HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

1. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia Maio 2009 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA R1 de clínica médica Gabrielly Nora

2. 1 – SCREENING VARIZES ESOFÁGICAS São encontradas em 30% dos pctes com cirrose estável e 60% daqueles com doença descompensada. Deve ser realizado em TODOS os pctes com cirrose no momento do diagnóstico e independente do grau de disfunção hepática. Exame de escolha: EDA Preditores de sangramento: Calibre das varizes Presença de Red-spots Gravidade da doença hepática Pressão portal >= 12mmHg

3. As varizes são classificadas em: Pequeno (<3mm), Médio (entre 3 e 5mm) e Grosso (>5mm) calibre. **Reconhecimento de “red-spots” Child A sem varizes esofágicas: EDA a cada 2 anos. Child B sem varizes esofágicas/ B ou C descompensação recente: EDA anualmente. Pctes com varizes de pequeno calibre sem profilaxia devem realizar EDA anualmente independente do grau de doença. Ausência de varizes + PVH>= 6 ou 10mmHg : 40% /25 a 50% desenvolvimento de varizes em 4 a 5 anos de seguimento. Evolução de pequeno - grosso calibre ocorre em 5 a 30% dos casos/ anualmente Evolução de pequeno – médio/grosso calibre ocorre em 12 a 31% dos casos respect. em 1 a 3anos. ** Taxa de progressão de varizes de pequeno a grosso calibre é maior que a taxa de desenvolvimento de varizes esofagicas em cirróticos.

4. PROFILAXIA 1a * Qualquer intervenção para previnir o 1o sangramento. Quando…. • Varizes de pequeno calibre + Child B ou C (alto risco para sangramento) • Varizes pequeno calibre + Child A sem red-spots (?) • Varizes médio/grosso calibre (independente do grau de hepatopatia ou presença de red-spots)

5. Fatores associados com o aumento do calibre das varizes: Gravidade da doença hepática (Child B ou C) Presença de red-spots Presença de cirrose de etiologia alcóolica.

6. Como…. Tanto o BBNS como a EDA (ligadura elástica) podem ser empregados na P1a dos pctes com varizes de médio/ grosso calibre classificados como Child B ou C ou com red-spots. Child A (baixo risco) , ausência de red-spots com varizes de médio/grosso calibre: BBNS Child A, ausência de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS (individualizar). Child B ou C ou presença de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS Intolerância, falta de aderência, EC importantes ou CI aos BBNS: EDA com LE.

7. EC são mais comuns com os BBNS mas são mais graves com a EDA. • EDA proporciona menor sangramento, mas sem impacto na mortalidade. • BBNS também previne sangramento de varizes gástricas e ectópicas. EDA pode ser utilizada em CI ou EC intoleráveis dos BBNS ou pouca aderência. • É possível o emprego de ambas as terapias na profilaxia 1a.

8. A dose de BBNS deve ser a máxima tolerada pelo pcte, considerando esta ser máxima antes de produzir EC. • As sessões de EDA devem ser feitas a cada 02 semanas até correção das varizes, com a 1a EDA de controle após 03 meses; após a cada 06 ou 12 meses.

9. QUADRO CLÍNICO/ HISTÓRIA CLÍNICA • Avaliar FR: tabagismo, etilismo, disfagia, emagrecimento, anemia, hematêmese, melena (90% alta) ou hematoquezia. • Maciça – 25% perda volêmica. • Podem estar associados sintomas de perda volêmica, em intensidade variável: torpor, agitação, ansiedade, dispnéia, síncope, extremidades frias. • PA< 90mmHg normotensos, queda de 30mmHg em hipertensos prévios. • FC>100bpm (pode estar ausente nos betabloqueados) • Alterações ortostáticas: (supina-sentada) – queda de 10mmHg ou mais na PAS e aumento de 15bpm ou mais na fc. • Lavado com SNG (16% são negativos).

10. 2 – TRATAMENTO DO SANGRAMENTO AGUDO • Prioridade é estabilização clínica. • Ressuscitação volêmica deve ser feita com cautela para manter a PAS entre 90 a 100mmHg e a FC de 100bpm. • Cuidar no volume total infundido para não exacerbar o sangramento. • Proteção de VA deve ser avaliada se alteração do nível de consciência, hematêmase maciça e nos pctes em uso do balão esofágico (sengstaken-blakemore). • O seu uso deve ser reservado aos casos de hematêmese maciça com comprometimento hemodinâmico sem resposta a reposição de volume; de forma temporária, por até 24h.

12. O sagramento costuma ser volumoso, gerando instabilidade hemodinâmica e necessidade de mais de 02U de CH. 1 – ABCD (CAB) (PA- FC) 2 – Acesso venoso periférico 3 – Reversão do choque hipovolêmico (cristalóides) 4 – IOT 5 – Balão apenas na falha da ressuscitação volêmica, máx 24h. 6 - Exames X urgência plaq, Hb, Ht,TAP, NA, K, U, creatinina 7 – Avaliação do lactato e ScVO2 8 – transfusão para: Ht e Hb de 21-27% e 7 – 9g/dl.

13. Tratamento farmacológico do sangramento agudo • Drogas vasoativas devem ser empregadas o mais precocemente possível antes mesmo da EDA. • Com maior impacto na sobrevivência, Terlipressina é considerada de escolha, exceto em corionariopatas, dça vascular periférica severa e HAS não controlada. • O uso deve se estender por 2 a 5 dias.

