Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej

1. Zasady prowadzenia i interpretacji wyników badań klinicznych wg. EBM. Uzależnienia lekowe, tolerancja. Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej dr n. med. Agnieszka Śliwińska

2. Proces oceny leku Badania podstawowe Badania przedkliniczne Badania kliniczne I, II, III i IV fazy

3. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) • Wytyczne zapewniające, ze dobra jakość, bezpieczeństwo i skuteczność leku zostały potwierdzone w badaniach klinicznych prowadzonych w sposób wydajny i „kosztowo-efektywny” • Dbają o interes chorego i służby zdrowia tak aby uniknąć powielania badań klinicznych i zmniejszyć liczbę używanych zwierząt zachowując standardy bezpieczeństwa i efektywności leku

5. Badania przedkliniczne • Prowadzone są na zwierzętach doświadczalnych i przy zastosowaniu testów in vitro • obejmują ocenę farmakodynamiki i farmakokinetykę potencjalnego leku oraz badania toksykologiczne • są ukierunkowane i dot. określonego układu (poszukuje się zw., których budowa chem. pozwala przewidzieć charakter aktywności farmakologicznej) • przy braku wiedzy o działaniu farmakologicznym związki poddaje się bad. przesiewowym

6. Badania przedkliniczne obejmują ocenę toksyczności ostrej, podostrej i przewlekłej • Wskaźnik terapeutyczny u zwierząt - stosunek dawki śmiertelnej dla 50% badanych zwierząt (LD50) do dawki skutecznej dla 50% zwierząt (ED50) • badanie toksyczności ostrej - lek podawany jest jednorazowo przy 2 drogach wprowadzenia • badanie toksyczności podostrej - lek podawany jest codziennie przez 4 tyg. • badanie toksyczności przewlekłej - lek podawany jest przez kilka m-cy • ocenia się zmiany histologiczne w tkankach i narządach oraz zmiany cytologiczne i biochemiczne we krwi i moczu

7. Badania kliniczne (Clinical Trial) metodyczne badanie produktów medycznych na człowieku, zarówno na pacjentach jak i na zdrowych ochotnikach przeprowadzone w celu odkrycia i/lub stwierdzenia jakichkolwiek efektów ubocznych związanych z tymi produktami i/lub badania ich wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania w celu określenia skuteczności i bezpieczeństwa tych produktów Ustawa Prawo farmaceutyczne

8. Warunki niezbędne do przeprowadzenia badania klinicznego • założenia badania powinny przewidywać wyższość ewentualnych korzyści nad ryzykiem dla zdrowia lub życia osoby poddanej badaniu • powinno być poprzedzone badaniami na zwierzętach lub innymi badaniami zgodnie z obecnym stanem wiedzy • prawo dokonywania eksperymentów mają tylko zespoły upoważnione do prowadzenia badań klinicznych • wymagają zgody uczestnika, mogą być przerwane na jego życzenie • obowiązuje poufność odnośnie osób biorących udział w badaniu oraz wszystkich danych związanych z ich zdrowiem • przeprowadza się po uzyskaniu zgody Ministra Zdrowia i Komisji Bioetycznej

9. Etapy badań klinicznych • I faza - badania wstępne • II faza - badania orientacyjne • III faza - kontrolowane próby kliniczne • IV faza - badania przedłużone

10. Badania kliniczne I fazy • ocena tolerancji i toksycznego działania nowego leku na poszczególne narządy, a także określenie sposobu jego dawkowania • prowadzone są na zdrowych ochotnikach (20-100) • leki szczególnie toksyczne od początku podaje się ludziom chorym, których leczeniu maja one służyć np. leki przeciwnowotworowe • dawki 1/10 min. dawki skutecznej dla psów lub małp, 1/60 min. dawki efektywnej dla zwierząt najbardziej wrażliwych lub 1/600 LD50 dla tych zwierząt

11. Badania kliniczne I fazy (2) • oznacza się poziom danego leku we krwi w różnym czasie po jego podaniu oraz ich korelację z poziomami stężeń uzyskiwanymi w bad. na zwierzętach dośw., przy których nastąpiło działanie toksyczne • wstępne badanie absorbcji, eliminacji i metabolizmu

