به نام خدايي كه در اين نزديكي است بهداشت عمومی و اپيدميولوژي – دانشجويان علوم آزمایشگاهی

1. به نام خدايي كه در اين نزديكي است بهداشت عمومی و اپيدميولوژي – دانشجويان علوم آزمایشگاهی فرزانه مباشري- عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي فسا

2. جلسه سيزدهم برنامه کشوری واکسیناسیون مطالب اصلی مورد بحث: • تعریف ایمنی و انواع ایمنی • طبقه بندی واکسن ها، انواع، مقدار و راه تجویز آن ها • شرایط و طریقه نگهداری واکسن ها • برنامه کشوری گسترش ایمن سازی • برخی نکات مهم در برنامه کشوری گسترش ایمن سازی • برنامه ایمن سازی در سایر گروه های هدف

3. ایمنی یا مصونیت (Immunity) توانایی بدن در تحمل مواد خودی و حذف مواد غیر خودی انواع ایمنی: 1. ایمنی ذاتی عوامل فیزیکی عوامل سلولی عوامل شیمیایی 2. ایمنی اکتسابی ایمنی خلطی ایمنی سلولی

4. انواع ایمن سازی اکتسابی 1. ایمن سازی فعال (Active) • ابتلا به بیماری: ایمنی اکتسابی فعال طبیعی • واکسیناسیون: ایمنی اکتسابی فعال مصنوعی 2. ایمن سازی غیر فعال (Passive) • انتقال از مادر به جنین: ایمنی اکتسابی غیر فعال طبیعی • تزریق فرآورده های خونی تهیه شده از جانوران یا انسان: ایمنی اکتسابی غیر فعال مصنوعی

5. واکسيناسيون (Vaccination) ايجاد ايمني فعال به منظور پيشگيري از ابتلا به بيماري هاي حاد کشنده و يا جلوگيري از معلوليت هاي جبران ناپذير با کمک يک ماده ايمنی زا اشکال واکسن ها: • واکسن های مایع • واکسن های خشک

6. طبقه بندی واکسن ها 1- واکسن هاي زنده ضعيف شده (فعال): Attenuated Vaccines Live واکسن های ب.ث.ژ، فلج اطفال خوراکي (Sabin)، سرخک.سرخجه.اوريون (MMR)، تب زرد، آبله مرغان 2- واکسن هاي کشته شده: Killed Vaccines واکسن های هاري، سياه سرفه، فلج اطفال تزريقي (Salk) 3- واکسن هاي تهیه شده از اجزای عامل بیماریزا: Fractional Vaccines واکسن هاي ديفتري و کزاز، مننژیت 4- واکسن هاي نوترکيب: VaccinesRecombinant واکسن هپاتيت B

7. راه های ورود واکسن به بدن • راه دهانی (Oral) • تزریق داخل جلدی (Intradermal) • تزریق زیر جلدی (Subcutaneous) • تزریق عضلانی (Intramuscular)

8. طریقه نگهداری واکسن ها 8 زنجیره سرما: کلیه وسایل، امکانات و افرادی که واکسن را از زمان ساخت تا زمان ورود به بدن سرد نگه می دارند (درجه مورد نیاز را رعایت می کنند).

9. حساسیت متفاوت واکسن ها به گرما و سرما • واکسن های ب.ث.ژ، فلج اطفال، MMR در برابر گرما حساس هستند. • واکسن های سه گانه، دو گانه، کزاز و هپاتیت ب در برابر یخ زدگی تغییر ماهیت می دهند و از مصرف آن ها باید خودداری نمود.

