Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

1. TorasikOutletSendromu’nun (TOS) TANI VE TEDAVİSİ Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

2. Öğrenme hedefleri • Tanı yöntemleri • Ayırıcı tanılar • Tedavi yöntemleri

3. TOSTanı yöntemleri • TOS’un tanısı klinik şüphe ile başlar. • İyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra bazı yönlendirici testler yapılır.

4. TOSTanı yöntemleri Adson Testi Hastanın Radiyal nabzı palpe edilirken hastadan derin bir inspiryum yaparak nefesini tutması ve başını mümkün olduğunca ekstansiyona getirerek muayene edilen omuz baş tarafına çevirmesi söylenir. Palpe edilen Radiyal nabız zayıflar ya da kaybolursa test pozitiftir ve TOS lehinedir. Ancak bu testin toplumda %10-20 oranında pozitif olduğu unutulmamalıdır!

5. TOSTanı yöntemleri Hiperabdüksiyon Testi Omuz 180 derece abdüksiyona getirilerek, dirseğe fleksiyon yaptırılır. Radiyal nabız kaybolursa kompresyon olduğunu gösterir.

6. TOSTanı yöntemleri • Abdüksiyoneksternal rotasyon Testi (Roos Testi) • Omuz abdüksiyonda tutularak kol eksternal rotasyon ile 90° kaldırılır. Dirsek kırılarak 3 dakika boyunca elin açılıp kapatılması istenir. Semptomlar tekrarlarsa test pozitif kabul edilir.

7. TOSTanı yöntemleri • Kostaklavikular Test (Halsted Testi) • (Askeri pozisyon) • Radial nabız palpe edilirken hasta esas duruş pozisyonuna gelir. Derin bir inspiryum yapılır, omuzlar geriye ve aşağıya doğru verilerek baş ekstansiyona getirilir. Nabzın kaybolması halinde TOS şüphesi kuvvetlenecektir.

8. TOSTanı yöntemleri • Basınçlı Provakasyon testi • Supraklavikularfossadabrakialpleksus üzerine elle bası yapılır. Bası TOS’lu olguların ellerinde paresteziye yol açar. Testin etkinliği kollara hiperabdüksiyon yaptırılarak hızlandırılabilir.

9. TOSTanı yöntemleri • Bu testlerin hiçbirisi TOS tanısında altın standart değildir. Hastaların büyük çoğunluğu nörojenik şikayetlerle başvurduğu için, sadece vasküler basıyı değerlendiren bu testler tanı koymada yetersiz kalabilir.

10. TOSTanı yöntemleri • Radyolojik tetkikler • Göğüs ve servikalgrafiler, • Servikal MR, üç boyutlu BT, • MR Anjiyografi, dopler, arteriografi ve venografi

11. TOSTanı yöntemleri • Sinir İletim Hızı ve Elektromiyografi (EMG) • Sinir ileti hızı Krusen-Caldwell tekniği ile belirlenir. Ulnar sinir iletim hızının torasik çıkışta normal değeri 72 m/s ve üzeridir. 70 m/s’nin altındaki değerler basıyı gösterir. Hız 66-69 m/s olduğunda bası az, 60-65 m/s olduğunda hafif, 55-59 m/s olduğunda orta dereceli, 54 m/s ve altında olduğunda ağır kabul edilir.

12. TOSTanı yöntemleri • Ayırıcı Tanı • Torasikoutlet sendromuna benzer semptomlarla seyreden diğer patolojiler; • Dejeneratif hastalıklar, spinalkord tümörleri, osteoartritler • Süperiorsulkus tümörleri, travma • Karpal tünel sendromu, supraskapular sinir sıkışması, nöropatiler

13. TOSTanı yöntemleri • Ayırıcı Tanı • Arteriosklerozis, Oklüziv anevrizma, vaskülit, Tromboanjitisobliterans, • Trombofilebitis, vena kava süperior sendromu • Omuz patolojileri (rotatorcuff yaralanmaları), Fibromyalji, Akut koroner sendromu, özofageal patolojiler, akciğer patolojileri.

