1 / 56

Üriner İnkontinans Tedavisinde Konservatif Yöntemler

Üriner İnkontinans Tedavisinde Konservatif Yöntemler. DR. EREN AKBABA MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSTESİ TIP FAKÜLTESİ. ÜRİNER İNKONTİNANAS. Sosyal ve/veya hijyenik bir sorun haline gelen istemsiz idrar akışı. (ICS 2002). Kadınlarda Üİ sıklığı.

emmett
Download Presentation

Üriner İnkontinans Tedavisinde Konservatif Yöntemler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Üriner İnkontinans Tedavisinde Konservatif Yöntemler DR. EREN AKBABA MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSTESİ TIP FAKÜLTESİ

  2. ÜRİNER İNKONTİNANAS Sosyal ve/veya hijyenik bir sorun haline gelen istemsiz idrar akışı. (ICS 2002)

  3. Kadınlarda Üİ sıklığı 1. Hampel C, et al. Urology. 1997 2. American Heart Association. Electronic Citation;2001 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001

  4. Üriner İnkontinans İdrar kaçırma gizli toplumsal bir epidemidir. Hastalık prevalansının yüksek olması ,kronik hastalık olması ve olumsuz mali etkileri nedeni ile üriner inkontinans aynı zamanda bir halk sağlığı problemidir.

  5. Agency for Health Care Policy andResearch’s Clinicial Practice Guidelines • İnkontinanslı hasta için en az invaziv ve en az tehlikeli yöntemin ilk seçenek olmasını önermektedir, Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Incontinence.2nd ed.Plymouth, UK;Health Publication 2002.

  6. Konservatif Tedavi İnkontinansta İlk Seçenek • Basit, minimal invaziv uygulamalar • Pahallı değil • Komplikasyondan uzak • Sonrasında verilecek cerrahi kararı olumsuz etkilemez • Kür yüksek olmamasına rağmen hasta memnuniyeti iyi

  7. BAŞARILI BİR KONSERVATİF TEDAVİ İÇİN Kirby M, J Clin Pract 2006 Premenopozal dönem ve E varlığı ISY olmaması Üretral hipermobilitenin olmaması Hasta uyumu Sakral refleks arkının ve periferik inervasyonun intakt olması

  8. Konservatif Tedavi Yöntemleri • Pelvik taban egzersizleri (PTE) • Fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) • Manyetik Sandalye • Vajinal konlar • Mekanik araçlar • Mesane eğitimi

  9. Pelvik Taban Egzersizleri • Pelvik taban kaslarını güçlendirme • Levator ani • Eksternal anal sfinkter • Çizgili üretral sfinkter • Başarı • Devamlılık • Düzenli ev egzersizleri ardışık istemli kontraksiyonları ve relaksasyonlarıdır

  10. Pelvik Taban Egzersizleri Pelvik taban kaslarını lokalize edin Doğru kaslar gereken sıklıkta, sürede ve etkinlikle kasılmalı Pelvik taban kaslarını mümkün olduğunca (en az 10 sn) sıkın Önerilere göre tekrar edin (3 set/gün 20 kontraksiyon/set) Hf 3-4kez 1-6 ay süreyle Her kontraksiyon sonrası En az 10 sn gevşeyin

  11. Pelvik Taban Egzersizleri • 1948 Arnold Kegel • PTK bir tabaka olup simfizden sakruma doğru uzandığını; • üretra, vajen ve rektum tarafından 3 bölgede perfore edildiği, • güçlendirildiğinde gaz kaçırmanın, koit esnasında vajen bolluk hissinin ve idrar kaçırmanın engellenebileceği, • 3-6 ayda tonuslarını artırmanın mümkün olduğu vurgulanmalı

  12. PTE – Amaç • PTK’nın güç ve hızlılığını arttırarak üretrovezikal bileşkeyi yukarı kaldırmak ve üretrayı pubik kemik arkasına doğru komprese etmektir

  13. PTE • PTE’de kas gücü parmak muayenesi ile değerlendirilmeli • Parmakla palpasyon, perinometre veya kon-retansiyon testinden daha iyi ,vajen introitsunun 1 cm üzerinde ve os ramus pubisin hemen altında digital palpasyon ile pubokoksigeus kası belirlenir.Hastadan bu kası kasması istenir aynı zamanda bir el hastanın batınına konarak karın kaslarnın gevşek olduğundan emin olunmalıdır.Aksi takdirde hasta parmağımızın sıkıştırma hissini karın kaslarını kullanarakda yapabilir. • Kasılma esnasında nefes tutulmamalıdır.Gluteal bölge abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır.

