AMBULANTNÁ PRAX LIEČBY PACIENTOV ZÁVISLÝCH OD OPIOIDOV, PRÍPADOVÉ ŠTÚDIE

1. AMBULANTNÁ PRAX LIEČBY PACIENTOV ZÁVISLÝCH OD OPIOIDOV, PRÍPADOVÉ ŠTÚDIE PROBLEMATIKA „POLYUSERS“ V PRAXI MUDr. Bulkova M.

2. CIEĽ PREDNÁŠKY Osobná skúsenosť so substitučnou liečbou / ďalej ST/ v ambulantnej praxi. / 15. ročná prax /

3. Možnosti liečby pacientov s dg. F11-F19 možnosti ambulantného psychiatra v TN : 1/ ÚSTAVNÁ DETOXIKAČNÁ A DETOXIFIKAČNÁ LIEČBA: - PK FN Trenčín / doba hospitalizácie maximálne 10 dní/ - PLVZ – spádová oblasť /dĺžka hospitalizácie 4-6 týždňov/ 2/ ÚSTAVNÁ PROTITOXIKOMANICKÁ LIEČBA: /dĺžka hospitalizácie 10 týždňov/ -PLVZ: telefonický kontakt lekár ambulancie -KDZ PNPP Pezinok: telefonický kontakt pacient -CPLDZ: Predná Hora, Banská Bystrica, Pov. Chlmec

4. Možnosti liečby pacienta s dg. F11-F19- pokračovanie 3/ RESOCIALIZÁCIA: - dĺžka pobytu cca 9 mesiacov - vybavuje si pacient / zoznam zariadení s podmienkami na internete/, následné vyjadrenie psychiatra - zväčša vyžadujú pred nástupom ústavnú detoxifikačnu, resp. kompletnú protitoxikomanicku liečbu

5. Skúsenosti s ústavnou liečbou a resocializáciami zo strany personálu: - dlhá doba pred nástupom na hospitalizáciu - „nepohodlní“ pacienti, ambulantný psychiater má často pocit, že mu robia službu / lekárovi kladú veľa otázok: Je motivovaný?, Vydrží? Má vybavený resoc.? apod./ - pacient odmietnutý na hospitalizáciu - v minulosti vybodovaný, porušil režim, kradol, agresívny na oddelení ... zo strany pacienta: - po prepustení návrat do „starého prostredia“, hrozba recidívy - nespokojný s medikáciou aj personálom / cíti nevraživosť, odmietnutie, má pocit poddávkovania, dožaduje sa liekov, ktoré nedostane - pre dlhý termín nástupu na liečbu – nenastúpi, vrátil sa ku drogám - predčasné odchody / nezvláda podmienky príjmového uzatvoreného oddelenia, zákaz návštev, výrazné AS apod.

6. Ambulantná liečba závislosti od opioidov resocializačné zariadenia: - u pacientov najmenej preferovaná možnosť liečby závislosti, napriek jej vysokej účinnosti - resocializačné zariadenia často vyžadujú pred umiestnením ústavnú detoxifikaciu, resp. ústavnú protitoxikomanicku liečbu a sme na začiatku „ celej tortúry“ - aj objektívne NIE KAŽDY PACIENT JE VHODNÝ na resocializáciu / matky s deťmi, pacienti HCV pozitívni v antivírovej liečbe, pacienti s duálnymi diagnózami, pacienti s poruchami osobnosti.../. V KONEČNOM DOSLEDKU DLHODOBÁ LIEČBA PACIENTOV S Dg. f11-f19 ostáva na AMBULANTNEJ STAROSTLIVOSTI