14. TOSTedavi yöntemleri 1-Konservatif tedavi 2-Cerrahi Tedavi • Vasküler problemi olan hastalar dışında, hastaların çoğu öncelikle konservatif tedaviye yönlendirilir.

15. TOSTedavi yöntemleri • Konservatif tedavinin amacı • Klavikula ile 1. kaburga arasındaki mesafenin genişletilmesi, • duruşun düzeltilmesi, • omuz kavşağının kuvvetlendirilmesi ve • boyun kaslarının gevşetilmesidir.

16. TOSTedavi yöntemleri • Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır? 1- Üç aylık konservatif tedaviye rağmen sinir basısına bağlı semptomların hafiflememesi, ulnar veya mediyan sinirlerde uzamış iletim hızlarının bulun-ması 2- Konservatif tedavi ile azalmayan atipik göğüs ağrısının (koroner, özofagial, pulmoner patolojilerle ilişkisiz) bulunması

17. TOSTedavi yöntemleri • Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır? • 3- Sempatik hiperaktivitenin olması • 4- Periferalemboli olsun ya da olmasın aksiller veya subklaviyan arterin daralması veya oklüzyonu • 5- Aksillerveya subklaviyanvenintrombozudur (Paget-Schroetter sendromu, efor trombozu).

18. TOSTedavi yöntemleri • Cerrahi Tedavide neler yapılır? 1- Birinci kosta çıkarılır 2- Aksiller veya subklaviyan arter ve venindekompresyonu sağlanır 3-Kostaklavikulerligaman serbestleştirilir

19. TOSTedavi yöntemleri • Cerrahi Tedavide neler yapılır? • 4- Sibsonfasiyasının tekrar tutulmasını önlemek için ön ve orta skalen kaslar birinci kostadan boyuna doğru rezeke edilir. • 5- Brakialpleksusun orta ve alt trunkuslarındanköken alan C7, C8 ve T1 sinirlerinin nörolizisini içerir.

20. TOSTedavi yöntemleri • Cerrahi Tedavide neler yapılır? • DorsalSempatektomi: Nörovaskülerdekompresyona yardımcı olarak (refleks sempatik distrofi, Raynoud fenomeni veya diğer kozalji benzeri sendromlar için) transaksiller, supraklaviküler ve posterior yaklaşımlarda uygulanabilir.

21. TOSPrognoz NüksTorasikoutlet sendromu İki tip nüks gelişir: • Yalancı nüks • Gerçek nüks

22. TOSPrognoz • Yalancı nüks • Cerrahi tedaviden çok kısa bir süre sonra hiç gerileme göstermeyen semptomların şiddetlenmesi ya da kısa bir asemptomatik dönemden sonra yeniden semptomların belirgin hale gelmesidir. Yetersiz yapılmış cerrahi girişim olaydan sorumludur.!

23. TOSPrognoz • Gerçek nüks • Cerrahi girişimden yıllar sonra nüks semptomlarının ortaya çıkmasıdır. Sorumlu fak-törler, geç postoperatif dönemde pleksusbrakiyalis etrafında skar dokusu gelişmesi ya da 1. kostanın arka ucunda bırakılan kısa kemik segmentinin zamanla hipertrofiye uğrayarak yeni bir bası unsuru oluşturmasıdır. Skar dokusu gelişimini aktive ettiği düşünülen elektrokoter ve aşırı sıcak tampon kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavi birincil TOS tedavisi ile aynı protokole sahiptir.

24. TOSPrognoz • Gerçek nüksTOS’un tedavisi: Tam 1. kosta rezeksiyonu yapılır, fibrokartilajdoku tamamen çıkartılır. Pleksus kılıfında yapışıklık olması halinde kılıf açılarak nörolizis yapılır.