Troubles du rythme et de la conduction

1. Troubles du rythme et de la conduction G Gosselin, Cours IFSI, 2007

4. I Bloc de branche • Ralentissement ou interruption de la conduction dans l’une des branches du faisceau de Hiss. Le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à l’autre, d’où l’élargissement des QRS. • Complet ou incomplet • Organique ou fonctionnel

5. Bloc de branche complet • Durée du QRS > 0,12 s • BBG complet • R exclusif en V6 et DI • QS en V1 V2 V3 • BBD complet • rSr’ en V1 • Onde S « traînante » en DI et V6

6. Bloc de branche incomplet • Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s • Hémiblocs gauches • Antérieur : déviation axiale gauche au delà de –30° • Postérieur : déviation axiale droite au delà de 120° • Hémibloc droit

7. II Blocs auriculo-ventriculaires • Anomalie de conduction entre les oreillettes et les ventricules, pouvant se situer à n’importe quel étage des voies de conduction auriculo-ventriculaires: • Bloc nodal : nœud AV • Bloc infra-nodal : • Tronc du faisceau de Hiss • Branches du faisceau de Hiss

9. Blocs auriculo-ventriculaires : classification • BAV du premier degré Allongement du PR > 0,2 s • BAV du second degré • Mobitz I : allongement progressif du PR, jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. • Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans allongement préalable de l’intervalle PR. • BAV du troisième degré ou complet Dissociation AV totale, rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire

11. Blocs auriculo-ventriculaires aigus : étiologies • Infarctus du myocarde • Traumatiques et post-opératoires • Infectieux : • Endocardites • Rhumatisme articulaire aigu • Viroses • Maladie de Lyme • Médicamenteux

12. Blocs auriculo-ventriculaires chroniques : étiologies • Congénitaux • Valvulopathies • Cardiomyopathies hypertrophiques • Maladies de système: spondylarthrite ankylosante • Idiopathiques : dégénératifs

13. Blocs auriculo-ventriculaires : traitement • Isuprel • Sonde d’entraînement électro-systolique • Si BAV permanent : stimulateur cardiaque (pace-maker)

14. III Dysfonction sinusale • Insuffisance chronotrope d’effort • Bradycardie sinusale permanente • Pauses sinusales

15. Dysfonction sinusale Causes : • Dégénératives • Médicamenteuses Traitement : Selon la symptômatologie discuter l’implantation d’un stimulateur cardiaque

16. IV Arythmies ventriculaires • Extra-systoles ventriculaires • Dépolarisation ectopique et prématurée d’un ventricule • QRS large prématuré

18. Arythmies ventriculaires B) Tachycardies ventriculaires • Rythme ventriculaire ectopique rapide • Tachycardie à QRS larges • Tolérance variable selon la fréquence et la fonction cardiaque

20. Arythmies ventriculaires : étiologies • Cardiopathies ischémiques • Cardiopathies sévères ( hypertensives, dilatées, hypertrophiques ) • Prolapsus valvulaire mitral • Dysplasie ventriculaire droite arythmogène • Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies) • Idiopathiques, sur cœur sain

21. Arythmies ventriculaires : traitement • TV mal tolérée = choc électrique • Prévention des récidives • Béta-bloquants • Anti-arythmiques, surtout amiodarone • Défibrillateur automatique implantable • Ablation par radiofréquence

22. Arythmies ventriculaires C) Torsades de pointe • Tachycardie ventriculaire polymorphe, les complexes QRS changent d’axe • Causées par un allongement de QT (Hypokaliémie, médicaments, congénital) • Déclenchées par une ESV • Risque de dégénérer en fibrillation ventriculaire

23. Traitement de la torsade de pointes: • Prévention des récidives en accélérant la fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde d’entraînement électro-systolique • Sulfate de Magnésium iv • Correction d’un déficit potassique • Arrêt des médicaments allongeant le QT

24. Arythmies ventriculaires • Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque Choc électrique externe en urgence

25. V Tachycardies jonctionnelles Appelée également Maladie de Bouveret

26. Tachycardies jonctionnelles • Pathologie bénigne survenant sur cœur sain • Débute souvent tôt dans la vie • Crises de tachycardie à début et fin brusque • Cèdent aux manœuvres vagales, ou médicaments ( inhibiteurs calciques ou stryadine iv )

27. Tachycardies jonctionnelles Traitement : • Crises rares : pas de taitement • Crises fréquentes ou mal supportées : • Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques • Ablation par radio-fréquence

28. VI Fibrillation et flutter auriculaire • Fibrillation auriculaire : • Tachycardie irrégulière à QRS fins • Pas d’ondes P, trémulations de la ligne iso électrique

30. Fibrillation et flutter auriculaire • Flutter auriculaire • Tachycardie auriculaire régulière vers 300/min • Ondes P remplacées par des ondes F régulières en dents de scie • QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1 (100/min)

32. Fibrillation et flutter auriculaire • Causes extra cardiaques • Hyperthyroïdie • Affections bronchiques ou pulmonaires aigües • Fièvre • Intoxication éthylique aigue • Causes cardiaques Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation ou flutter auriculaire • Idiopathique : sur cœur sain

33. Fibrillation et flutter auriculaire complications • Diminution du débit cardiaque ( 20%) • Thromboses intra-auriculaires, embolies : • Cérébrales AVC, AIT • Ischémie aiguë des Mb Inférieurs • Embolies pulmonaires paradoxales au travers d’un foramen ovale perméable

34. Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Si mauvaise tolérance hémodynamique : ralentir, ou réduire en urgence • Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine • Choc électrique externe sous brève AG

35. Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Prévention des complications thrombo-emboliques par anticoagulants • Héparine initialement • Relais par AVK

36. Fibrillation et flutter auriculaire traitement • A plus long terme, deux stratégies possibles: • Régulariser et maintenir le rythme sinusal Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis traitement anti-arythmique. • Contrôler la fréquence cardiaque en respectant l’arythmie.

37. Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Possibilité de traitement curatif par radiofréquence • Efficace et courant en ce qui concerne le flutter • Moins courant, plus difficile et parfois décevant en ce qui concerne la fibrillation atriale