7. Ambulantná liečba závislosti od opiátov – detoxifikácia/1 1/Detoxifikácia / stručne, nie je predmetom prednášky/ - postup zvládnutia AS, liečba somatických a psychiatrických následkov závislosti a riešenie urgentných sociálnych následkov. - realizácia detoxifikacie v našej ambulancii: 1999-2001: 1/ detoxifikácia medicínsky cielene asistovaná agonistami opiátových receptorov, tzv. malými opiátmi / Kodein, Diolan/,neskôr, po zmene preskripčneho obmedzenia tiaprid 2/ iné – sedatíva, analgetiká: BZD, hypnotiká

8. Ambulantná liečba závislosti od opiátov – detoxifikacia /2 Nevýhody detoxifikacie tzv. malými opiátmi: - zlá ambulantná spolupráca zo strany pacientov / nedodržiavanie doporučenej dennej dávky medikácie - spotreba balenia za 2 dni, - často nadužívanie na hranici intoxikácie /doobeda preskripcia na ambulancii, poobede RZP, JIS/ - po využití liekov prerušenie kontaktu s ambulanciou návrat ku drogám

9. Ambulantná liečba závislosti od opiátov – detoxifikácia /3 Príchodom buprenorfinu /registrácia subutexu r. 2001 a neskôr v r. 2007 registrácia suboxonu / na Slovensko ZLEPŠENIE SPOLUPRÁCE pacientov závislých od opioidov. Dnes na našej ambulancii detoxifikacia parciálnym agonistom opiatovych receptorov – buprenorfín / naloxon : • trvá dlhšie / 2-3 mesiace/ - príliš rýchle vysadenie vedie k relapsu - dávkovanie a dĺžka detoxifikacie v spolupráci s pacientom • individuálna dávkovacia schéma /veľkosť dávky, rýchlosť znižovania/ - prvý deň 2+2mg...druhý deň 4mg pro die, resp. 6-8 mg pro die dľa kliniky, ďalšie dni úprava medikácie dľa klinického stavu a údajov pacienta, - vysadzujeme postupne posledné 1-3 týždne pred dohodnutým ukončením detoxifikácie

10. Ambulantná liečba závislosti od opiátov - detoxifikacia /4 DOLEŽITÉ v úvode detoxifikacie dohodnúť - jasné pravidlá priebehu detoxifikacie s pacientom / podmienky vydávania lieku, dĺžka trvania detoxifikacie, ponúkaných alternatív liečby pri nedostatočnom efekte liečby apod./ - ďalší terapeutický postup po detoxifikacii: - resocializácia - ústavná protitoxikomanicka liečba - substitúcia

11. Substitučná liečba - časovo neobmedzená udržiavacia terapia pri liečbe závislosti od psychoaktívnych látok / predovšetkým opiátov/ - liečebný postup, pri ktorom sa používajú farmaka s agonistickymi alebo antagonistickými účinkami - cieľ ST - udržať pacientov so závislosťou v dlhodobej medicínskej liečbe z dôvodov: - redukcie užívania ilegálnych drog - zníženia rizika šírenia infekčných ochorení - redukovania s drogami súvisiacej kriminality - zlepšenie psychosocialneho fungovania apod.

12. Substitučná liečba /2 substitučné látky: 1. agonisti opiatových receptorov: - metadon - buprenorfin / naloxon - DH Hydrocodon - LAAM / levo – alpha - acetyl methadol/ - farmaceuticky pripravený heroín 2. antagonisti opiatových receptorov : - naltrexon

13. Substitučná liečba /3 buprenorfin - polosynteticky opioid, chemicky podobný thebainu / zložka ópia/ - syntetizovaný v roku 1960, na liečbu bolesti sa začal využívať v roku1978 ako Temgesic ( tbl., inj.) • v 80. rokoch m. st. sa Temgesic začal používať aj v psychiatrii na substitučnú liečbu • v polovici 90. rokov bol pre substitučnú liečbu vyvinutý Subutex ( tbl.0,4;2;8 mg) • v roku 2001 Subutex registrovaný v SR • nové formy buprenorfinu: náplaste: Norspan (5;10;20mg),Transtec (35;52,7;70 mg) tabletky: Suboxone ( tbl.slg.2/0,5mg alebo 8/2 mg).