  14. PTE • PTE’de kas gücü parmak muayenesi ile değerlendirilmeli • Parmakla palpasyon, perinometre veya kon-retansiyon testinden daha iyi Modifiye Oxford skalası EvreTanım 0 Yok 1 < 1sn kontr 2 1-3sn kontr parm elev 3 4-6sn kontr parm elev 4 7-9sn kontr 3 tekrar 5 9-10sn elev hızlı kontr 4 kez Perinenin yukarıya doğru hareketi egzersizin doğru yapıldığına dair “gold standard” kabul edilmektedir Newman DK, Health Professions Press 2002

  15. Pelvik-Taban Kas Değerlendirmesi(İnternational Continence Society) 1- Yanıt yok 2- Zayıf kasılma hissi 3- Orta kasılma, tüm parmakta hissedilir 4- Güçlü kasılma, tüm parmak sıkıştırılır Messelink EJ et al Neurourol Urodynam 2005;24:374–80

  16. PTE Stres İnkontinansa Etkisi • Plasebo veya hiç tedavi verilmemesine karşı üstün • Kısa vade subjektif başarı % 21 (9-36) • Kısa vade subjektif iyileşme % 69 (55-88) • > 2 yıl % 50’si düzenli egzersiz • > 15 yıl % 28’i hf’lık, % 36’sı peryodik olarak egzersize devam etmekte • % 46’sı cerrahiye gitmekte Robert M J Obstet Gynaecol Can 2006;28:1113-8

  17. PTE – Aşırı Aktif Mesane Pelvik Taban Kas Kontraksiyonu Refleks detrusör inhibisyonu ve üretral basınç ↑ Berghmans LC, et al. BJU Int 2000;85:254

  18. PTE, plasebo ve tedavi vermemekten daha iyi İyileşme-tedavi Hayat kalitesi Daha iyi ped testi 2010

  19. Kür

  20. Kaçırma epizotları

  21. PFMT geç gebelik ve postpartum dönemde UI’ı önler Persistan postpartum UI’ta uygun tedavidir.

  22. Mid postnatal peryod (12 hf 6 ay) PTE lehine Uzun dönem postnatal peryod (6 ay – 12 ay) PTE lehine

  23. Biofeedback • Fizyolojik aktivitenin kaydedilip görsel ve/veya duysal işaretlere dönüştürüldükten sonra hastaya yansıtılması • İstemsiz veya algılanamayan vücut işlemleri monitorize edilir • Haftada 3 kez 25-35 dk uygulanır (10-20 seans) • Egzersiz ile devam edilmeli • Biofeedback ile hasta, PTK’nı belirlemeyi ve seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir.

  24. Perineometre, vajene yerleştirilen bir tür basınca duyarlı prob • PTK’nın EMG aktivitesini ölçen biofeedback cihazları geliştirilmiştir Basit biofeedback yöntemleri: • Perineye bir parmak yerleştirmek, • Kontraksiyonları izlemek için ayna kullanmak, • İntravajinal şişirilmiş bir foley kateterini dışarıya çekmek için güç uygulamak

  25. Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu • Pudental sinire 10-100 mA akım (1-10 V) 50 Hz’de 1–5 ms uygulanır • Kas yorgunluğunu önlemek için akım aralıklı olarak verilir, • PTK pasif kasılması veya detrusörün refleks inhibisyonu yoluyla etkili olur 10 Hz, günde 6-20 saat, 3-6 ay kadar sürer

  26. FES – Etki mekanizmaları • Kas kontraksiyonu ile kas gücü ↑(pasif Kegel) • Yüksek frekanslar ile pudendal sinirin direkt stimülasyonu ile üretral P ↑ • Düşük frekanslar spinal refleks mekanizma ile detrusör kontraksyon inhibisyonu • Lokal dolaşım ↑ • Kortikal bilinci ↑ • Adrenerjik aktivite ↑, kolinerjik aktivite ↓

  27. Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu • Avantajı hastanın eforuna gerek duyulmaması • Dezavantajı ise hastanın kendi kasmasına göre daha güçsüz olmasıdır.