12. Badanie kliniczne II fazy • wstępna ocena skuteczności leczniczej nowego leku (wykazanie aktywności terapeutycznej u ludzi i kwalifikacja do dalszej oceny) • opracowanie najbardziej skutecznego sposobu podawania leku • uzasadnienie dalszego prowadzenia badań • prowadzone są na przynajmniej 10 chorych w 3 ośrodkach, nie wymagają grupy kontrolnej (20-300 zdrowych ochotników i/lub pacjentów) • Ocena częstości występowania działań niepożądanych

13. Badania kliniczne III fazy • weryfikacja skuteczności terapeutycznej w porównaniu z konwencjonalna metodą leczenia lub z placebo na większej liczbie chorych (300-3000) • prowadzi się również w dalszym ciągu obserwację działań niepożądanych • ważny jest dobór chorych do grupy badanej i kontrolnej (uwzględnia się wiek, płeć i zaawansowanie choroby)

14. Badania fazy IV • Prowadzone po dopuszczeniu leku do powszechnego użytku • ustalają dodatkowe wskazania i przeciwwskazania do stosowania, wykrywają rzadkie objawy niepożądane, oceniają interakcje z innymi lekami, charakteryzują zespół kliniczny przedawkowani, oceniają działanie leku u chorych z niewydolnością wątroby i nerek, oceniają wpływ wieku chorego na działanie leku, ustalają bezpieczeństwo stosowania leku u kobiet w ciąży • przeprowadzane są w jednostkach, które prowadziły poprzednie badania kliniczne • trwają > 2 lata • Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego kompletuje i podsumowuje wyniki obserwacji

15. EBM założenia Decyzje kliniczne powinno się podejmować na podstawie systematycznych podsumowań dostępnych danych naukowych o najwyższej jakości Do rozsądnego korzystania z piśmiennictwa konieczna jest dobrze przemyślana hierarchia danych naukowych Same dane naukowe nigdy nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych; konieczny jest bilans korzyści, ryzyka, uciążliwości i kosztów, z uwzględnieniem systemu wartości i preferencji pacjenta

16. Historia EBM Publikacja w „British MedicalJournal” badania klinicznego z losowym przydziałem chorych do grup (zastosowanie streptomycyny do leczenia gruźlicy) po II wojnie światowej Rozwój metodologii badań klinicznych - epidemiologia kliniczna twórcy Archie Cochrane (Wielka Brytania), AlvanFeinstein (USA), Davis Sackett (Kanada) 1956-1962 narodziny ponad 10 000 dzieci z fokomelią wskutek przyjmowania przez ich matki w czasie ciąży talidomidu, ustawa Kefauver Harris Amendment - wymóg przedstawiania przez producentów zamierzających wprowadzić nowy lek na rynek amerykański dowodów skuteczności przed dopuszczeniem do stosowania, uznanie badań z randomizacją za standard oceny korzyści 1981 rozwój metodyki badań klinicznych, publikacja w „Can Med. Assoc. J” Jak czytać czasopisma kliniczne?

17. Rozpowszechnianie zasad EBM 1991 - „American College of PhysicianJournalClub” pierwsze czasopismo ze skrótami z doniesień badań o dużym znaczeniu klinicznym i wysokiej jakości metodologicznej „Evidence-besedMental Health”, „Evidence-basedNursing”, „Evidence-basedCardiology” 1993-2000 pierwszy podręcznik „User’sGuides to theMedicalLiterature” 2008 II wydanie „User’sGuides to theMedicalLiterature” Bazy danych, „CochraneCollaboration” Koncepcja GRADE (Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation” wymaga od osób wykonujących przeglądy systematyczne właściwego sformułowania pytania, określenia wszystkich skutków zdrowotnych istotnych dla pacjentów i oceny jakości danych naukowych pod kątem metodyki badań, ich ograniczeń, precyzji, spójności i stopnia, w jakim odnoszą się do danego problemu klinicznego

18. Wydźwięk GRADE Zasady GRADE zostały przyjęte przez WHO, American College of Physicians, American ThoracicSociety Schemat GRADE jest wykorzystywany w najwyższej jakości i najpopularniejszych źródłach podsumowań danych naukowych (BMJ ClinicalEvidence) i zaleceń (upToDate) przeznaczonych dla klinicystów