14. Buprenorfín „bezpečný strop“ BPN je čiastočný opioidny agonista ( nazýva sa aj zmiešaný agonista- antagonista - dualista,lebo má čiastočný agonisticky účinok na mu R a antagonistický účinok na kappa R.). Zatiaľ čo aktivácia R úplným agonistom ako je heroín vedie k maximálnemu uvoľneniu dopamínu, BPN aktivuje rovnaký receptor v menšej miere čím sa uvoľní menšie množstvo dopaminu BPN má vysokú afinitu k mu R- čo mu umožňuje vytesniť väčšinu iných opioidov, ktoré sú na tomto receptore naviazané Aj keď má BPN vysokú afinitu k mu receptorom jeho vnútorná aktivita je nízka.Agonisticky účinok teda dosahuje dávkovo závislé maximum (na rozdiel od účinku heroinu alebo iných úplných opioidnych agonistov) a nezvyšuje sa lineárne so stúpajúcimi dávkami lieku tzv. stropný efekt . Dôsledok - nižšie riziko respiračného útlmu v dôsledku predávkovania. Toto sa stráca pri súčasnom používaní látok s tlmivým účinkom na CNS (BZD, alkohol, iné opiáty)

15. Buprenorfinfarmakokinetické vlastnosti Farmakokinetické vlastnosti - rýchly nástup účinku (30-60 minút) po s.l. aplikácii - vrchol účinku za 1-4 hodiny, dĺžka účinku sa predlžuje pri vyššej dávke - eliminačný polčas 24-36 hodín, metabolizovaný v pečeni Rovnovážny stav sa dosiahne za 3-7 dní, po vysadení liečby nastáva AS väčšinou až na 3. deň Buprenorfin sa dobre vstrebáva z DÚ, nesmie sa prehltnúť, lebo v tráviacom trakte je metabolizovaný enzýmami na neúčinné metabolity ešte v črevnej stene.

16. Buprenorfín-mechanizmus účinku * parciálny agonista mu R – vysoká afinita k R /R zodpovedný za vznik eufórie, útlmu dýchacieho centra, analgezie / * antagonista kappa R - vysoká afinita k R /R sa podieľa na analgézii, útlme ale jeho aktivácia môže vyvolať dysfóriu / • má malú afinitu k delta R /podieľa sa na analgézii ?, závislosti?, mióze/ 1/ pevná väzba na receptory vytlačí z väzby iné látky, napr. heroín, metadon. 2/ pomalé uvoľňovanie z väzby na receptore predlžuje jeho účinok. Ll

17. Suboxone- nová forma buprenorfinu - v SR registrovaný od 2007 - Kombinácia agonistu/antagonistu (buprenorfin) s plným antagonistom mu opioidnych receptorov (naloxon) - Naloxon sa nevstrebáva pri sublinguálnom podávaní - nemôže sa tak prejaviť jeho účinok. Ak však je tabletka použitá i.v. aplikáciou prejaví sa rýchly antagonistický účinok naloxonu abstinenčný stav

18. Suboxone /2 Suboxone= buprenorfin + naloxon v pomere 4:1 Buprenorfin - čiastočný agonista opioidných R / mu agonista, kappaantagonista / Naloxon - antagonista opioidných receptorov, - krátkodobý účinok v organizme / 15-20 minút/ - od 70. rokov 20.stor. ako antidotum pri predávkovaní opioidnými agonistami Sublinguálna tabletka na trhu - buprenorfin 2mg / naloxon 0,5 mg tbl s.l. -buprenorfin 8mg / naloxon 2mg tbl s.l. Skupina III návykových látok / WHO / opiátovy recept s modrým pruhom Indikačné obmedzenie:PSY,preskripčne obmedzenie

19. Suboxone /3 Kontraindikácie: - hypersenzitivita na buprenorfin/naloxon - závažná respiračná insuficiencia - akútna intoxikácia alkoholom, alebo delírium tremens - deti mladšie ako 18 rokov - ženy v období laktácie - terapia IMAO a obdobie 14 dni po jej ukončení Relatívne kontraindikácie : - závažná renalna insuficiencia - závažné pečeňové ochorenie s nekompenzovanou poruchou pečeňových funkcii - gravidita ??