10. ابزار نظارتی زنجیره سرما شاخص ویال واکسنیا VVM (Vaccine Vial Monitor) شاخص انجماد (Freeze Watch)

11. زمان نگهداری واکسن ها پس از باز شدن ویال فلج اطفال، سه گانه، دوگانه و هپاتیت ب: تا پایان تاریخ انقضاء به شرطی که بیش از یک ماه از زمان باز شدن ویال نگذشته باشد. ب.ث.ژ و MMR : تا 6 ساعت پس از آماده سازی

12. تعریف گروه های سنی زیر یک ماه: از بدو تولد تا 29 روز یک ماهگی: از یک ماه تا یک ماه و 29 روز دو ماهگی: از دو ماه تا دو ماه و 29 روز یک سالگی: از یک سال تا یک سال و 11 ماه و 29 روز شش سالگی: از شش سال تا شش سال و 11 ماه و 29 روز

13. بیماری ها و علایم اختصاری واکسن های برنامه گسترش ایمن سازی

14. برنامه گسترش ایمن سازی(Expanded Program Immunization) DTP: Diphtheria and Tetanus Toxoids and Pertussis MMR: Measles, Mumps, Rubella BCG: Bacillus Calmette-Guerin OPV: Oral Polio Vaccine IPV: Inactivate Polio Vaccine

15. واکسن ها، مقدار و راه تجویز و شرایط نگهداری آن ها

16. برنامه گسترش ایمن سازی(Expanded Program Immunization) هدف اساسی: سازمان دهی عملی، اجرایی و اصولی برای رسیدن به پوشش کافی در رابطه با واکسیناسیون 9 بیماری هدف فلج اطفال هپاتیت ب سرخک سرخجه اوریون دیفتری سیاه سرفه کزاز سل

17. برنامه ایمن سازی کودکان زیر 7 سال با شرایط اپیدمیولوژیک ایران

18. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 1. شروع برنامه ایمن سازی کودکان نارس همانند جدول ایمن سازی عادی است. 2. نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 2000 گرم بایستی یک نوبت اضافی واکسن هپاتیت ب در یک ماهگی دریافت کنند. 3. واكسيناسيون شيرخواراني كه در نوزادي به هر علتي دچار زردي شده اند، تعويض خون داشته اند و يا خون و فرآورده هاي خوني دريافت كرده اند و يا به طور مكرر دريافت مي كنند «تالاسمي»؛ مطابق جدول ايمن سازي است.

19. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 4. سوء تغذیه، شل بودن مدفوع و یا سرماخوردگی و تب مختصر مانع ایمن سازی نیست. 5. در صورتی که واکسن های زنده ویروسی تزریقی به طور همزمان مورد استفاده قرار نگیرند، باید بین آن ها حداقل یک ماه فاصله باشد. 6. بعد از 6 سالگی (6 ماه و 11 ماه و 29 روز) تزریق واکسن سه گانه ممنوع است و باید از واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان استفاده شود.

20. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 7. پس از آخرین نوبت واکسن سه گانه، واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان باید هر 10 سال تکرار شود. 8. در زنان باردار استفاده از واكسن هاي ويروسي زنده (به جز پوليو و تب زرد) ممنوع است؛ به جز مواردي كه خطر ابتلا به بيماري بر عوارض واكسن غالب باشد. 9. در صورتي كه مابين دُزهاي يك واكسن فاصله اي بيـــش از مقدار توصيه شده باشد نيازي به شروع مجدد ســـــــري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دز اضافي نيست و بايستــــي برنامه ايمنسازي را در هر زمان ادامه داد.

21. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 10. از تزریق واکسن ها در ناحیه سرین به دلیل احتمال آسیب به عصب سیاتیک و یا کاهش اثربخشی واکسن به علت بافت چربی زیاد آن ناحیه بایستی خودداری نمود. 11. اگر کودکی در هنگام دريافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شديد باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بايستي يك دُز اضافي واكسن با فاصله حداقل يك ماه دريافت دارد. 12. در صورت استفراغ كودك در كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال، بايستي تجويز قطره تكرار شود.

22. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 13. در افراد مبتلا به هموفیلی و بیماری های خونریزی دهنده، کلیه واکسن های تزریقی باید زیر نظر پزشک انجام شود. 14. در صورت تزریق گاماگلوبولین عضلانی به کودکان، فاصله تجویز واکسن های ویروسی زنده ضعیف شده (به جز پولیو و تب زرد) با گاماگلوبولین و فرآورده های خونی حداقل 3 ماه و در مورد گاماگلوبولین وریدی حداقل 6 ماه خواهد بود. 15. چنانچه طی دو هفته بعد از تلقیح واکسن های زنده ویروسی (به جز پولیو و تب زرد) به هر علت گاماگلوبولین عضلانی و فرآورده های خونی تزریق شود؛ باید پس از 3 ماه و در صورت گاماگلوبولین وریدی پس از 6 ماه این واکسن ها تکرار شود.

23. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 16. در كودكان كوچكتر از 2 سال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران و در افراد بالاتر از 2 سال تزريق در عضله دلتوئيد صورت مي گيرد. 17. در افراد بالاتر از 2 سال چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد لازم است تزريق در ناحيه قدامي خارجي ران صورت گيرد. 18. اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون بيش از يك نوع واكسن تزريق شود بايستي در محل هاي جداگانه «حداقل به فاصله 2/5 سانتيمتر» و يا در دو سمت انجام شود.

24. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 19. واكسن ب.ث.ژ بايد در حد فاصل يك سوم فوقاني و دو سوم تحتاني بازو تزريق گردد. 20. براي تلقيح واكسن ب.ث.ژ تا 6 سالگي نيازي به انجام تست مانتو نمي باشد. 21. كساني كه در سن 3 ماهگي و بالاتر واكسن ب.ث.ژ دريافت نموده اند و در عرض 72 ساعت در محل تزريق واكنش نشان داده اند بايد از نظر سل بررسي گردند.

25. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 22. در افراد مبتلا به علائم ايدز فقط واكسن ب.ث.ژ منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسن هاي برنامه كشوري بلامانع مي باشد. البته به جاي پوليو خوراكي، پوليو تزريقي توصيه مي گردد. 23. واكسيناسيون كودكان HIV مثبت فاقد علامت كاملاً ضروري است و بهتر است در صورت در دسترس بودن به جاي پوليو خوراكي، پوليو تزريقي استفاده شود. 24. در كودكان داراي نقص اوليه سيستم ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي كاهنده سيستم ايمني و يا اشعه، و مبتلايان به لوسمي، لنفوم و سرطان ها پوليو خوراكي ممنوع است و بايد از پوليو تزريقي استفاده گردد.

26. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 25. در كودكاني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن سه گانه بلا مانع مي باشد. 26. تزريق واكسن سه گانه در كودكان داراي ضايعات مغزي پيشرونده ممنوع است و بايد به آن ها واكسن دوگانه خردسالان تزريق گردد. 27. اگر پس از تزريق واكسن سه گانه، درجه حرارت بدن كودك بالاتر از 40 درجه سانتيگراد باشد يا گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبت هاي بعدي به جاي واكسن سه گانه بايد واكسن دوگانه خردسالان تزريق گردد.

27. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 28. در صورتیکه نوزاد از مادر HBsAg+ متولد شده باشد باید همزمان واکسن و ایمنوگلوبولین اختصاصی هپاتیت ب در اسرع وقت و ترجیحاً ظرف 12 ساعت پس از تولد تزریق گردد. 29. اگر پس از تولد و تزریق واکسن هپاتیت ب مشخص شود که نوزاد از مادر HBsAg+ به دنیا آمده؛ حداکثر زمان دریافت ایمنوگلوبولین اختصاصی هپاتیت ب یک هفته پس از تولد است. 30. در افراد مبتلا به هموفیلی واکسن هپاتیت ب باید زیر جلدی تزریق گردد. 31. واکسیناسیون هپاتیت ب هیچ منع تلقیحی ندارد حتی اگر فرد HBsAg+ باشد.

28. نکات مهم در ایمن سازی کودکان 32. واکسن پولیو خوراکی برای افراد بالای 18 سال بلامانع است ولی در خانم های باردار در صورت ضرورت استفاده، نوع تزریقی آن توصیه می شود. 33. در افراد دچار آترزی مری و دارای گاستروکتومی بهتر است به جای پولیو خوراکی از پولیو تزریقی استفاده شود. 34. خانم های سنین باروری بعد از تزریق واکسن سرخجه حداقل تا یک ماه بایستی از باردار شدن پرهیز نمایند؛ لیکن تزریق این واکسن در هر شرایطی در دوره بارداری دلیلی برای سقط درمانی نمی باشد.

