1 / 62

KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü

KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya. GR tedavilerin en sık yapıldığı organ. Prim. Tm ve met. sık En büyük organ Dual kan akımı GR işlemlere uygun Homojen parankim Tm.ler HA beslenme

imala
Download Presentation

KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER ProfDr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya

  2. GR tedavilerin en sık yapıldığı organ • Prim. Tm ve met. sık • En büyük organ • Dual kan akımı • GR işlemlere uygun • Homojen parankim • Tm.ler HA beslenme • Hipervasküler (HCC)

  3. HANGİ TEDAVİLER? • PERKÜTAN ABLASYONLAR • RF, Mikrodalga… • TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • IA-KT, TAKE, SIRT • KOMBİNE GİRİŞİMLER • YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)

  4. HANGİ TÜMÖRLER? • Primer karaciğer kanserleri • HepatoselülerKarsinom • Kolanjiokarsinom • Karaciğer metastazları • Kolorektal kanser • Meme kanseri • Nöroendokrin tümör • Diğerleri

  5. HCC

  6. HCC %80

  7. Kolanjiokarsinom

  8. Kolanjiokarsinom • İntrahepatik KK • Perkütanablasyon • Radyoembolizasyon • Kemoembolizasyon • Ekstrahepatikhiler KK • Perkütanablasyon ? • Bilyer drenaj/ Stent • Ekstrahepatikdistal KK • Bilyer drenaj/ Stent

  9. KARACİĞER METASTAZLARI • Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde • Tümör / hasta cerrahiye uygun değil • Tümör agresif seyirli değil • Perkütanablasyon / Transarteryel tedavilere uygun • Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye yardımcı • Multidisipliner karar

  10. PERKÜTAN ABLASYON • Alkol ablasyonu • Radyofrekans • Mikrodalga • Kriyoablasyon • İnterstisyel lazer • Geridönüşümsüzelektroporasyon (IRE) • HIFU (HighintensityFocusedUltrasound) • PerkütanBrakiterapi (Iridium 192)

  11. PERKÜTAN ABLASYON • Alkol ablasyonu • Hücrelerde dehidratasyon, vaskülertromboz sonucu iskemi → Nekroz • KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili, • Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA • Büyük lezyon ve metastazlarda uygun değil • Ucuz, komplikasyon düşük

  12. PERKÜTAN ABLASYON • Radyofrekans • Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyonnekrozu • Etkinlik için doku iletkenliği • KC de en sık uygulanan, en fazla bilgi ve deneyim olan yöntem • Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü

  13. PERKÜTAN ABLASYON • Radyofrekans TEK MULTIPLE ŞEMSİYE

  14. Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans

  15. PERKÜTAN ABLASYON • Mikrodalga • Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyonnekrozu • Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili • KC de kullanımı artıyor • Isı oluşumu çok hızlı, daha agresivablasyon

  16. Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga * C

  17. PERKÜTAN ABLASYON • Lazer • Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu • MR kılavuzluğuna uygun • KC de kullanımı sınırlı • Sonuçları RF ve MW ya benzer, multiple fiber kullanımı

  18. PERKÜTAN ABLASYON • Kriyoablasyon • Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), -20-40 soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz →Koagülasyon nekrozu • Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu. • Lokal anestezi yeterli • Destrüksiyon daha az, kritik lokalizasyonlarda daha iyi? • İğneleri ince (17 gauge) • Multiple iğnelerle geniş ablasyon Kriyoablasyon iğnesi Iceball

  19. PERKÜTAN ABLASYON • Kriyoablasyon • Ablasyon süresi uzun, anestezi yok • Argon+Helyum gaz ekipmanı gerekli • Karaciğerde «cryoshock» • Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorganyetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokininsalınımı--> Septik şok benzeri tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) • 5cm den büyük KC tmlerinde önerilmiyor • Hemoraji(donma-erime sonucu damar çatlamaları) • Seeding (HCC) (Trackablasyon yok) Kriyoablasyon iğnesi Iceball

  20. TERMAL ABLASYON SORUNLAR • Heatsink etkisi: Isı damarda akan kan tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkompletablasyon • Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heatsink çok az →Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar. • Sinir dokusunda hasar →prostatta inkontinansimpotans. • Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.