20. suboxone liekové interakcie 1/Benzodiazepínove a nebenzodiazepínové hypnotika pacienti by sa mali upozorniť na nebezpečné kombinovanie buprenorfinu s BZD, najmä i.v. aplikáciou - zvýšené riziko útlmu dychu, kómy a úmrtia. Diazepam významný rizikový faktor pre možný aditívny účinok na útlm CNS. Zolpidem môže inhibovať metabolizmus BPN a zvyšovať hladiny BPN v sére, pri súčasnom užívaní nutne pacienta sledovať s ohľadom na výskyt NUL na CNS alebo dýchanie. 2/ antidepresíva a anxiolytiká buprenorfin môže vstúpiť do interakcie s niektorými AD a psychotropnými látkami. Pri preskripcii iných sedatív sa doporučuje postupovať opatrne vzhľadom k aditívnemu pôsobeniu s buprenorfinom / riziko útlmu dychu, kóma, úmrtie/. Pacient sa má upozorniť na nebezpečie nevhodnej kombinácii BPN s látkami tlmiacimi CNS, najmä aplikovanými parenterálne. Rovnako ako iné opiáty odvodené od morfínu, ani BPN nepôsobí žiadnu inhibíciu spätného vychytávania serotoninu fluoxetin pri kombinácii neboli pozorované žiadne účinky na metabolizmus BPN paroxetin môže sa objaviť mierna inhibícia metabolizmu BPN amitryptilin môže spôsobiť útlm dychu v kombinácii s BPN

21. Substitučná liečba- ambulantná prax Kritériá pre zaradenie pacienta do ST: 1/ preukázaná závislosť od opiátov / klasifikácia MKCh 10/ 2/ aspoň 2 dokumentované neúspešné pokusy o ústavnú detoxifikaciu, PTL Výnimky: HCV /HIV pozitivita, s perspektívou antivírovej liečby, Zvažujeme: skorý začiatok drogovej kariéry v anamnéze, VT v súvislosti s drogami, matky maloletých detí ...

22. Substitučná liečba ambulantná prax /2 Vstupné vyšetrenia • komplexné psychiatrické vyšetrenie / anamnéza, súčasný somatopsychicky stav/ • laboratórne vyšetrenie: biochemické -Bi, glykémia, ALT, AST, krvný obraz, urea, kreatinín, serologické – antiHCV toxikológia: morfin, BPN, metadon, BZD,AMP,MAP,THC

23. Substitučná liečba- ambulantná prax / 3 Edukácia a podmienky ST: Informácie o lieku, priebehu ST, podmienkach ST, kritériách vyradenia, Na záver podpis terapeutického kontraktu /informovaného súhlasu pacientom

24. Substitučná liečba – ambulantná prax /4 Priebeh ST Prvá dávka 4-6 hod. od poslednej dávky drogy, resp. pri nástupe miernych abstinenčných príznakov. FÁZA 1: indukcia 1.Deň: úvodná dávka 2-4mg s. l. na ambulancii ďalšia dávka / 2-4 mg s. l./ podľa potrieb pacienta najskôr po 2 hodinách, max.8mg pro die 2.Deň: podanie rovnakej dávky ako bola celková dávka za prvý deň, resp. úprava +/- podľa kliniky pacienta,max.16mg pro die 3.Deň a ďalej: pokračovať v titrácii dávky podľa potrieb pacienta v krokoch po 2-8 mg, max. 24 mg pro die Pacient dochádza denne, užije pod dohľadom SZP /rozpustnosť tbl cca 15 minút/ Indukčná fáza s denným monitoringom pacienta trvá cca mesiac, pravidelne kontroly moču na toxikologiu 1x týždenne.