19. Trzy podstawowe zasady EBM

20. Składowe pytania klinicznego PICO POPULATION (Populacja, pacjent) INTERVENTION (metoda leczenia, badanie diagnostyczne, ekspozycja na szkodliwą substancję lub czas (w przypadku prognozowania) w grupie badanej i kontrolnej) COPMPARISION (interwencja kontrolna, porównawcza, którą nowa metoda miałaby zastapić) OUTCOME (skutek interwencji i sposoby ich oceny, punkt końcowy)

21. Pacjenci (populacja) Czy uzyskane informacje można odnieść do konkretnego pacjenta? Zwróć uwagę na: Wiek, płeć, rasę Liczbę pacjentów Choroby współistniejące Rodzaj leku (konkretny czy grupa, dawka) Czas obserwacji Kryteria włączenia i wykluczenia

22. Punkty końcowe Obiektywne i subiektywne Klinicznie istotne i zastępcze (główny punkt końcowy – primaryoutcome i punkty końcowe dodatkowe – secondaryoutcomes) Złożone Jakość życia Koszty opieki zdrowotnej

23. Punkty końcowe (endpoints, outcomes) Mierzalny skutek (nie tylko zdrowotny), który może wystąpić w trakcie obserwacji osób biorących udział w badaniu, albo który może być następstwem bądź to narażenia na dany czynnik (np. palenie tytoniu), bądź to działania interwencji profilaktycznej lub leczniczej Przykłady: zgon, ból barku, liczba punktów uzyskanych w kwestionariuszu, stęż. glukozy we krwi

24. Punkty końcowe

25. Punkty końcowe

26. Złożone punkty końcowe Trudno jest zaobserwować istotne klinicznie wpływ kolejnej interwencji na zdarzenia kliniczne ponieważ dzięki stosowanemu leczeniu występują one rzadziej. Zaobserwowanie odpowiedniej liczby punktów końcowych i wykazanie korzystnego wpływu nowej interwencji jest trudne i wymaga włączenia do badania dużej liczby chorych lub wydłużenia czasu obserwacji. Z tej przyczyny badacze oceniają tzw. złożone punkty końcowe, np. zgon, zawał serca, potrzeba hospitalizacji, przy czym dla danego pacjenta liczy się tylko jedno zdarzenia- to, które wystąpiło pierwsze. Zwiększa to prawdopodobieństwo wykrycia różnicy i mniejszymi kosztami. Autorzy badania zawsze powinni podać oddzielnie wpływ ocenianej interwencji na każdą ze składowych złożonego punktu końcowego!!!

27. Jakość życia związana ze zdrowiem Instrumenty służące do oceny jakości życia - Jakość życia (quality of life, QoL), w tym jakość życia związana ze zdrowiem (health-relatedquality of life, HRQoL): • Instrumenty ogólne – szerokie spektrum oceny, mniej wrażliwe • Instrumenty swoiste dla danej choroby – oceniają aspekty życia związane z daną chorobą, bardziej wrażliwe

28. Interwencja Precyzja opisu interwencji ocenianej i kontrolnej; • postać leku, dawka, częstość i droga podawania • Inne leki przyjmowane w czasie badania (przewlekle, czy doraźnie, itp.) Dobór interwencji w grupie kontrolnej (lek standardowy, lek z tej samej grupy, placebo) Czy pacjenci z grupy kontrolnej nie powinni byli otrzymać innego leczenia zamiast placebo? UWAGA!!! na badania kliniczne, w których lek kontrolny stosuje się w dawce mniejszej niż dawka uznana za równoważną zastosowanej dawce leku ocenianego, wtedy łatwiej wykazać, ż oceniany lek jest skuteczniejszy 3. Efekt grupowy leków Czy można przyjąć, że leki należące do jednej grupy mają podobne działanie i można je stosować zamiennie aby osiągnąć podobne skutki kliniczne?

29. Ocena informacji o metodzie leczniczej, rokowaniu lub szkodliwości Rodzaje i metodologia badań klinicznych Miary efektu: • Pojęcia • Ryzyko • Różnica ryzyka (ARR, ARI, ABI) • NNT • NNH • Ryzyko względne, korzyść względna • Względne zmniejszenie ryzyka (RRR, RRI, RBI) • Hazard względny (HR) • Iloraz szans (OR) Interpretacja wyników: • Poziom istotności statystycznej (p) • Przedział ufności (CI) • Istotność statystyczna a istotność kliniczna • Analiza w podgrupach • Czy mogę wyniki badania klinicznego wykorzystać w opiece nad konkretnym pacjentem?