  28. FES’İN YAPILMADIĞI DURUMLAR • Obezite, • Vajinal enfeksiyon varlığı, • Çok gecikmiş vakalar, • Vesikoüretral reflü, • Üriner retansiyon, • İleri derecede prolapsus varlığı, • Menstruasyon dönemi, • Hamilelikte ve hamilelik şüphesi, • Malignite varlığı, • Pace maker varlığı,

  29. Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu • SUI tedavisinde etkinliği tartışmalıdır • AAM de 1 yıllık takipte kür % 30 (22-33) iken iyileşme %72 (70-73) • Vajinal muayenede PTK’nı kasamayanlara FES faydalı olabilir

  30. Manyetik Sandalye • Manyetik akım hasta efor harcamadan pelvik taban sinir ve kaslarını depolarize ederek pelvik kas egzersizi oluşturur • Hasta giyiniktir • Manyetik alan sandalyede olduğundan hastaya herhangi bir şey yerleştirilmez • Haftada 2 defa 20 dak. oturma / 8 hafta toplam 16 seans 1998’de FDA onayı

  31. Manyetik sandalye RİA , kalp pili ,kalça protezi olanlarda yada ciddi aritmisi olanlarda kullanılmamalıdır.

  32. Ekstrakorporeal Manyetik İnervasyon • Tedaviden 6 ay sonra ped kullanımını % 70 azalttığı, % 25’inde kuruluk sağladığı • % 50-88 iyileşme ve % 15 ped ihtiyacını giderme Daha önce inkontinans cerrahisi geçirmemiş ve 3 veya daha az ped ihtiyacı olan kadınlara önerilebilir

  33. Henüz veriler yetersiz 2009

  34. NÖROMODÜLASYON • Spinal kord içindeki işeme refleks yollarını resetler veya aktive eder • Refleks yol inhibisyonu ile disfonksiyonel işeme ve üriner retansiyon düzelebilir • Detrusör hiperrefleksisinde • Mesane preganglionik nöronlarının direkt inhibe edilmesi • Miksiyon refleksinin aferent bacağının inhibisyonu ile suprese edilir • TENS(Transcutaneos Electrical Nerve Stimulation) ile nöromodülasyon yapıldığında, TENS’in santral sinir sisteminde endorfin seviyesini artırmasının da detrüsör kontraksiyonlarını inhibe ettiği kabul edilmektedir

  35. POSTERİOR TİBİAL SİNİR (PTS) UYARIMI • Ucuz, noninvaziv • Tolerasyonu daha iyi • PTS uyarımı sakral sinir pleksusuna retrograd uyarı sağlar • PTS, mesane ve pelvik taban ile aynı spinal segmentlerden orjin alan mikst sensoriyel ve motor bir sinirdir • PTS uyarımı, somatik, sakral ve lomber aferentleri depolarize ederek, mesane aktivitesini inhibe eder 100 urge üriner inkontinanslı hasta Nöromodülasyon ile %80 ilaç alan grupta % 55 kür veya düzelme Price N, Maturitas 2010

  36. Vajinal Konlar • 1985 Plevnick, • yanlış kasılan karın kasları basınçta hatalı yükselişlere neden olduğundan koni şeklinde ağırlık dizayn etti

  37. Vajinal Konlar • Koniler vajene yerleştirilip düşmemesi için vajen kaslarının kasılması istenir • Günde 2 defa 15 dakikalık seanslar halinde uygulama istenir • Vajende tutabildikçe ağırlık arttırılır Kullanımı kolay SUI riskini azaltır PTE ve FES ile karşılaştırıldığında fark yok Sco JT et al Yonsei Med J 2004;45:879-84