14. Tratamento endoscópico • EDA deve ser realizada dentro das 1as 12horas do sangramento. • Proteção de VA deve ser feita nos sangramentos maciços, encefalopatia graus II e IV ou falência respiratória. • O procedimento de escolha é a ligadura elástica, mas a escleroterapia pode ser realizada na ausência de alternativa ou de viabilidade. • A terapia combinando a EDA LE com drogas vasoativas é superior a cada uma isoladamente.

15. Prevenção e manejo de complicações • Infecções (urinária, PBE, TRI) devem ser investigadas (culturas de sangue e urina, análise do fluido ascítico, Rx de tórax). • Atbo profilaxia é mandatória e reduz o número de infecções, sangramentos e mortes. • Quinolona (VO, como Norfloxacin 400mg 12/12h) ou Cefalosporina de 3a geração (IV, ceftriaxone 1g/dia) deve ser utilizada, durante 07 dias. • Cirrose avançada e/ou instabilidade hemodinâmica: ceftriaxone. • Não há estudos que recomendem profilaxia para encefalopatia no sangramento agudo.

16. A hipovolemia é a causa mais comum de insuficiência renal nos pctes com sangramento agudo por varizes; a ocorrência de Síndrome Hepatorrenal deve ser avaliada e quando necessário, tratada com altas doses de albumina e terlipressina.

17. 3 - TRATAMENTO DA FALHA E RECORRÊNCIA • Reavaliar o tratamento inicial. • Uma 2a EDA pode ser realizada na tentativa de controle do sangramento. • Usar doses escalonadas : • Acima de 2mg a cada 4h de Terlipressina (bolus e após 4/4h) e 500mcg/h de Somatostatina devem ser administrados nos casos de falha do tratamento farmacológico. (mas sem evidências para suporte). • Utilizar balão esofágico como intermediário para tratamento definitivo. • Cx com shunt ou preferencialmente TIPS devem ser empregados em casos refratários à terapia combinada (TC)

18. Sangramento recorrente • Na falha da profilaxia 2a, o tratamento deve ser reavaliado e a TC devem ser iniciada mesmo nos que receberam tanto EDA como BBNS. • Quando a TC falha, o resgate deve ser realizado com TIPS ou cx com shunt. TIPS e Cx • TIPS é efetiva após falha da terapia combinada mas não há evidências de melhores taxas de sobrevivência. • O uso de stents está associado com melhores resultados mas os custos ainda são fatores dificultadores.

19. Quando a cirurgia é necessária como terapia de resgate, Esplenorrenal seletiva, mesocava ou portocava são de escolha em cirróticos enquanto desconexão da Ázigo-portal com esplenectomia é melhor escolha terapêutica em pctes com HP por esquistossomose.

20. Profilaxia 2a • A TC (BBNS + EDA com LE) é recomendada para a profilaxia 2a de sangramento nos pctes cirróticos. • BBNS deve ser administrado na maior dose sem EC tolerada pelo pcte e não deve ser interrompido bruscamente para evitar novos sangramentos. • EDA com ligadura elástica é o melhor tratamento endoscópico para profilaxia 2a.

21. 5 – SITUAÇÕES ESPECIAIS Gastropatia por HP e Ectasia vascular antral • Ambas são causas de sangramendo alto nos pctes com ou sem cirrose • Não há consenso sobre a melhor conduta no sangramento de GHP. • A terapia de 1a linha no sangramento oculto da GHP é BBNS e suplementação de ferro. • EDA com injeção de substâncias ou métodos térmicos, pode ser utilizada em pctes com GHP ou EVA com lesões passíveis de serem identificadas pela endoscopia.

22. Após controle, o uso de BBNS deve ser avaliado. • Na EVA, não há consenso entre o uso de drogas vasoativas ou BBNS. • TIPS ou cx que envolvam shunt devem ser avaliadas como um último recurso na GHP refratária ao tratamento padrão. Não há consenso para a EVA.

23. Varizes gástricas e ectópicas • Não há consenso orientando a P1a no sangramento agudo das varizes gástricas. BBNS pode ser uma escolha aceitável já que reduz a pressão portal. • BRTO (ballon-occluded retrograde transvenous obliteration) pode ser empregado nos pctes com shunt gastrorrenal • EDA com uso de cianoacrilato é preferível no tratamento de varizes esofagogástricas tipo II e varizes gástricas isoladas. BBNS devem ser administrados após controle do sangramento. • Injeção de cianoacrilato pode induzir eventos tromboembólicos fatais. (CI: sd hepatopulmonar e shunt intracardíaco) • Tratamento de varizes esofagogástricas tipo I é o mesmo das varizes esofágicas. • O tratamento das varizes gastricas isoladas depende da localização.

24. TIPS - resgate • BRTO pode sem empregado em pctes com VG e shunts gastrorrenal com sangramento ativo ou recorrente. HP com obstrução da veia porta extra-hepática • Não há preferência entre BBNS ou EDA na P1a. Ambas são aceitáveis se há risco de sangramento. • EDA com LE pode ser usada na P2a pela segurança e eficácia, mas não está definido o papel na TC para prevenção da recorrência. • Anticoagulação deve ser instituída nos pctes com trombose de veia porta recente (<30d) e deve ser continuada por 3 a 6 meses naqueles com obstrução crônica; nas trombofilias deve ser de longa duração.

25. HP por esquistossomose • Não há estudos comprovando maior eficácia da EDA ou BBNS na P1a e 2a mas ambas podem ser aplicadas se risco de sangramento. • TC deve ser empregada e a cx é vista como resgate se falha terapêutica. • desconexão ázigo-portal é o procedimento cx de escolha.