30. Ocena informacji o metodzie leczniczej, rokowaniu lub szkodliwości - pojęcia Czynniki zakłócające (confoundingfactors) Błąd systematyczny (bias) – nierównowaga czynników zakłócających Błąd przypadkowy (random error) – nieznacznie odbiegające wyniki w różnych powtórzeniach tego samego badania z zachowaniem równowagi czynników zakłócających Rodzaje badań klinicznych Hierarchia wiarygodności danych z badań naukowych w zależności od metodologii

31. Błąd systematyczny w badaniach pierwotnych Błąd systematyczny doboru próby (selectionbias) Błąd systematyczny związany z odmiennym traktowaniem pacjentów (performance bias) Błąd systematyczny z wycofania, wypaczenie wypadania (withdrawbias); systematyczna różnica pomiędzy grupami w liczbie i charakterystyce cech pacjentów, którzy nie ukończyli badania Błąd systematyczny z diagnozowania, wypaczenie diagnostyki (detectionbias) ; systematyczna różnica pomiedzy grupami w sposobie oceny punktów końcowych Wypaczenie przypominania, wypaczenie wyników powodowane przez wybiórczość pamięci (recallbias); wystep. w badaniach kliniczno-kontrolnych, gdy osoba chora łatwiej przypomina sobie o espozycji na okreslony czynnik w przeszłości niż osoba zdrowa, niezależnie od rzeczywistej ekspozycji na ten czynnik Błąd systematyczny związany z wybiórczym raportowaniem wyników (outcomereportingbias) ; zwiazany z podawaniem np. w publikacjach wyników tylko dla punktów końcowych, dla których wykazano statystycznie istotne różnice (dot. również przeglądów systematycznych)

32. BADANIE KLINICZNE Ekspozycja zależy od badaczy TAK NIE EKSPERYMENTALNE OBSERWACYJNE randomizacja grupa kontrolna TAK NIE TAK NIE BADANIE z randomizacją BADANIE z grupą kontrolną bez randomizacji BADANIE ANALITYCZNE BADANIE OPISOWE (opis przypadku lub serii przypadków Kierunek obserwacji Ekspozycja  stan kliniczny Stan kliniczny  ekspozycja Ekspozycja  stan kliniczny BADANIE KOHORTOWE BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE BADANIEPRZEKROJOWE

33. Ocena wiarygodności badania z randomizacją Czy nie popełniono błędu systematycznego?: Czy pacjenci i badacze nie znali przynależności do grup? Czy skutki interwencji oceniano u wszystkich pacjentów , którzy rozpoczęli badanie? Czy analizę wyników przeprowadzono w grupach, do których pacjenci zostali losowo przydzieleni na początku badania? (ITT) Czy podano wyniki wszystkich punktów końcowych, które oceniano w badaniu? Czy są inne przyczyny wypaczenia wyników?

34. Ocena wiarygodności analitycznych badań obserwacyjnych Czy nie popełniono błędu systematycznego?: Czy badane grupy były podobne pod względem wszystkich znanych czynników determinujących stan zdrowia oprócz badanego czynnika? Czy w analizie wyników wprowadzono poprawkę na nierównowagę znanych czynników zakłócających? Czy ekspozycję i punkty końcowe oceniano w sposób obiektywny i tak samo w obu grupach? Czy badany stan kliniczny oceniano u wszystkich pacjentów, których obserwację rozpoczęto? Czy wyniki badania spełniają kryteria wnioskowania przyczynowo-skutkowego?

35. Miary efektu Rodzaje zmiennych: • Ciągłe, np. masa ciała, stęż glukozy, koszt leczenia, wynik kwestionariusza oceniającego jakość życia • Dychotomiczne, np. wystąpienie lub nie zgonu, krwawienia przewodu pokarmowego Wyniki powinny być przedstawione jako wartości względne i bezwzględne!!!!! Przykład: Badanie leku zwiększającego FEV1 prowadzono w 2 grupach: w pierwszej FEV1 przed interwencją wynosi średnio 800 ml, w drugiej 1600 ml. Po interwencji FEV1 w obu grupach wzrosło o 10% (miara względna), ale w pierwszej grupie oznacza to wzrost o 80 ml (miara bezwzględna), a w drugiej – o 160 ml