  21. PERKÜTAN ABLASYON • Irreversibleelectroporation • Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem. • Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon)→ Apopitoz • Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø • Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili • Pankreas, prostat için • Karaciğerde ana safra kanallarına ve damarlara komşu kitleler

  22. PERKÜTAN ABLASYON • Irreversibleelectroporation • Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel. • Genel anestezi zorunlu • Hipertansiyon • Ablasyon süresi uzun • Büyük tümörler için uygun değil • Karaciğerde kullanım alanı sınırlı

  23. PERKÜTAN ABLASYON • Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi

  24. PERKÜTAN ABLASYON • HIFU • Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu • Noninvaziv • Kemik yapılar engel (kostalar), • Solunumla yer değiştirme • Uzun süre • Karaciğerde popüler değil (Prostat, miyomlar)

  25. Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon (mikroskopik / makroskopikrezidü yok) Tümör 1 cm sağlam doku Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku

  26. KOMPLET ABLASYON • Çapı büyük olmamalı (<3cm) • Önce küçültme (downsizing) • Çevresinde yeterli normal parankim olmalı • Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma • Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı. • Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi • Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı. • Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma • US ve BT de görülebilmeli. • İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatikarteryel BT,

  27. 45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA Serum Radyofrekans iğnesi * A B C D

  28. 65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT

  29. 58 yaşında, 5cm çaplı hilerkolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin enjeksiyonuyla RFA * * * * RadyofrekansAblasyon A B C D E

  30. 54 yaşında, KC de tek kolon ca met Sıvı öncesi Sıvı sonrası

  31. 72 yaşında, KC de 3 kolon ca met A B C A B C

  32. A B C A B C

  33. PERKÜTAN ABLASYON • KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi • En sık RFA, mikrodalga • İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi rezeksiyon • Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir, ucuz. • Diğer onkolojik tedavilere engel değil. • Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı • Literatürde level I kanıt az • Buna rağmen uygulama yaygın

  34. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • İntraarteryel kemoterapi • Embolizasyon • Kemoembolizasyon • Radyoembolizasyon • Kemosatürasyon • İntraarteryelradyonüklid tedaviler

  35. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT

  36. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT Tümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu

  37. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • İntraarteryel kemoterapi • Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu • Aynı dozla daha fazla etki • Aynı etki için daha düşük doz • Daha az sistemik yan etki • Daha fazla lokal yan etki?

  38. KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.

  39. PerkütanHepatikarteryelPortİmplantasyonu Hepatik arter Port kateteri Port A B C • 1990-2005 arasında cerrahi / perkütanhepatikarteryelport yaygın olarak kullanıldı.

  40. PerkütanHepatikarteryelPortİmplantasyonu 2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok

  41. PerkütanHepatikarteryelPortİmplantasyonu • AnrezektablKRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı • AnrezektablKRM’dafirstline tedavi olabilir. • Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.

  42. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • Embolizasyon • Benignhipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir. Bazı malignhipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE) Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)

  43. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • Embolizasyon • Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir. • Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır. • Kanama, ağrı

  44. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • Kemoembolizasyon • Kemoterapötik madde + embolizasyon→ Yüksek doz IA KT ve embolizasyon • Klasik: Lipiodol-KT karışımı. • Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan) • HCC, metastazlar (KRM) Hepatoselülerkarsinom Kateter

  45. * A B C

  46. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • Radyoembolizasyon (SIRT) • Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektifinternal RT+ embolizasyon ? • Embolizasyon etkisi az • Uygulama: Tüm KC, lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.

  47. TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER • Radyoembolizasyon (SIRT) • Conebeam CT önemli ! • Lobar, GDA koilleme Ø • KT+SIRT > KT ? • Radyasyon segmentektomi • Lobar SIRT → diğer lob ↑ • SIRT < PVE • SIRT sonrası KT rezistansında ↓ • Metastazlar , kolanjioCa

  48. İntrahepatikkolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt

  49. İntrahepatikkolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt

  50. Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolikparsiyel yanıt A B C

More Related