Cancer du rein

1. Cancer du rein Dr.Sahyoun Achraf Service d’urologie Hopitale bon-secours metz

2. Généraltés Incidence • 8éme rang des cancers • 3 %des nouveaux cas de cancers • 7300 nouveaux cas par an • 3100 décès par an

3. Stades au diagnostic • 60 % de formes localisées • 30 % de formes avec extension extra-rénale • 10 % de formes métastatiques

4. Buts du traitement • Néphrectomie curative dans les formes localisées • Néphrectomie palliative dans les formes métastatiques

5. définition • Le cancer du rien de l’adulte est dans 95 % des cas un carcinome à cellules rénales (CCR) • Le CCR se développe à partir de lépithélium tubulaire rénal • Il représente 3 % des nouveaux cas de cancer de l’adulte • Le CCr est le 3ème cancer de l’appareil urogénital avec une incidence faible de douze nouveaux cas pour 100000 personnes-années • Il existe une prédominance masculine avec un ratio de deux hommes pour une femme • L’age moyen au diagnostic est de 62 ans

6. Circonstance de découverte Fortuit dans près de la moitié des cas grâce à l’apport de l’imagerie . Ces tumeures sont de taille inférieure à celle des tumeurs symptomatiques

7. symptomes • Symptômes urologiques : hématurie , douleur, masse lombaire . ( sont à l’origine du diagnostic dans un cas sur deux) • Symptômes généraux : asthénie, perte de poids . ( sont le témoin d’une tumeur agressive ou d’une forme métastatique • Syndromes paranéoplasique : anémie, hypertension, hypercalcémie, fièvre. ( surviennent dans moins de 5 % des cas N.B. ( les formes métastatiques d’emblée s’observent dans 10 % des cas ) .

8. imagerie • Sensibilité de différentes méthodes d’imagerie pour la détection d’une masse rénale.

9. IRM • les indications actuelles de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont : • les petites tumeurs (< 1.5 cm), • les tumeurs kystiques, • l’extension veineuse ( sensibilité de 88 % pour la veine rénale, 100 % pour la veine cave), • l’intolérance aux produits iodés ( insuffisance rénale, diabète), • la femme enceinte • le syndrome tumoral familial ( von Hippel-Lindau).

10. Aspects radiologiques habituels • Tumeurs solides supérieures à 3 cm, vascularisées, hétérogènes, nécrosées en leur centre et déformant l’architecture du rein.

11. Aspects atypiques en imagerie • Masse kystiques • Tumeurs hypovasculaires • Tumeurs a architecture organisée • Masses multiples • Tumeurs a composante graisseuse • Tumeurs du rein de petite taille.

12. Bilan d’extension • Locorégional • Extension locale : TDM = IRM • Sensibilité pour la veine rénale : IRM > TDM • Sensibilité pour la veine cave : IRM > TDM • Organes de voisinages difficile en TDM.

13. 2 . Général • TDM thoracique car : • Métastase infracentimétrique non visible sur la radiographie pulmonaire • Risque métastatique pulmonaire • Scintigraphie osseuse si : • Symptômes • Anomalie biologique ( calcémie, phosphatase alcalines)

14. Stadesclassification TNM • T : tumeur primitive ( T1, T2, T3, T4) • N : ganglions régionaux ( N0, N1, N2) • M : métastase à distance ( M0, M1).

15. anatomopathologie • Cinq tumeurs épithéliales malignes du rein • Carcinome à cellules rénales de forme conventionnelle ( cellules claires). • Carcinome papillaire ( tumeur tubulo-papillaire) • Carcinome à cellules chromophobes • Carcinome des tubes collecteurs ( Bellini) • Carcinome inclassable

16. Trois tumeurs épithéliales bénignes du rein • Adénome oncocytaire • Adénome papillaire • Adénome métanéphrique

17. Autre tumeurs malignes • Lymphomes de phénotype B • Métastases, souvent bilatérales ( point de départ : poumon, mélanome) • Sarcomes • Carcinomes à petites cellules • Tumeurs du blastème

18. Autres tumeurs bénignes • Angiomyolipome • Tumeurs mésenchymateuses • Tumeur juxta-glomérulaire

19. Grade nucléaire de Führman distinge quatre grades selon la taille du noyau et du nucléole des cellules carcinomateuses On peut stratifier en bas grade (1 , 2) et haut grad ( 3 ,4).