36. Podstawowe pojęcia – miary efektu Ryzyko Prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego stanu klinicznego Jeśli niekorzystny stan kliniczny wystąpi u n osób a u m osób nie wystąpi to ryzyko R wynosi n/n+m Przykład: Czy stosowanie leku A (gr eksperymentalna), w porównaniu z jego niestosowaniem (gr kontrolna), zmniejsza ryzyko zgonu, zakwalifikowano pewną liczbę chorych spełniających kryteria (np. dorosłych po zawale serca) i losowo przydzielono ich do 2 grup. W czasie trwającego 5 lat badania 100 osób z grkontrolej umarło, natomiast w gr badanej na 100 osób zmarło 15. Ryzyko w gr kontrolnej = ryzyko podstawowe lub wyjściowe Rk = 20% lub 20/100 = 0,2 Ryzyko w gr eksperymentalnej Re = 15% lub 15/100 = 0,15

37. Podstawowe pojęcia – miary efektu 2. Różnica ryzyka (riskdiffrence)- bezwzględna różnica między ryzykiem w gr kontrolnej a ryzykiem w gr eksperymentalnej, określająca bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka RD = Rk-Re Bezwzględne zmniejszenie ryzyka (absoluteriskreduction, ARR) ekspozycja na dany czynnik wiąże się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego Bezwzględne zwiększenie ryzyka (absoluteriskincrease, ARI) - ekspozycja na dany zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego Bezwzględne zwiększenie korzyści (absolute benefit increase, ABI) - ekspozycja na dany zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego RD = 20% -15% = 5%

38. Podstawowe pojęcia – miary efektu 3.NNT (numberneeded to treat) - liczba pacjentów, którą trzeba poddać danej interwencji aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu lub uzyskać jeden dodatkowy korzystny punkty końcowy Jest odwrotnością ARR albo ABI Zawsze należy podać czas obserwacji 4. NNH (numberneeded to harm) – liczba pacjentów, których poddanie określonej interwencji albo narażenie na czynnik szkodliwy przez określony czas wiąże się z wystąpieniem jednego dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego Jest odwrotnością ARI

39. Podstawowe pojęcia – miary efektu 5. Ryzyko względne RR (relativerisk[riskratio]) – określa jaka część ryzyka podstawowego (ryzyka w gr kontrolnej)”pozostała” po interwencji albo stopień zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia po interwencji RR = Re/Rk RR = 15/20 = 0,75 (75%) Korzyść względna RB RB = Be/Bk

40. Podstawowe pojęcia – miary efektu 6. Względne zmniejszenie ryzyka (relativeriskreduction, RRR) – stanowi część prawdopodobieństwa (ryzyka ) wystapienia niekorzystnego punktu końcowego „usuniętą” w wyniku zastosowania określonej interwencji RRR = RD/Rk RRR = 1-RR (RR + RRR = 1) RR wynoszące 75% oznacza, że 75% ryzyka podstawowego pozostaje pomimo leczenia, to leczenie usuwa 25% (RRR) ryzyka podstawowego W badaniach, w których interwencja lub ekspozycja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego, część prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego „dodana” w wyniku zastosowania interwencji nazywana jest względnym zwiększeniem ryzyka (relativeriskincrease, RRI) RRI = ARI/Rk W badaniach, w których interwencja lub ekspozycja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego, część prawdopodobieństwa wystąpienia korzystnego punktu końcowego „dodana” w wyniku zastosowania interwencji nazywana jest względnym zwiększeniem korzyści(relative benefit increase, RBI) RBI = ABI/Bk

41. Podstawowe pojęcia – miary efektu 7. Hazard względny (hazard ratio, HR) Pojęcie analogiczne go ryzyka względnego RR Określa część ryzyka podstawowego pozostałego po interwencji Pochodzi z analizy krzywych przeżywalności Kaplana i Meiera lub tabeli przeżywalności Bierze się pod uwagę nie tylko wystąpienie punktu końcowego, ale również moment jego wystąpienia, dlatego HR jest zwykle zbliżona do wartości RR, ale nie zawsze jest taka sama