  38. Tedavinin esası, istemli ya da istemsiz pelvik taban kontraksiyonları ile hastada bir biofeedback duygusu oluşturmaya dayanır. Aynı zamanda gözetim gerektirmeden uygulanabilme avantajı bulunmaktadır. • Pelvis kas egzersizlerinde hasta istemeden de olsa abdominal veya gluteal kaslarını da kasabilir oysa kon uygulamasında böyle bir durum söz konusu olamaz. Çünkü yanlış kas grubu kasıldığında kon vajinadan düşecektir • Şiddetli prolapsusun iyileştirilmesinde etkili değildir ve kronik vajinal hastalıklarda kontrendikedir. • Ağırlıkları 20 ile 90 gram arasında değişir. • Çok obez ve fazla doğum yapan kadınlarda kullanımı zordur, önerilmez.

  39. Ağırlıklı vajinal konlar SUI’de tedavi vermemekten daha iyidir PFMT ve elektrostimulasyona benzer etkinliktedir Konlar tedavi opsiyonu olarak önerilebilir 2009

  40. UI için Mekanik Aletler • Pesserler • POP için çok eskiden beri kullanılmaktadır • Son yıllarda SUI için üretrayı mekanik olarak destekleyen pesserler geliştirilmiştir • İnkontinans ring pesseri için % 24 kür (1 yıl) Robert M, et al. Int Urogynecol J 2002;13:326-9

  41. UI için Mekanik Aletler • Ü-V bileşkesi stabilize eder, kapanma basıncını ↑ • Önceden pelvik cerrahi geçirenlerde başarı azalmakta, • AAM’de kullanılmaz • Komplikasyonları minimaldir

  42. UI için Mekanik Aletler • Üretral tıkaçlar • % 43 başarı oranı • % 30 üriner enfeksiyon hevesleri kırmakta

  43. UI tedavisindeki yeri konusunda henüz yeterli veri bulunmamaktadır

  44. Mesane Eğitimi Sakral işeme refleks merkezinin kortikal inhibisyonu Zamanında işeme İşemeyi geciktirme EĞİTİM Yeniden güçlendirme Urge inhibisyonu

  45. Mesane Eğitimi • Sakral işeme refleks merkezinin kortikal inhibisyonu • Amaç • İşeme aralıklarını uzatmak • işeme aralıkları arttırılır (15-30 dk/hf artırım) • Amaç işeme aralığını 2-4 saate çıkartmak • Urgency ve urge inkontinansı azaltmak • İdrar sıkışıklığı hissini kontrol etme • Hasta eğitimi, işeme günlüğü ve pozitif güçlendirme • 6 hf uygulama ile inkontinans epizodları %60 

  46. Urgensiyi geciktirmek için tuvalete koşulmamalı, • Ayakta durmalı ya da oturmalı, • Perineye basınç uygulanır, abdominal kasları relakse etmek için solunum egz. ve PTE yapılmalı • Zihni meşgul etmek için matematik problemi çözülmesi tavsiye edilebilir • Engel olunamıyorsa kaçırmayı önlemek için idrar yapılabilir

  47. Mesane eğitimini sonuçlarını analiz eden çalışmalar göstermektedir ki; tedavinin olumlu yanıtı çoğunlukla DI olan hastalar üzerinedir Fantyl JA 1998; Urology 51 (Suppl 2A): 30-34.

  48. Kısa ve uzun dönem sonuçları hakkında karar vermek için veriler yetersiz 2009

  49. Yaşam stili değişiklikleri • Kafein ve tütün tüketimini azaltmak, • sıvı alım miktarını ve zamanlamasını ayarlamak, • işeme intervallerini kısaltmak, • barsak düzenini sağlayan yiyecek değişikliği yapmak • İnkontinans şiddeti % 61 azalmakta

  50. Thüroff JW et al Eur Urol 2011;59:387-400

More Related