29. ایمن سازی در سایر گروه های هدف علیه هپاتیت ب علیه کزاز بالغین علیه مننژیت مننگوکوکی علیه آنفلوآنزا علیه هاری

30. ایمن سازی در سایر گروه های هدف 1. علیه هپاتیت ب: 3 نوبت • پرسنل مراکز بهداشتی- درمانیِ در تماس با خون و ترشحات آغشته به خون • بیماران تحت درمان دیالیز و یا دریافت مکرر خون و یا فرآورده های خونی • اعضاء خانواده فرد HBsAg+ ساکن در یک واحد مسکونی • افرادی که در مراکز اصلاح و تربیت نگهداری می شوند و پرسنل این مراکز • امدادگران و کارشناسان مراکز تحقیقات جنایی • افراد دارای رفتار پرخطر جنسی و یا اعتیاد تزریقی • زندانیان با محکومیت بیش از 6 ماه • رفتگران شهرداری ها

31. ایمن سازی علیه بیماری هپاتیت ب برای گروه های پرخطر

32. اطمینان از ایمن شدن کادر پزشکی در برابر هپاتیت ب

33. ایمن سازی در سایر گروه های هدف 2. علیه کزاز بالغین • در زنان سنین باروری که سابقه واکسیناسیون ناقص دارند باید واکسیناسیون آن ها با توجه به سابقه قبلی تکمیل گردد. در غیر این صورت حداقل دو نوبت واکسن توأم بالغین به فاصله یک ماه در طی بارداری • در بزرگسالان بالای 18 سال بدون سابقه ایمن سازی

34. نحوه استفاده از سرم ضد کزاز

35. ایمن سازی در سایر گروه های هدف 3. علیه مننژیت مننگوکوکی • سربازان جدیدالورود،کلیه واحدهای آموزش نظامی و ساکنین اردوگاه ها • زائرین بیت الله الحرام (تاریخ واکسیناسیون نباید بیش از 3 سال و یا کمتر از 10 روز قبل از ورود به عربستان باشد) • در افراد بالای 2 سال یک دوز، در کودکان زیر 2 سال دو دوز به فاصله 3-2 ماه

36. ایمن سازی در سایر گروه های هدف 4. علیه آنفلوآنزا 1. بیماران دچار نقایص سیستم ایمنی 2. سالمندان 3. ساکنین آسایشگاه ها و کارکنان آن 4. بیماران مبتلا به بیماری های مزمن 5. کارکنان حرفه های پزشکی و بهداشتی 6. خانم های باردار که 3 ماهه دوم و سوم آن ها مقارن با فصل شیوع آنفلوآنزا باشد. 7. کودکان 6 ماهه تا 59 ماهه 8. کودکان و نوجوانان 6 ماهه تا 18 ساله تحت درمان طولانی مدت با آسپرین 9. مراقبین و اعضای خانواده بیماران جزء گروه های پرخطر 10. کارکنان شاغل در مرغداری ها و پرورش دهندگان طیور

37. ایمن سازی در سایر گروه های هدف 5. علیه هاری جمعیت هدف برای واکسیناسیون قبل از مواجهه: • دامپزشکان و دانشجویان دامپزشکی • تکنسین ها و کاردان های دامپزشکی • کارکنان و بازرسان گوشت در کشتارگاه ها • شکارچیان و شکاربانان محیط زیست • پرسنل مسئول هاری در مراکز بهداشت • کارکنان آزمایشگاه های هاری

38. ایمن سازی در سایر گروه های هدف الف) پس از مواجهه (Post Exposure): واکسیناسیون کامل 5 نوبتی: روزهای صفر، 3، 7، 14 و 30 واکسیناسیون ناقص: روزهای صفر، 3 و 7 ب) قبل از مواجهه (Pre Exposure): روزهای صفر، 7، 21 یا 28 روزهای صفر، 28 و 56