ALZHEİMER TİPİ DEMANSTA NON KOGNİTİF BULGULAR

1. ALZHEİMER TİPİ DEMANSTA NON KOGNİTİF BULGULAR

2. Bu konu başlığı altında ilk olarak bir huzurevinde yatmakta olan Alzheimer tanılı hastalardan olgu örnekleri sunulacak ve özellikle sıkıntı veren non-kognitif bulgularının değerlendirmesi ve tedavileri üzerinde durulacaktır.

3. Olgular • S.B. 72 yaş, kadın, sağ elli, ev hanımı • 1 yıldır aşikar unutkanlık, soru tekrarları, para kaybetme • Evden dışarı çıkmama, hobileri terketme • Gün içinde uyuma, çok fazla yemek yeme • Tanı: AH evre CDR:1 GDS:4 (erken evre) CDR:Klinik Demans Evreleme Ölçeği 1 puan erken evre, 2 puan orta evreyi, 3puan ise ileri evreyi gösterir. GDS: Global Kötüleşme Ölçeği. 3-4 puan erken evreyi, 5 puan orta evreyi, 6-7 puan geç evreyi göstermektedir.

4. Anksiyete: unutkanlığının kendisine bildirilmesi, alışverişe çıkması istendiği ve yemeklerinin lezzetinin bozulduğunun söylenmesinde belirginleşiyor. Unutkan olduğunu redetme +. • Geriatrik Depresyon Ölçeği GDÖ:14 durumunu ümitsiz görme, çaresiz hissetme, sık ağlama hissi---bu bulgularla eşlik eden M.Depresyon düşünüldü. (GDÖ’nün 14 ve üstü olması büyük oranda M.Depresyonla uyumludur.) • Tedavi: • Aileye hastalığın tanıtılması, beklentilerin oluşturulması, sık yer değişikliklerinden kaçınma • Sıkıntı yaratan durumların minimuma indirilmesi • Rivastigmin 2x1 ---- etkin doza rağmen depresif semptomların sürmesi üzerine Cipram 1x1

5. S.C. 67 yaş, kadın, sağ elli • 4 yıl önce başlayan unutkanlık ve kaybolmalar • Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre) • Eve gelen bakıcının paralarını çaldığına inanma (hezeyan), bakıcılara fiziki agresyon gösterme, babasının halen yaşadığına inanma ve babasının sahip olduğu tiyatroda onu ziyaret etme ısrarı (hezeyan ve ona sekonder anksiyete)

6. Hezeyanlar ve agresyon nedeniyle bakım evine yatırıldı. • Bakım evini kendi evi sanması ve diğer sakinleri kovma ve onlara fiziki agresyon, devamlı aynı koltuğa oturma ısrarı, irritabilite, grandioz düşünceler, aşırı konuşmaları vardı. • Tedavi: Aricept 1x2’ye ek olarak • Tetikleyici faktörlerin azaltılması • Koltuğun ona ayrılması, odasının kapısına isim yazılması, agresif olduğu dönemlerde yürüyüşe çıkarılıp babasının tiyatrosu sandığı yere götürülmesi, paralel telefon görüşmesi ile babasının sesinin taklit edilmesi, zevkle yaptığı patlıcanlı pilav hazırlatılması • Çok sıkıntılı durumlarda Ativan tb 1x1 • Halen antipsikotik başlanmadı.

7. J.K. 74 yaş, erkek sağ elli • 3 yıl önce başlayan unutkanlık, iş performansını sürdürememe • Tanı: AH CDR1 GDS:4 (erken evre) • Bakımevinde en sıkıntı yaran durum uykusuzluk ve gece kalkıp devamlı amaçsızca yürüme, çekmeceleri açma, diğer sakinleri uyandırma • Tedavi: İYE tedavisi, Detrusitol 2x1 • Akşam saat 18.00’den sonra sıvı kısıtlaması, Detrusitol 2x1. Gece idrara çıkmanın ortadan kalkmasıyla diğer davranışlarda düzene girdi.

8. F.V. 78 yaş, kadın sağ elli • 7 yıl önce başlayan unutkanlık, durgunluk • Tanı AH CDR3 GDS:6 (ileri evre) • Devamlı olarak koltuktan birşeyler toplar gibi hareketler (halüsinasyon-çilek topladığını söylüyor) • Uykusuz kaldığı gecelerin ardından ortaya çıkan agresyon ve irritabilite • Tedavi: Desyrel 150 mg ile uyku kısmen düzene girdi. Zararsız görünen halüsinasyonlara yönelik tedavi verilmedi.

