KOAH Akut Atak için hastaneye yatırılan hastalarda sağkalımın prognostik belirleyicileri

1. KOAH Akut Atak için hastaneye yatırılan hastalarda sağkalımınprognostik belirleyicileri Elif Şen, Seda Özcan, Pınar Önen, Banu Gülbay, Öznur Yıldız, Turan Acıcan, Sevgi Bartu Saryal, Gülseren Karabıyıkoğlu. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hast AD.

2. KOAH • Tüm dünyada kronik morbidite ve mortalite nedeni • Ölüm nedenleri arasında 4. sırada • 2020’de 3. sırayı alma olasılığı • Artan, önem kazanan ekonomik ve sosyal bir sorun • Harcamaların %50-75’i ataklara bağlı Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498–1504.

3. Doktora başvuru Acil Servis başvuruları Hastaneye yatış Hastaneye yatış riski Akciğer fonksiyonlarında azalma Kronik solunumsal semptomlar Düşük sosyoekonomik koşullar Morbidite

4. KOAH • Hastalığı Değerlendirmek, İzlem • Risk Faktörlerini Azaltmak • Stabil KOAH Tedavisi • AKUT ATAK TEDAVİSİ

5. KOAH AKUT ATAK • KOAH’ın seyri sırasında göreceli olarak klinik stabilite dönemleri tekrarlayan ataklarla bölünür. • Akut Atak: Hastalığın seyri sırasında bazal nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamda, tedavi değişikliği yapılmasını gerektiren artış • Önemli bir morbidite ve mortalite nedeni *Celli BR, MacNee W et al. ATS/ERS TASK Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J 2004; 23: 932- 946. **Sherk PA, Grossman RF. The Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin in Chest Med 2000; 21: 705-721

6. Risk Faktörleri • Enfeksiyonlar:viral (Rhinovirus spp., influenza); bakteriler (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.). • Çevresel koşullar • Hava kirliliği • USOT’ne uyum sorunu • Pulmoner rehabilitasyona katılımın yetersizliği • Atakların üçte birinde neden belirlenemeyebilir. *Celli BR, MacNee W et al. ATS/ERS TASK Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J 2004; 23: 932- 946. **Adams SG, Anzueto A. Treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis.In: Antibiotics in Respiratory Infections. A. Anzueto, ed. Seminar Respir Infect 2000; 15: 234–247.*** Fagon JY, Chastre J. Severe exacerbations of COPD patients; the role of pulmonary infections. Semin Respir Infect 1996; 11: 109–118.

7. Sınıflandırma Uzlaşıya varılmış bir sınıflandırma yok. • I- Evde tedavi • II- Hastaneye yatış gerektiren • III- Solunum yetmezliğine neden olan

8. Semptomlarda belirgin artış olması, istirahatte nefes darlığının ani olarak ortaya çıkması Semptomlara bağlı yemek yeme ve uyku bozukluğu Ağır KOAH olması Siyanoz, periferik ödem gibi yeni bulguların saptanması Mental durumda bozulma Hipoksemi/hiperkapni Ayaktan tedaviye yanıtsızlık Yüksek riskli eşlik eden hastalıklar: pnömoni, aritmiler, KKY, DM, böbrek yetm., karaciğer yetm. İleri yaş Evde tedavi olanaklarının yetersizliği Hastaneye Yatış Endikasyonları

9. YBÜ’e yatış • Akut Solunum Yetmezliği • Diğer organ disfonksiyonu olması • Nörolojik bozukluklar • Hemodinamik instabilite

10. Prognoz • Akut Atak nedeniyle hastaneye yatışlar mortalite ile ilişkili • YBÜ gereksinimi • MV • Hastanede ölüm %11-24 • Ölümlerin üçte biri ilk 6 ay içinde • Ölümlerin yarısı ilk 2 yıl içinde • İlk 6 ayda tekrar başvuru sıklığı ~%50 • Yaşam kalitesinde bozulma *SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967. **Seneff Mg, Wagner DP, Wagner RP et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857.

11. AMAÇ KOAH Akut Atak nedeniyle hastaneye yatan hastalarda sağkalım ve hastanede ölümle ilişkili prognostik faktörleri belirlemek

12. MATERYAL- METOD • 2002 yılında Ankara Üni Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları AD’da (GOLD kriterleriyle tanımlanan) KOAH akut atak nedeniyle yatarak tedavi gören hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. • Bu konuda yapılmış çalışmalarda sağkalımla ilişkili bulunan değişkenler esas alındı.