25. Substitučná liečba – ambulantná prax /5 FÁZA 2 a 3 : stabilizácia, udržiavanie. 1.Pacientovi sa dávka „dolaďuje“, cieľom je nájsť takú dávku, pri ktorej sa pacient cíti pohodlne, nemá craving. Dávka sa prehodnocuje cca 1-2x mesačne, resp. podľa potreby. 2. Lekárske vyšetrenie s preskripciou pri dobrej compleance 1x týždenne 3. Namatkove kontroly moču na toxikologiu naďalej. Uvoľnenie dohľadu / nie denne/ je nevhodne u pacientov s nestabilným sociálnymi podmienkami, dôkazmi alebo rizikom zneužívania ST apod.

26. Substitučná liečba – ambulantná prax /6 FÁZA 4: vysadzovanie: • Dávka suboxonu sa znižuje, môžu sa objaviť mierne AS, pacient sa kedykoľvek môže rozhodnúť že preruší znižovanie a vráti sa k udržiavacej dávke. 2. Pod 8mg: 2mg každý 1-2 T; 8-16mg:2-4mg každý 1-2 T; nad 16mg: 4mg každý 1-2T. 3. Proces ukončenia liečby a znižovania dávky je potrebné s pacientom prediskutovať dostatočne vopred. 4. Ukončenie liečby trvá 2-8 týždňov v závislosti od veľkosti udržiavacej dávky, dĺžku ST, reakcie pacienta na znižovanie dávky. 5. Kontrola pacienta počas ukončovania liečby by mala byť častejšia ako v udržiavacej fáze a mala by pokračovať aj niekoľko dní po podaní poslednej dávky s cieľom manažovať pripadne AS. Ukončenie ST nie je vhodné u pacientov, ktorí nechodia dostatočne pravidelne na kontroly alebo majú významné psychologické alebo sociálne problémy.

27. Substitučná liečba – ambulantná prax /7 Priebežné hodnotenie pacienta: - počas celej doby ST námatkove kontroly moču na toxikologiu priebežne hodnotenie somatopsychickeho stavu - v intervale ½ roka - 1 rok: + zhodnotenie sociálneho fungovania, +zaradenie do pracovného procesu, + compleance pri iných somatických a psychických poruchách /liečbaHCV.../ + zhodnotenie interpersonálnych vzťahov Záznam do dokumentácii

28. Substitučná liečba – vyradenie Niekedy nevyhnutné ukončenie ST • vyhráža sa alebo ohrozuje pacientov, resp. personál • zneužíva alebo predáva substitučnú látku • pretrváva dlhodobo nízka compleance s liečbou, napriek opakovaným poučeniam • pretrváva užívanie ilegálnych drog Pacientovi pred ukončením ST ponuka alternatív: ústavná PTL, resp. resocializácii. konečne rozhodnutie na ňom

29. Substitučná liečba - výhody 1. Štatisticky, dlhodobá terapia závislosti je účinná a ekonomicky efektívna 2. Klesá užívanie drog 3. Klesá trestná činnosť 4. Zvyšuje sa zamestnanosť 5. Zlepšuje sa telesné zdravie 6. Ochota liečiť somatické komplikácie toxikománie /HCV.../ 7. Zlepšujú sa sociálne vzťahy a fungovanie 8. Pokles hospitalizácií na psychiatrickej klinike

30. Substitučná liečba- úskalia 1. Náročné na personál ambulancie, riziko vyhorenia 2. Hostilita zo strany pacientov 3. Hostilita zo strany príbuzných / tendencia prenechať plnú zodpovednosť na ambulanciu, resp. tendencia „mudrovať“ do liečby, nezáujem o spoluprácu, snaha manipulovať lekárom, problematika kodependencie/ 4. Nedostatočná podpora zo strany vedenia 5. Porušovanie pravidiel zo strany pacientov