9. M.K. 68 yaş, kadın sağ elli • 7 yıl önce başlayan unutkanlık • Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre) • Amaçsız yürüme, devamlı resimleri çıkarma ve yerine koyma, yemek yemeyi redetme, yemek için ısrar edilirse agresif tepkiler, bakıcıyı takip etme ve apati • Tedavi: ödüllendirme (yemek yerse o akşam TV’ye çıkacak oğlunu izleme) ve tesbih

10. D.K. 64 yaş, erkek,sağ elli • 4 yıl önce başlayan unutkanlık • Tanı: AH CDR:1 GDS:4 (erken evre) • Ön planda ağır motivasyon kaybı ve ağır apati. Yemek yeme dışında spontanitenin tamamen kaybı. • Motivasyon sağlanarak değerlendirdiğinde kognitif kaybın göründüğü kadar ağır olmadığı ve moodun depresif olmadığı görüldü. • Tedavi: Prozac 1x3 ile yanıt alınamayınca Ritalin 2x1 ile belirgin düzelme izlendi

11. G.S. 76 yaş, erkek sağ elli • 6 yıl önce başlayan unutkanlık • Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre) • Bakım evinde sosyal çekiniklik, wanderingi olan hastalara fiziki agresyon, apati, eşinin hayatta olmadığına inanma • Tedavi planlanırken bakım evindeki diğer bir sakine romantik hislerinin başlaması üzerine bütün sıkıntı verici durumlar ortadan kalktı. Sadece Aricept 1x2 ile izleniyor.

12. Non-kognitif bulgular • AH seyrinde Kognitif bulgular>Non-Kognitif bulgular • Bakıcılar için en fazla sıkıntı yaratan bulgulardır. • Hastayı sosyal çekinikliğe itmektedir • Ailelere utanç duydurtmaktadır. • Hastane ve bakımevleri yatışlarından büyük oranda sorumludur.

13. Duygudurum bozuklukları • Depresif sendrom, Manik sendrom • Diğer duydudurum bozuklukları veya • Semptom kompleksleri • Umutsuzluk, uyku bozukluğu, psikomotor ret. Hezeyansız disforik semptom kompleksi: EKT, trisiklik, SSRI’a daha cevaplıyken; • Tek başına depresif mood ilaçlara daha az yanıtlıdır ve bu durumda EKT uygulanmamalıdır • İrritabl duygudurum, uyku bozukluğu, kendine aşırı güven semptom kompleksi Valproat, Risperidon’a cevaplıyken; • Zorlama ve engellemeye sekonder irritasyon ve anksiyetede çevresel maniplasyon daha yararlıdır.

14. Duygudurum bozuklukları 56 AH’li hastada izlenen bulgular

15. Majör depresyon • AH seyrinde %15-20 oranında izlenir. • Ailede M.Dep olması risk faktörüdür. • Demansın olduğundan daha ağır bir evrede gibi görünmesine neden olabilir. • AH başlangıcından 10 yıl öncesine kadar uzanan dönemde M.Dep olması AH için risktir!

16. Otopsi: Depresyonlularda locus caeruleus’da adrenerjik, dorsal raphe’de serotinerjik, s.nigra’daki dopmaninerjik nöronlarda depresyonsuz AH’lilere oranladaha fazla azalma Reaktif disfori: dış çevre şartları ve hezeyanlar veya kronik ağrıya sekonder olarak gelişen disforik şikayetler izlenebilir. Özellikle erken dönemlerde kaybedilen yeteneklerin farkındalığına sekonder dalgalanan hüzün ve ağlama şeklinde keder reaksiyonları görülebilir.

17. Anksiyete, irritabilite: genelde daha geç dönemde izlenir ve kognitif yıkımla koreledir. • Primer olabilir veya M.Depresyon, mani halüsinasyon veya hezeyanlara sekonder olabilir. • Ajitasyon: DSM IV’teki mani tanımına uyabilir. Örneğin; fazla girişgenlik, gürültücü, agresif, bazen hiperseksüel, grandioz ve uykularda azalma.