42. Przykład HR W badaniu oceniano skuteczność radioterapii w leczeniu nowotworu złośliwego, a chorych obserwowano przez 10 lat. Po 10 latach w każdej z grup liczących po 30 zmarło 27 w gr. eksperymentalnej i 28 w gr. kontrolnej. RR = Re/Rk = 27/28 = 0,96 Po 5 latach obserwacji zmarło 9 osób w gr eksperymentalnej i 17 w gr kontrolnej RR = 9/17 = 0,53 Natomiast analiza krzywych przeżywalności wykazała, że zastosowaniu radioterapii pozostałe ryzyko zgonu HR wynosi 0,58

43. Podstawowe pojęcia – miary efektu 8. Iloraz szans (oddsratio, OR) Pojęcie analogiczne go ryzyka względnego RR Określa część ryzyka podstawowego pozostałego po interwencji Różnica między RR a OR Jeśli spośród 100 chorych umrze 20 to ryzyko zgonu wynosi 20/100 czyli 0,2 (20%), natomiast szansa, że chory umrze wynosi 20/80 czyli 1:4, czyli 25% Stosowany jest do przedstawienia wielkości efektu w badaniu kliniczno-kontrolnym

44. Interpretacja wyników Miarą ocenianego efektu jest różnica efektów pomiędzy badanymi grupami pacjentów. Różnica zaobserwowana w badaniu jest zatem oszacowaniem różnicy rzeczywistej Prawdopodobieństwo z jakim zaobserwowana różnica w badaniu między grupami badanymi może być dziełem przypadku, przy założeniu, że w rzeczywistości różnica ta nie istnieje określane jest jako poziom istotności p Testowanie hipotez Przykład: W badaniu wykazano, że lek A jest skuteczniejszy niż lek B Założenie W rzeczywistości nie ma różnicy między porównywanymi grupami Ho : A = B Jakie jest prawdopodobieństwo przypadkowego zaobserwowania różnicy takiej jak w badaniu lub większej przy założeniu, że takiej różnicy nie ma? Jest różnica pomiędzy grupami, odrzucamy Ho i przyjmujemy Ha = A  B Z jakim prawdopodobieństwem zaobserwowana różnica między lekiem A i B są dziełem przypadku czyli dziełem popełnionego błędu? p=0,05

45. Interpretacja wyników Błąd I rodzaju – uznajemy, że obserwowana różnica jest prawdziwa, kiedy w rzeczywistości jej nie ma, a obserwowany efekt jest dziełem przypadku (brak różnic) Błąd II rodzaju – uznajemy, że otrzymana w badaniu różnica jest przypadkowa, podczas gdy ona naprawdę istnieje Planując każde badanie zakładamy, że prawdopodobieństwo popełnienia błędu I rodzaju nie przekroczy 5% a błędy II rodzaju 10 – 20%

46. Interpretacja wyników Przedział ufności – określa precyzję wyników badania i informuje nie tylko o istotności statystycznej zaobserwowanej różnicy efektów, ale dodatkowo o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie wartości zaobserwowanego efektu

47. Istotność statystyczna a istotność kliniczna Analiza w podgrupach, aby dawała wiarygodne wyniki musi spełniać następujące warunki: • Podział na podgrupy jest sensowny z biologicznego punktu widzenia np. ♀ vs ♂, różne podgrupy wiekowe • Analizę zaplanowano przed rozpoczęciem badania • Różnica jest istotna i klinicznie i statystycznie • Różnicę taka zaobserwowano również w innych podobnych badaniach klinicznych

48. Czy mogę wyniki badania klinicznego wykorzystać w opiece nad konkretnym pacjentem? Pacjent jest podobny do przeciętnego uczestnika badania (cechy demograficzne i cechy kliniczne) Interwencja, którą chcemy zastosować będzie taka sama a warunki opieki podobne Opisane w badaniu punkty końcowe są ważne dla naszego pacjenta Skutki korzystne > skutki niekorzystne

49. Przegląd systematyczny i metaanaliza Przegląd systematyczny (systematicreview) to artykuł, w którym dokonano analizy wszystkich badań dotyczących tego samego, precyzyjnie określonego problemu klinicznego z użyciem metod zmniejszających błędy systematyczne; należą do badań wtórnych czyli podsumowujących wyniki badań pierwotnych

50. Rodzaje błędów systematycznych w przeglądach systematycznych