Cas clinique 11/01/13

1. Cas clinique 11/01/13 PELISSIER Mélanie 1° semestre

2. Présentation • Patiente de 23 ans • Antécédents :-personnels: troubles fonctionnels intestinaux -familiaux: SEP chez la mère • Pas de traitement au long cours • Motif d’hospitalisation :suspicion de méningite • Histoire de la maladie: patiente ayant eu un vertige au volant avec lipothymie le 26/10/12 puis apparition progressive nausées céphalées avec fièvre et frissons. • Consultation aux urgences le 2/11/12

3. Examen clinique • Consultation aux urgences le 2/11/12 on retrouve: -une fièvre à 38.2 sans trouble hémodynamique -un syndrome méningé avec raideur nucale sans signe de localisation, glasgow 15, pas de convulsion, pas de syndrome vestibulaire -absence de purpura -aires ganglionnaires libres -pharyngite • Conduite à tenir: -bilan infectieux avec PL hémocultures -mise en place d’une antibiothérapie IV par rocéphine 2g/jour

4. Examens paracliniques • Hémocultures classiques négatives et mycobactéries négatives • PL: -Macroscopie: liquide eau de roche -Cytologie: cellularité à 40, prédominance à PNN 76% - Biochimie: hyperprotéinorachie 0.6, glycorachie normale à 3, lactate à3 -Bactériologique: examen direct négatif, PCR méningocoque et pneumocoque négatives -Virologie: PCR entérovirus HSV1, 2 et VZV négative • Biologie: Syndrome inflammatoire biologique GB 11.56 PNN 10.05 lymphopénie 940, CRP 100 PCT 0.06 • Microbiologie: sérologie VIH négative, écouvillons rectaux et pharyngés entérovirus adénovirus négatifs, PCR mycoplasme sur écouvillon de gorge négatif, antigénurie pneumocoque négative • ->ROCEPHINE 2G PAR JOUR puis arrêt a J3 car méningite probablement virale bénigne au vu des résultats microbiologique

5. Examens paracliniques • EPP: profil inflammatoire avec augmentation des alpha globulines et hypergammaglobulinémie polyclonale. • Bilan immunologique: -FAN: 1/8000 fluorescence mouchetée -ENA: AC anti SSA52 247, SSA 60 123, SSB 24 -AC anti ADN: 4UI/mL. -FR: 620 -activité du complément normal • Phénotypage lymphocytaire: CD4 350 • Biopsie des glandes salivaires accessoires: sialadénite lymphocytaire chronique de degrés IV de la classification de chislom et Masson. • BHCG négative • En reprenant l’interrogatoire, la patiente se plaint d’un syndrome sec oculobuccal • =>Au vue des éléments, le diagnostique de gougerot sjrogren est compatible

6. Suite de la prise en charge • Bilan d’extension du gougerot sjogren: -EFR et DLCO recherche d’un syndrome obstructif des voies aériennes distales -ETT -Consultation ophtalmologique test de schrimer • Bilan pré thérapeutique: -FO en vue d’une éventuelle introduction du plaquenil • Traitement: -symptomatique: sialogogue, larmes artificielles et antalgique de pallier 1 à la demande -étiologique: introduction d’un immunosuppresseur • Refaire un bilan immunologique et imagerie cérébrale chez la mère

7. En conclusion • Probable méningite aseptique dans le cadre d’un gougerot sjogren -cause bactérienne écartée(pléiocytose faible, examen direct négatif, PCR méningocoque négative, hémoculture négative et apyrexie pendant l’hospitalisation), pas d’argument pour une syphilis, lyme, whipple, brucellose -absence d’argument pour une cause néoplasique. -cause virale écartée: PCR HSV entérovirus adénovirus HSV négative, sérologie VIH négative. -antibiothérapie inefficace -pleiocytose faible(évocateur d’une cause inflammatoire ou néoplasique si cellularité<50) -cas publiés de méningoencéphalite révélatrice de Gougerot Sjogren. • Ou méningite infectieuse intercurrente: -CRP élevée -formule du LCR peu compatible(méningite lymphocytaire) mais faible cellularité pour conclure.

8. Le syndrome de Gougerot Sjogren • Maladie auto-immune systémique rare 0.6 à 0.9% des femmes notamment après 55ans. • 9 femmes pour un homme • Primitif ou secondaire associé à d’autres maladies auto immunes( lupus, PR , sclérodermie) • Infiltrat lymphoïde des glandes exocrines surtout salivaires et lacrymales • Trois axes de manifestations cliniques: • -le syndrome sec oculobuccal • -l’asthénie • -les atteintes extra glandulaires(2/3 des cas)par infiltration lymphocytaire d’autres épithéliums ou par lésion de vascularite: atteinte neurologique, articulaire, pulmonaire, rénale

9. Physiopathologie • Multifactorielle: • Terrain génétique HLA A1 B8 DR3 DQ2, formes familiales rares • Pas de cause infectieuse incriminée • Immunologique:-cellule épithéliale glandulaire: Cellule présentatrice d’antigène-> activation et amplification de la réponse T->chimiokine->activation de la réponseB -hyper activation LB chronique dans le sang :hypergamma polyclonale et augmentation des chaines légères sériques -infiltration salivaire et cornéenne par des LT CD4+ mémoires dont l’infiltrat est associé à l’intensité du syndrome sec, l’intensité de la tuméfaction glandulaire et des atteintes articulaires et par des LB mémoire. -LT régulateurs peu efficace du fait de l’importance du taux de LT TH17 notamment dans le tissu glandulaire induisant une réponse immunitaire pathologique