18. Ajitasyon ve anksiyete • Çeşitli kısıtlamalar (örn; araba kullanmalarının engellenmesi, dışarı çıkarılmamaları) ajitasyona neden olabilir. • Eşyaları bulamama, tanıdık bakıcıların değişmesi, muayene performansları anksiyete veya ajitasyon yaratabilir. • Genelde atipik nöroleptikler veya valproata cevap verir. Ama esas hedef bu tür reaksiyonların ortaya çıkmasını önlemedir. • Becerilebilen aktiviteler planlanmalı ve aksaklık yaratanlar elimine edilmelidir.

19. Fobi: ayrıntılı çalışma yok ama özellikle banyo fobisi sıktır. • Apati: PDD, DLB veya Huntington’dakinden daha az izlense de sıktır.

20. Hezeyanlar • İkinci en sık izlenen non-kognitif semptomdur • Erken ve orta evrelerde belirir, ağır evrede kaybolur. • %40 hastada hastalık seyri boyunca izlenir. • En sık misidentifikasyon ve hırsızlık hezeyanı izlenir. • Hezeyanlar psikotik hastalara göre kolay kategorize edilemeyen ve daha basit kurgulu hezeyanlardır (örn; misidentifikasyon, yaşlarını küçültme, evde başkalarının yaşadıklarına inanma veya kendi evini redetme) • Sadakatsizlik hezeyanı, somatik hezeyanlar da görülebilir. • Veya halüsinasyonlar ve depresyona sekonder olabilir. • (örn; halüsine edilen kişinin evi soyduğu, kabahatlerinden dolayı suçlu olduğu ve ölmeyi hakettiği…)

21. En sık izlenen hezeyanlar

22. Hasta yakınları utandığından bu semptomları kolaylıkla söylemez. • Hezeyanlar tekrarlayıcıdır. • Hezeyanlara makul açıklamalar yapılsa da sıklıkla hastalar bu açıklamaları kaydetmezler. • Tedavide varsa sekonder nedenler (örneğin; M.D, ilaç kullanımı- örneğin antikolinerjikler…) ortadan kaldırılmalı, sıkıntı yaratmadıkça izlenmeli, gerekirse antipsikotik tedavi verilmelidir.

23. Halüsinasyonlar • %25 oranında AH seyrinde izlenir. • En sık görsel ve işitsel halüsinasyonlar izlense de taktil, olfaktör de olabilir. • Hızlı kognitif yıkım ve hızlı kötüleşme risktir. • Sekonder olarak davranış bozukluklarına neden olabilir. • Katarakt ve sağırlık gibi periferik duysal organ hasarları varsa daha sık izlenirler.

24. Davranış bozuklukları Hasta yakınları için sıkıntı vericidir. İleri evrede daha sıktır.

25. Agresyon • %57 • Daha çok orta evrede • Bakım evine yatışlara neden olabilir • Daha çok diğer kişi ve nesnelere yöneliktir ve genellikle kişinin kendisine zarar vermesi nadirdir. • Spontan çıkmaları nadirdir ve sıklıkla tetiklenirler.

26. Tekrarlayıcı davranışlar • Amaçsız yürüme, ellerini çırpma, çamaşırları katlayıp katlayıp koyma, çekmeceleri devamlı düzeltme. • Müdahale anksiyete ve agresyona sebep olabilir. • En önemli önleme yöntemi hastaların dikkatini dağıtmaktır.

27. Tedavi • Hasta ve aileleri ile empatik olunmalıdır. • Aile ile ittifak oluşturmalıdır. • Hastalık seyrini ve nelerin beklediğini aileye anlatma • Kognitif bulguların semptomları tarife engel olabileceğii aileye anlatılmalıdır.(örneğin afazik hasta birçok sıkıntısını ifade etmede zorlanabilir ve anksiyete duyabilir.) • Semptomlar ayrı ayrı olarak aileye öğretilmeli ve gözlenmesi söylenmelidir. Çevresel tetikleyicilerin belirlenmesi istenmelidir. • Hastanın emniyeti sağlanmalıdır. (örneğin tek başına seyahat, araba kullanma, hastaya künye takılması, kilitleme)

28. Tedavi • Çevrenin ve bakıcıların stabilizasyonu sağlanmalı, sık değişikliklerden kacınılmalıdır • Hastanın zevkle yapacağı rutin uğraşlar saptamalıdır. • Etkili ödüller belirlenmelidir. • Uyku için sıvı kısıtlamasına gidilebilir,ve hasta gün içinde uyanık tutulmalıdır. • Banyo korkusu olunca yatakta yıkama denenebilir. • Aile motive edilmeli ve cesaretlendirilmelidir. • Gerekirse bakıcılar da tedavi edilmelidir.