31. Problematika „polyusers“ v praxi U závislých je časté kombinované užívanie viacerých typov návykovýchlátok. Kombinovanie vzniká najčastejšie 4 mechanizmami: 1. snaha zvýrazniť účinky základnej drogy 2. potreba zmierniť abstinenčné príznaky pri nedostatku základnej drogy ( alkohol- anxiolytika) 3. dosiahnuť viacero typov účinkov ( heroin-amfetamín) 4. tlmiť nežiaduce účinky (zoslabenie anxiety BZD pri kokainovej závislosti) Ale: Existujú ľudia, ktorí užívajú súčasne viac typov drog a nedá sa určiť, ktoré sú pre nich najdôležitejšie, alebo na ktoré je vytvorená najsilnejšia patologická väzba- POLYMORFNÁ ZÁVISLOSŤ / polyusers

32. Problematika „poyusers“ v praxi /2 1. Môže isť o rôzne kombinácie návykových látok. 2. V literatúre nejednotná terminológia. 3. Predpokladá sa, že pri polymorfnej závislosti sa uplatňujú rovnaké etiologické a patofyziologické mechanizmy. Súčasne klasifikácie nejednoznačné stanovisko: DSM IV: závislosť minimálne na 3 rôzne substancie, ktorá trvá min. 12 mesiacov. MKCh 10: Ide o závislosť od niekoľkých látok, pričom nie je jasné,či niektoré prevládajú. Neuvádza minimálny počet, nespomína časový faktor.

33. Problematika „polyusers“ v praxi /3 Súčasné užívanie dvoch a viacerých drog vedie k • potenciácii ich účinku • zoslabeniu jednotlivých účinkov vďaka skríženej tolerancii, je potrebné pre očakávaný efekt užiť časom vyššie dávky /dôjde ku tomu: pri indukcii príslušných hepatálnych enzýmov ako u barbiturátov, alebo farmakodynamicky napr. alkohol a BZD / Polymorfná závislosť sa častejšie kombinuje s PO než jednoduchézávislosti Častejšie sa zisťuje zvýšená impulzivita, zvýšená miera anxiety ako osobnostnej črty, v detstve vysoká komorbidita ADHD

34. Problematika „polyusers“ v praxi /4 Príznaky intoxikácie majú synergický charakter: alkohol +BZD = výrazný útlm funkcie dýchacieho centra ako dôsledok smrť alkohol + kokain = výrazne zvýšená kardiovaskulárna toxicita Príznaky opakovaného užívania: Častý výskyt PO, ťažká sociálna patológia (nezamestnanosť, bezdomovci, antisociálne správanie),mnohopočetné telesné choroby a psychiatrické komplikácie závislosti. Kombinácia amfetamínu s extázou vedie k poškodeniu CNS, obe látky znižujú časom ponuku serotoninu-následok ťažké depresívne stavy

35. Problematika „polyusers“ v praxi /5 LIEČBA 1. Zásadne stacionárna, má trvať minimálne 6 mesiacov a musí kombinovať viacero typov liečby ( farmakoterapia, psychoterapia, socioterapia). 2.Ak je pridružená PO, sú prítomné telesné a sociálne dôsledky trvá dlhšie ako 6 mesiacov 3. Odporúča sa kombinácia viacerých farmák: polymorfní závislí aj s F11: BPN+ karbamazepin (zabránenie Epi paroxov počas detoxifikacie,lepšia emočná stabilita s ústupom depresívnych a anxioznych symptómov) kombinované užívanie AMP/MAMP s extázou: SSRI sú liekom voľby ( vyčerpanie sérotoninergného systému s následnou ťažkou depresiou)

36. Problematika „polyusers“ v praxi /6 kombinovane BZD,alkohol,barbituráty: kontrolovaná substitúcia jedným BZD kombinovaná závislost opioidy + BZD: neodporúča sa kombinovať v liečbe buprenorfin s benzodiazepínmi pre možné farmakodynamicke interakcie / opísali sa aj úmrtia/.