11. Le syndrome sec • Xérostomie: -parotidite, caries, stomatite -objectivée par un débit salivaire <1.5 ml en 15 minutes • Xérophtalmie: -conjonctivite, kératite -objectivée par un test de schrimer :<5mm de la bandelette humectée en moins de 5 minutes, examen au vert de lissamine • Parotidite -tuméfaction de la parotide, des glandes salivaires voir des glandes lacrymales -Sialographie: sialectasies microponctuées ou pseudokystiques -SialoIRM:évolution lymphomateuse

12. Les atteintes systémiques • Articulaire: • polyarthrite bilatérale et symétrique distale non érosive • Neurologique: • Atteinte du SNC: méningoencéphalite focale ou multifocale(attention diagnostic différentiel avec une SEP), manifestation psychiatrique, myélite transverse • Atteinte du SNP: polyneuropathieaxonale sensitivomotrice, mononeuropathie pure ou multiple(cryoglobulinémie associée), atteinte des nerfs crâniens(V, VII, VIII) • Rénale: • Néphropathie interstitielle(acidose tubulaire) • Pulmonaire: • Trachéobronchite et obstruction des voies aériennes distales • Pneumopathie interstitielle. • Vascularite: • Purpura vasculaire • Cryoglobulinémie(néphropathie glomérulaire, mononévrite multiple, purpura nécrotique) • Syndrome de raynaud

13. Les méningites aseptiques du Gougerot • Revue de Neurologie de 2005 et de médecine interne de 2003: 2 cas de méningoencéphalite femme de 24 ans avec syndrome confusionnel, syndrome pyramidal et tétraparésie PL méningite lymphocytaire hyperprotéinorachie IRMc hypersignaux substance blanche périventriculaire et sous corticale Problème diagnostic différentiel avec une SEP, diagnostic de gougerot. • Revue de médecine interne 2001: cas d’une méningite aseptique chez un homme37 ans avec plusieurs épisodes de fièvres céphalées myalgies et frissons hypergammaglobulinémie, BAI SSA SSB +, LCR cellularité 58éléments 99% de lymphocytes, BGSA sialadénite stade 3=>méningite aseptique du gougerot, bonne réponse à la corticothérapie • Revue de neurologie 2005 étude De sèze clinique neurologique de Lille: 82 patientes ayant un gougerot, 16 atteintes du SNC(1 à 20% selon les séries) mais symptomatologie très variable:-11 atteinte encéphalitique(4 déficits neurologiques, 4 atteintes médullaires, 3 méningoencéphalite) -5 atteinte méningite aseptique avec syndrome méningé et confusionnel, PL cellularité <50 et prédominance lymphocytaire

14. Les méningites aseptiques du Gougerot • Revue de médecine interne de 2010 (Dr De Sèze) revue de littérature et étude sur 56 patientes ayant une atteinte du SNC • Atteinte du SNC touche environ 10% des patients mais la prévalence est variable selon les séries. • Elle peut être inaugurale d’un syndrome de gougerot ou compliquer son évolution (atteinte du SNP) • Expression polymorphe: méningoencéphalite, atteinte encéphalitique focale( 33 des 56 patientes), myélite transverse(29 patientes), méningite aseptique, NORB(13patientes), troubles cognitifs • Manifestations encéphaliques focales sont les plus fréquentes mimant AVC ou une SEP si évolution récurrente(syndrome déficitaire, syndrome extrapyramidal, épilepsie, mouvements anormaux) • Atteinte médullaire(50% des atteintes du SNC dans cette série de 2009): myélite transverse, brown séquard • Méningoencéphalite(25%): Sd méningé+ confusionnel +-myalgies souvent de forme récurrente(4/5) et contemporaine d’une atteinte encéphalitique focale Tableau de méningite lymphocytaire aseptique cellularité jusqu’à 900

15. Les manifestations paracliniques • Hypergammaglobulinémie polyclonale • Augmentation de la VS • CRP plate • Immunologique: AC anti SSA et SSB positifs • Anatomopathologique: sialadénite lymphocytaire de type 3 ou 4

16. Critères diagnostiques du Gougerot-Sjogren

17. La complication du gougerot: le lymphome • 5% des gougerot se transforment en lymphome(soit un risque 6,6 fois plus important que la population contrôle) • Chez les patients ayant un syndrome secondaire, ce risque est plus important que chez les patients ayant un syndrome primitif (oddsratio = 9,57 vs 4,75) • Les autres facteurs de risque retrouvés: adénopathie, splénomégalie, cryoglobulinémie, diminution des CD4, neutropénie • Pas d’association avec l’âge de début ou les traitements immunosuppresseurs • Lymphome non hodgkinien B soit indolent(MALT) ou agressif(lymphome B diffus à grande cellule) • Surveillance tous les six mois: • Clinique: aires ganglionnaires, état général, tuméfaction glandulaire • Paraclinique: NFS, EPP, LDH.

18. Traitement

19. Meningite des maladies de système • Méningite faible cellularité(<50 éléments) à prédominance lymphocytaire hyperprotéinorachie, normoglycorachie • Tableau d’évolution chronique • Rechercher des arguments en faveur d’une maladie systémique: • Clinique: polyartralgies, atteinte cutanée : purpura, photosensibilité, sarcoïde. • Paraclinique : bilan immunologique, PL, IRMc , bilan ophtalmologique(recherche d’une uvéite antérieure aigue) • Sarcoïdose, LED, gougerot et behcet(possibilité de méningite à prédominance de polynucléaires)

20. FIN Merci pour votre attention… et bon weekend!