Pediatride Hastane Enfeksiyonları

1. Pediatride Hastane Enfeksiyonları Doç.Dr. Solmaz Çelebi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı

2. Hastane Enfeksiyonu (HE) Hastaneye başvurduğunda aktif veya inkübasyon dönemindeki enfeksiyonu olmayan bir çocukta, hastaneden kazanılan ve enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen lokalize veya sistemik hastalık tablosu

3. Çocuk hastanelerinde HE • Genellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır • Hasta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar; • Komplike hastaların sıklığı • Özellikle yenidoğanlarda immaturite (immunolojik, deri bariyeri gibi) • Damar yolu sorunları • İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç uygulamaları

4. Çocuk hastanelerinde HE • Ajite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya değişik kateterlerinin stabilizasyonlarında daha fazla sorun • Daha sık hemşire bakım ve manuplasyon gereksinimleri HE riskini ek olarak arttırıcı özellikler HE riskini ek olarak arttırıcı özellikler

5. Çocuklarda hastane enfeksiyonları ile ilgili veriler; • Genellikle erişkinlerden çok daha az • Yeni tedaviler sıklıkla erişkin çalışmalarını takip • Çocuk yaş gruplarının kendine özgü niteliklerine bağlı olarak tedavi ile ilişkili olarak farklı düzenlemeler olabilir Özellikle ülkemizde; Çocuklarda HE ile ilişkili uygun veriler (epidemiyolojik veya tedavi) kısıtlı

6. Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler • Çocuklarda HE; • Genel olarak erişkinden daha düşük • Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis (YBÜ, N servis, N YD, YDYBÜ) ile • farklılık • Yaşla ters orantılı Amerika’da; • Erişkin HE oranı %5-%10 • Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük • <10 yaş; %1.5-4 • <1 yaş %7-9 Avrupa’da; • ÇYBÜ; %3-27 • <2 yaş; en yüksek (%25) Kanada; • < 2 yaş (YD dahil); %11.5 • 2-4 yaş %3.6 • >5 yaş çocuk servisleri; %2.6

7. Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler • Genel olarak; • Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla • Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta • daha fazla • Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde • çok daha az • Prematüre bebeklerde oran yüksek

8. Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve yoğun olarak multidisipliner yaklaşım Özellikle küçük bebekte; Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale (mama ve beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya meyil, aşırı hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, enfeksiyon kontrol önlemlerinde daha fazla sorunlar gibi) HE oranında artış Jarvis WR, et al. Am J Med, 1991; 91: 185-91. Richards MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47. Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases, 1998; 656-98. Çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa HE oranları çok artabilir

9. Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın irdelendiği çalışma yok Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16 Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002’de yapılan 6 aylık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı; %3.3 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003 yılı nokta prevalans çalışması, HE (erişkin ve çocuk) hızı %14.2 Ersoy Y, et al. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg, 2003; 10: 133-7. Karabey S, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2004; 8: 45. Pamukkale Üniversitesi; (250 yatak, 1300 hasta/yıl), 2006 yılı, 3 yıllık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı %4.1 2004-2006; tüm hastane sürveyans çalışması, çocuk ve çocuk cerrahisi servislerinde HE; hızları yıllara göre; %7.2, %5.9, %3.5

10. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kliniği (Ort. 100 yatak, yıllık 1764 yatış); • 2007 HE %20.7, • 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2, • 1000 hasta gününe göre ise 17.9 • ÇYBÜ’de HE %16.3 ve 18.5/1000 hasta günü • Çocuk Kliniğinde; %8.4 ve 17.3/1000 hasta günü • YYBÜ: %55 • HO ünitesi: %19.8 Tuncer E, et al.Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al.Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri ve yatan hasta özelliklerinin dikkate alınması uygun Grisaru-Soen G, et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.

11. HE larının tipi dikkate alındığında, • Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE, • Çocuklarda; • Kan akımı enfeksiyonları (%28) • Pnömoni (%21) • ÜSE ( %15) • Cerrahi alan enfeksiyonları ise (%7) National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 470-85. Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın; >%50 si; kan kaynaklı ve Solunum yolu enfeksiyonları Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara yeri enfeksiyonları 2. sıraya oturur Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.

12. Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47. • ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11 • Avrupa; 1996-1997, çok merkezli bir çalışma; • YD; %17 • ÇYBÜ; %10 Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3. Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47. • Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE olmayanlar; %30 El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.