13. Yaş (>65 y) Önceki hastaneye yatış, YBÜ,entübasyon, NIMV öyküsü Ko-morbidite Uzun süreli oksijen tedavisi(USOT) Düzenli ilaç kullanımı BMI Pretibial ödem Arter kan gazları - Asidoz (pH <7,35) - Hipoksemi (pO2 < 55 mmHg) - Hiperkapni ( pCO2 >45 mmHg) Üre Albumin Htc SFT EKG (p pulmonale, aritmi) Pnömoni Kardiomegali Sistemik steroid tedavisi YBÜ’e yatış Nütrisyon desteği Psikiatrik destek Uzamış sistemik steroid tedavisi Taburculuk sırasında hiperkapni Değerlendirmeye alınan parametreler

14. Sağkalım • Hastanede ölüm • Sağkalım durumu • Sağkalım süresi • Hastanede ölümle ilişkili parametreler lojistik regresyon analizi • Sağkalım analizi Kaplan-Meier metodu • Sağkalıma etkili prognostik faktörler Log-Rank • Cox Regresyon analizi • SPSS 10.0

15. SONUÇLAR • n: 105 • Hastanede ölüm 12 hasta (%11,4) • Ortalama sağkalım 848 ± 39 gün • 1. yıl sonunda hastaların %76’ı (n:78) • 2.yıl sonunda %68,5’i (n: 72) yaşıyor.

19. Mortalite ile ilişkili parametreler(log-Rank) p değeri • Pnömoni 0,04 • PTÖ olması 0,001 • FEV1 < %50 pred 0,04 • Asidoz 0,01 • pO2 < 55 mmHg 0,0001 • pCO2 >45 mmHg 0,001 • Üremi 0,004 • Hipoalbuminemi 0,0002 • Kardiyomegali 0,02 • P pulmonale 0,004 • Aritmi 0,02 • YBÜ 0,0003 • MV 0,0001 • Nütrisyonel destek<0,0001

20. Hastanede ölümle ilişkili bulunan parametreler(lojistik regresyon) Odds Ratio %95 CI p • Pnömoni olması 39,54 3,7- 42,1 0,002 • Kardiyomegali 22,33 1,28-38,8 0,03 • YBÜ’e yatış 26,23 2,74-25,0 <0,001

21. Cox Regression Odds Ratio %95 CI p • Hipoalbuminemi 4,24 2,04-8,79 <0,001 • Nütrisyonel destek 11,13 3,93-31,52 <0,001

22. TARTIŞMA • KOAH’ta akut solunum yetmezliğinde sağkalım verilerinde yıllar içinde değişiklik • 1970’lerde %24 (%22-34) olan mortalite, 1990’larda %10’a (%6-12) gerilemiştir. • Kontollü oksijen tedavisi kullanımı • Bronkodilatör ilaç kullanımında gelişmeler • NIMV kullanımı • Prognoz çalışmalarından elde edilen sonuçlar önemli kabul edilmektedir. • Ancak, sonuçların yorumunda dikkat çekilmesi gereken noktalar bulunmaktadır: • Veri kaynağı • Çalışma grubunun özellikleri • Referans merkez verileri • Tek merkez verileri

23. -Retrospektif -Referans merkez(tersiyer) -Tek merkez verileri

24. Hastanede ölüm %11,4 • Yakın zamanlı prognoz çalışmalarında bildirilen ortalama hastane mortalite oranları: • Connors ve ark.(SUPPORT Trial) hastane mortalitesi %11(n:1016) • Onadeko ve ark %19 (n:104) • Groenewegen ve ark. %24 (n:171) 1. SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967. 2. Onadeko BO et al. Prognostic factors in the management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Kuwait.Med Princ Pract. 2005 Jan-Feb;14(1):35-40. 3. Groenewegen KHet al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest. 2003 Aug;124(2):459-67.

25. Ortalama sağkalım 848 ± 39 gün • 1. yıl sonunda hastaların %76’sı (n:80) • 2. yıl sonunda %72’si (n:76) yaşıyor.

26. Hastane mortalitesi • Solunum yetmezliğine neden olan ataklarda hastane mortalitesi yüksek • YBÜ’e alınan hastaların hastane mortalitesi %46 • Pnömonisi olanlarda hastane mortalitesi %36,8 • Kardiyomegalisi olanlarda hast. mortalitesi %19

27. Sağkalım üzerine etkili bağımsız değişkenler • Hipoalbuminemi • Nütrisyonel destek gereksinimi olması • Nütrisyon KOAH tedavisinde önemli bir faktör • Kilo kaybı, düşük BMI, düşük albumin düzeyleri prognoza olumsuz etkisi olduğu gösterilmiş parametreler • Nütrisyonel parametrelerin bozuk olması KOAH akut atakta kötü prognostik

28. SONUÇ • KOAH akut atak önemli bir morbidite ve mortalite nedeni • Hastane mortalitesinde atağın ciddiyeti belirleyici • Nütrisyonel bozukluk akut atak nedeniyle hastaneye yatırılan KOAH’lı hastalarda sağkalımı olumsuz olarak etkilemekte.