20. Facteurs pronostiques • Liés au patient le mode de découverte, l’état général et la morbidité compétitive sont les facteurs pronostiques clinique les plus importants • Clinique : la présence de symptômes, la perte de poids > 10 % en six mois et l’atteinte de l’état général sont des facteurs de mauvais pronostic • Biologie : l’augmentation de la vs > 30 à la 1ère heure, l’anémie, l’hypercalcémie et l’augmentation des phosphatases alcalines sont des facteurs de mauvais pronostic

21. N.B. deux facteurs pronostiques sont prédominant : le mode de découverte ( symptomatique ou fortuit) et la taille clinique de la tumeur mesurée par le plus grand diamètre sur la TDM ou l’IRM

22. Facteurs pronostiques liés à la tumeur • Stade tumoral • Grade histologique • Type histologique • Extension ganglionnaire : le type d’atteinte ganglionnaire, microscopique ou macroscopique, influence la survie. ( 37% à cinq ans pour le microscopique et 2% pour le macroscopique). • Extension métastatique : le nombre,le siège, et le délais d’apparition des métastases par rapport à la néphrectomie initiale sont des facteurs pronostiques indépendants.

23. Traitementstade loco-régional La néphrectomie élargie : est le traitement de référence pour les CCR de plus de 4 cm. • La surrénalectomie homolatérale est recommandée si: • Tumeur du pôle supérieur • Tumeur de plus de 7 cm quel que soit son seige • Lésion surrénalienne à la TDM • Lymphadénectomie • Ablation du Thrombus cave

24. La chirurgie conservatrice • De nécessité • Tumeur sur rein unique • Tumeur du rein bilatérale synchrone • Tumeur du rein et maladie de von Hippel-Lindau

25. Chirurgie conservatrice de principe Les critères de choix reposent sur la taille, le nombre,le siège, et le type hystologique de la tumeur • La récidive locale

26. Traitementstade métastatique • Bilan lors de la découverte d’une métastase • TDM thoraco-abdominale • Preuve histologique, sauf découverte synchrone et néphrectomie faite • Scintigraphie osseuse • TDM ou IRM cérébrale

27. 2 . Métastase synchronne • Il faut apprécier les facteurs pronostiques : état général et nombre d’organes atteints. 3 . Métastase asynchrone : méta. Unique ou facilement opérable

28. Traitement médical • Les cytokines : efficacité limitée mais reproductible. • Bon réponse si bonne état général du patient et un seul organe atteint.

29. suivi • Le suivi d’un patient opéré d’un CCr doit se faire pendant au moins 15 ans , puisque des récidives tardives sont possibles • L’objectif est de détecter des récidives locales ou métastatiques pour les traiter précocément. • Le suivi dépend du type de chirurgie.

30. Après néphrectomie élargie • Le risque métastatique :il faut tenir compte de la fréquence et le siège des métastase selon le stade et le grade de la tumeur primitive • La suivi est fonction des groupes pronostiques: • Bon pronostic : ( pT1-2), suivi annuel (créatininémie, TDM thoraco-abdominale) • Pronostic intermédiaire : (pT3, G3, N1), suivi semestriel ( TDM, et créatininémie) pendant 3 ans puis annuel ensuite • Mauvais pronostic : (pT4, N2, M1), suivi quadrimestriel ( créatininémie,TDM).

31. surveillance • Petite tumeur chez le sujet agé • Patients à risque : • Dialysé • Transplanté • Malade de von HIppel-Lindau : TDM annuelle.