13. Türkiye’de Çocuk HE mortalitesi ile ilgili az çalışma var • Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir çalışmada, • HE mortalite oranları; • ÇYBÜ; %20 • YDYBÜ; % 55 • Klinik; %2.6 Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş Tuncer E, et al.Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al.Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.

14. YD için sürveyansta; <1000 gr 1001-1500 gr 1501-2500gr >2500gr • YD da HE kazanılması; • In utero • Perinatal (doğum sırasında ve doğum odasında) • YDYB servisinde; en sık

15. Yenidoğan HE • Erken başlangıçlı enfeksiyon (early onset); • <3 gün • IU, maternal enfeksiyon, perinatal, EMR • Geç başlangıçlı enfeksiyon (late onset); • 4-30 gün • Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz, enfekte eller • Çok geç başlangıçlı enfeksiyon (late late onset); • Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz, enfekte eller

16. Yenidoğan HE • Kan akımı enfeksiyonları; %30-50 • Pnömoni; %15 • Göz, Kulak burun boğaz • GIS • İdrar yolu

17. İntravenöz kateter varlığı Umblikal kateter varlığı Nazogastrik sonda varlığı Mekanik ventilasyon İdrar sondasının varlığı Temiz aralıklı kateterizasyon Sürekli ayaktan periton diyalizi SSS kateterizasyonu Uzamış yatış (≥14 gün ) Uzun süre AB kullanımı (≥10 gün ) Başka hastaneden sevk edilme Nötropeni İmmun yetersizlik İmmun sistemi baskılayıcı tedavi Ek hastalık Genetik hastalık Çoğul gebelik Erken membran rüptürü Mekonyum aspirasyonu Total parenteral nütrisyon Üriner sistem anomalisi Travma Operasyon Kronik akciğer hastalığı Premature, özellikle VLBW Konjenital malformasyon Cerrahi Risk faktörleri, Pediatrik

18. UÜTF, Çocuk

19. HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar • El yıkama • Hastaneye özel sorunların oranların belirlenmesi • Organizasyon ve kayıt sisteminin tutulması • Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla tartışılması • Uygun izolasyon önlemlerinin uygulanması • Standart önlemlerin uygulanması • Sağlık çalışanı; aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara bulaştırmanın engellenmesi • Ziyaretçi yönetimi • Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve cihazlara göre)

20. HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar • Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter bakımı) aseptik tekniğe özen • Optimal hasta beslenmesinin sağlanması • RF en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı bırakma • Akılcı enfeksiyon yönetimi • Gerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesi • Akılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre) • Eğitim • Hasta • Sağlık çalışanı • Hekim (eğiticiler dahil)

21. HE salgın yönetimi • Tanıyı kesinleştir (kültür) • Kriterlere uygun vaka tanımlaması yap (nosokomial pnömoni, kan kaynaklı enfeksiyon gibi) • Başka vakaların olup olmadığını araştır (servis taraması) • Mevcut epideminin seyrini çiz • İstatistiksel testlerle, şu anki epidemi öncesi sıklık (enfeksiyon hızı) ile karşılaştır. Fark var mı? • Literatür taraması yap • Diğer ilgili riskli servis sorumlularıyla ortak tartışma yap • Detaylı kayıt tut (tartışma sonuçları dahil) • İndeks vakayı tanımla ve muhtemel geçiş ve yayılma yolunu belirle • Yayılmayı önleyecek önlemleri al, uygulamaları kontrol et • Mümkünse etkenin ayrıntılı özellikleri (genotip dahil) belirle ve şu anki ve önceki salgınlarla ilişkisini tanımla • Kontrol önlemlerinin etkisini değerlendir ve kaydet • Salgınla ilgili, önlemler dahil bir rapor hazırla ve gerekli kişi ve yerlere dağıt • Gerekirse klinik politikasında değişiklikler yap

22. Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini uygulamaya başlamadan önce; • Durum tespiti yapması ve • Prensipleri belli bir sistem dahilinde uygulamaya koyması gereklidir

23. El yıkama hastane enfeksiyonlarından korunmada en temel yaklaşım • Hasta muayene öncesi ve sonrası • Mukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye temas sonrası • Vücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara dokunulması • Eldiven çıkarıldıktan sonra el yıkanmalıdır Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli Eğitim ve hatırlatma önemli

24. Susuzel yıkama Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun yapıldığı yoğun servislerde veya ambulans gibi lavabonun olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde sürekli kullanacakları ve kendilerine ait bir küçük bir şişede Bu yöntem el yıkamaya alternatif değil tamamlayıcı bir yöntem Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır

25. Çevresel önlemler Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde temizlenmeli • Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebekçok kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli • Termometre kaplarının kontaminasyonundan kaçınılmalı ve her hasta için ayrı (aksiller ve rektal ayrı olmak üzere) • Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu suyla sil • Eğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa, alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle

26. Çevresel önlemler • Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon • %70-90 etil veya propil alkol • %2 quarternal amonyumlu deterjan • 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi  • Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir • Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze, ağza, buruna temas yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla • Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra kullanılabilir • Hastane oyun odalarında sekresyon temasının olmadığı veya minimal olduğu yazı tahtası, video film, büyük ve yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver

27. Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma • Gıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli), ve • Bebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire) mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı • Gıdaların ısısı önemli • Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye kadar sürekli sıcak tutulmalı • Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı • Eğer N/G tüp gerekliyse irritasyon ve enfeksiyon riski ile optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar • N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı

28. Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma • Mama mutfağının hijyeni özellikle önemli • Mama mutfağından salgınlar olabilir, bu nedenle belli aralıklarla kontrol edilmeli • Mama mutfağında hazırlanan mamalardan belli aralıklarla kültürler alınmalı • Bu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı (salmonella, VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeli • Anti asit tedavinin potansiyel sakıncaları düşünülerek kesilmesine veya devamına karar

29. YD küvöz temizliği • Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır • Kuvöz her gün; • 50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile ıslatılmış yumuşak bir bez ile • veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle • Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir • Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak bez ile silinir • Bebek kuvözde yatıyorken fenol türevi ve diğer kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği yapılmamalıdır (CDC kategori 1/B)

30. YD Küvöz haftalık temizliği • Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde temizlik için uygun bir bölgeye çekilerek yapılır • Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit (1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır • Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı dezenfekte edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından kuvöz daha geniş bir süre havalandırılır ve kendi yerine çekilerek bebek konulur

31. Ziyaretçiler • Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir • özellikle salgınlar sırasında • Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil) • Özellikle suçiçeği, kızamık, tüberküloz gibi hava yoluyla bulaşan • ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu olanların ziyareti engellenmeli Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya patojen transmisyonun yönelik kanıtlar saptanmamıştır Ziyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil Anne-baba-kardeş ziyaret edebilir (Gözlem altında)

32. Çocuk hastanelerinde viral enfeksiyonlardan korunma Avrupa, 17 merkez Viral enfeksiyonların çocuklardaki HE %22 sinde etken Raymond J, Aujard Y. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260-3. • En sık ajanlar RSV, sitomegalovirus, ve adenovirus • Ayrıca hafif viral nosokomial enfeksiyonlar kısa sürede geçen ve nedensiz ateş olarak şeklinde seyredebildikleri için sıklıkla kayıt dışı • Çocuklardaki çoğu viral hastane enfeksiyonları sporadiktir, bazan salgınlar

33. Viral enfeksiyonlardan korunma • Sağlık personeli grip aşılarını mutlaka yaptırmalı • Hastanede grip salgını; aşıya ek olarak nöraminidaz inhibitörü olarak hem influenza A hem de B ye etkili olan oseltamivir ve zamamivir verilebilir

34. Viral enfeksiyonlardan korunma • RSV havayolundan çok sekresyon teması yoluyla bulaşır • Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri; • Personel eğitimi • RSV mevsiminde bütün semptomatik çocukların erken tespiti • Hasta muayene aralarında el yıkama, • Maske, önlük ve eldiven kullanılması • En az 2 hafta süresince temas izolasyon önlemlerinin kullanılması Hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin bulunmuş

35. Hastanede yatan çocukta çıkan her ateş bakteriyel HE değil Viral HE sorgulanmalı Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalı

36. Pediatrik HE önlenmesinde Uygun antibiyotik kullanımı; • Gerçek endikasyon • Uygun doz • Uygun süre son derece önemli

37. Kilit eleman Hemşire • Yeterli hemşire • Eğitimli hemşire • Kalıcı hemşire • Uygun hasta sayısı • Yeterli zaman • Sürekli hizmet içi eğitim

38. YD HE önlenmesinde Harici faktörlerin de rolü olabilir Ancak temel rol Sağlık çalışanında İyi hasta bakımı ! İyi hekimlik Eğitim ve

39. Teşekkürler