspirado claro no descarta la existencia de lesión post pilórica. • Permite el lavado de cavidad gástrica antes de la FGS. Previene la broncoaspiración.

13. Heces

14. Alta o baja ? • Hematemesis, melenes  ALTA • Masiva: 85% ALTA, 15% BAJA. • Rectorragia 90% BAJA, 10% ALTA

15. Reposición de la volemia Conducta inicial • CRISTALOIDES: • Agua + sustancias bajo Pm (sales). • Con o sin glucosa. • COLOIDES: • Agua + sustancias Pm alto (proteinas polímeros). • Cristaloides: paso rápido al intersticio. • Coloides: mantiene la p. oncótica del plasma (intravasculares).

16. Conducta inicial Transfusión RESTRICTIVO • No patologia de base: • Hto < 21-25% • Hb < 7-8 • Cardiopatia: Hto 30% • Plasma y plaquetas: según analítica. No pauta predeterminada

17. ¿Retirar AAS? % Sung DDW 2006 • HDA por UP • AAS • Suspender vs. Mantener AAS

18. HDA No VARICEAL VARICEAL

19. Hemorragia digestiva no varicosa

20. HDA : Epidemiologia • Urgencia hospitalaria frecuente. • Incidencia: 50-150 casos/100,000 adultos año. • Etiologia más frecuente: úlcera péptica. 1. Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108;2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10 3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;

21. HDA: Etiología

22. HDA por Ulcera péptica La incidencia está disminuyendo

23. Claves para ↓ la mortalidad ↓ mortalidad Reanimación y cuidados generales Tratamiento farmacológico Endoscopia

24. Endoscopia • Paciente estable. • Monitoritzación • Dentro de las primeras 24 horas.

28. Tratamiento endoscópico • ↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1a) • Combinado > monoterapia (NE 1a) (Nivel recomendación A)

29. Tratamiento endoscópico % p < 0,0001 p < 0,01 p < 0,009 Calvet et al., Gastroenterology 2004

30. Tratamiento endoscópico

31. Riego de recidiva y mortalidad (Rockall)  2 Bajo 3- 4 Inter ≥ 5 Alto

32. Tratamiento farmacológico Siempre asociado a tratamiento endoscópico si estigmas de alto riesgo

33. pH > 6: ↓ desagregación plaquetar Tratamiento Farmacológico pH=6.0 Desagregación=77% 0 ADP 20 40 Aggregación (%) pH=6.4 Desagregación=16% Buffer 60 80 pH=7.3 Desagregación=0% 100 0 1 2 3 4 5 Tiempo (minutos) ADP, adenosina difosfato Green et al 1978

34. pH 4: crítico para inhibir la pepsina Tratamiento Farmacológico Actividad de la pepsina(%) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 0 pH del jugo gástrico Adaptado de Berstad 1970

35. Los IBP  la recidiva hemorrágica y la cirugía Tratamiento Farmacológico Meta-análisis, 21 estudios, 2915 p. (versus placebo o antagonistas-H2) Tras tratamiento endoscópico exitoso Leontiadis BMJ 2005

36. Tratamiento Farmacológico Leontiadis et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

37. El IBP: intravenoso y en perfusión ESOMEPRAZOL (Bolus 80 mg + 8 mg/Kg durante 72 h) Nivel evidencia 1b Grado Recomendación B Tratamiento Farmacológico Estable en Suero fisiologico 12 horas Sung el al. Annals Internal Medicine 2009

38. Tratamiento Farmacológico ¿IBP antes de la endoscopia? % P = 0.005 >600 pacientes P = 0.007 P = 0.01 ns ns ns Lau NEJM 2007

39. Tratamiento Farmacológico IBP previo • No reduce recidiva, cirugía ni mortalidad. • Reduce HDA activa , tto. endoscópico y estancia media (NE1b) • Recomendado, Nivel Rec. D Barkun DDW 2008, Sung APT 2007

40. Enfermo de bajo riesgo • No SNG • Dieta immediata • IBP oral • Alta < 24 hores

41. Alta precoz. Bajo riesgo • Clínicos • No hipotensión ni taquicardia • No enfermedad de base severa • Edad < 60 años. • No alteración de coagulación. • No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl • Endoscopia en las primeras 24 horas • Base de fibrina . • No sugestivo neoplasia • Sociales • Soporte familiar adecuado

42. Enfermo de alto riesgo • Ingreso • Monitorización • SNG? Vía central? S. urinaria??? • Dieta absoluta/ líquidos 24-48 horas (por si re-endoscopia o cirugía) • IBP ev y perfusion x 3 dias

43. Recidiva • Re-endoscopia y re-tratamiento • Cirugia si: • Masiva • Fracaso de endoscopia. • Recidiva tras dos tratamientos endoscópicos

44. Arteriografía • Pacientes con ↑ riesgo quirúrgico (no diferencias entre mortalidad, recidiva hemorragia o tratamiento quirúrgico).

45. Prevención recidiva % • ErradicaciónH. pylori. • Evitar AINE. Si no es posible: Coxib + IBP Gisbert ,Cochrane Database of systematic reviews 2004 Chan, Lancet 2007

46. HDA no varicosa

47. ¿Cuando llamar al endoscopista de guardia? • Inestabilidad hemodinámica. • Hematemesis de sangre fresca. • ASNG hemático que no aclara.