37. Substitučná liečba ambulantná prípadové štúdie 1. Celkový počet pacientov s dg. F11 / F19 + F11 na ambulancii, ktorí liečený BPN (zahrnutá detoxifikačná (substitučná liečba) za obdobie 2001-2013: 85 (Ž: 6 M:79) 2. HCV pozitívni (obdobie 2001-2013): 30 pacientov 3. Priemerný vek užívateľa: 25 rokov /najmladší:18. rokov, najstarší: 38rokov) 4. Priemerná doba užívania heroinu / opioidov pred 1. kontaktom s ambulanciou: 2-3 roky (ambulancia pre dospelých) 5. Priemerná doba i. v. aplikácie: 22 mesiacov 6. Iné drogy: THC, pervitín, extáza, nikotín, ( tuluen). 7. Compleance pred BPN liečbou: minimálna, skôr medikácia, parere 8. Kriminálna činnosť / VT, podmienka): 80% 9. Krádeže doma: takmer 100% ( závisí od miery tolerancie rodiny)

38. Substitučná liečba ambulantná- prípadové štúdie /2 10. priemerná dávka heroinu 1g parenterálne 11. do r.2001 (BPN) len detoxifikácia, následné udržanie pacienta v liečbe po vysadení opioidov max. 1 mesiac, následné prerušený kontakt na dlhšiu dobu, návrat za účelom detoxifikacie resp. po návrate z VT 12. pacienti ktorí absolvovali resocializáciu: 16 (6 návrat ku droge po ukončení resocializácie, 4 abstinujú, 6 prerušili kontakt s ambulanciou) 13. Po vstupe BPN, resp. realizácii liečby na ambulancii nárast záujmu o liečbu („starí“ aj prvovyšetreni), v začiatkoch skôr detoxifikacia, mali sme prísnejšie kritériá zaradenia do SL ( napr. NIE bez ústavného detoxu, NIE ak nemal absolvovanú UPTL, skôr preferencia resocializácie, ak SL tá maximálne rok). Avšak praxou postupná zmena (v ambulancii nárast HCV pozitívnych, návraty k užívaniu drog po detoxifikacii, po UPTL, po ročnej SL)

39. Substitučná liečba ambulantná- prípadové štúdie / 3 14. po zmiernení kritérií zaradenia do SL nárast žiadateľov (ani nie prvovyšetrenie, skôr „starí narkomani“ sa hlásia do liečby, často posilnení kamarátmi, ktorí už dlhodobejšie v program SL)

40. Substitučná liečba ambulantná – pripadove študie /4 15. Vyradenie /ukončenie SL za obdobie 2001- 2014 cca 50 pacientov: 6 nástup do VT 4 ukončenie po stabilizácii stavu na vlastnú žiadosť ( 2 stabilizovaní, 2 nemám informácie) 2 odchod mimo SR 7 disciplinárne vyradení ( 4 opäť návrat k SL , ostatní návrat ku droge, VT) 25 predčasné ukončenie ( od začiatku „problémoví“ )

41. Substitučná liečba ambulantná – prípadové štúdie /5 16. Súčasný stav : a) v SL 33 pacientov b) 1 psychiatrická komorbidita (F20,odkedy v SL zlepšená compleance v liečbe F20) c) Ž: 3 ( matky 2, jedna t.č. tehotná), M: 30 d) zamestnanie po vstupe do SL: 19 (+ 4 brigáda) e) HCV pozit.:14 pacientov V antivirovej liečbe: 5.Po absolvovanej antivirovej liečby: 5. f) Priemerná dávka 4-5mg BPN ( 3 pacienti na 12mg, 1 pacient na 3mg aj to skôr z finančných dôvodov) g) Dochádzka 1x/ týždeň:25 pacientov denne:8 pacienti