Üriner İnkontinanslı Olgularda Klinik Değerlendirme

1. Üriner İnkontinanslı Olgularda Klinik Değerlendirme Prof. Dr. Önay YALÇIN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı - Çapa Kadıköy Şifa Kadın Sağlığı Paneli 6 Menopoz ve Ürojinekolojide Güncel Yaklaşımlar

2. Üriner İnkontinanslı Olguda Klinik Değerlendirme • Temel değerlendirme • Spesifik ürojinekolojik değerlendirme

3. Temel Değerlendirme • Anamnez • Fizik muayene • TİT, Orta idrar kültürü • Postmiksiyonel rezidüel idrar volüm tayini • Üriner günlük

4. ANAMNEZ • Jinekolojik öykü • Ürolojik öykü • Medikal öykü • Gebelik-Doğum arzusu

5. …Anamnez • Minimal hareketle idrar kaçırma  ISY ! • Miksiyondan hemen sonra stres test (+)  ISY ! • Postmiksiyonel damlama  Üretral divertikül ! • İdrara sıkışmaya rağmen, idrar yapmayı başlatmada güçlük  POP !

6. …Anamnez Üriner fonksiyonlara yansıyan sistemik veya lokal hastalıklar : • DM poliüri + noktüri • MS taşma inkontinansı ve üriner retansiyon • Ağır artiritis  fonksiyonel inkontinans

7. …Anamnez • Kronik pelvik ve(veya) suprapubik ağrı • İdrar yaparken bu ağrının artması • İdrar sıkışma (urgency) İntersitisyel sistit

8. İrritatif Mesane Semptomları Sık idrar yapma Urgency: İdrar yapmayı erteleyememe/ acil sıkışma Mesanede ağrı, dizüri Urge inkontinans (acil inkontinans) (±) İdrar kesesini boşaltamama hissi

9. Anamnez • Hızla başlayıp gelişen inkontinans + • İrritatif mesane semptomları Üriner enfeksiyonlar (Sıklıkla E. Coli toxinler)

10. Ürojinekolojide Kullanılan Standart Spesifik Sorgu Formları (1) 1- Semptomlara yönelik formlar King’s Health Questionnaire (KHQ) Brustol Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS) Urogenital Distress Inventory Incontinence Severity Index Urinary Distress Inventory (UDI-6) Semptom Severity Index (SSI)

11. Ürojinekolojide Kullanılan Standart Spesifik Sorgu Formları (2) 2- Yaşam kalitesine yönelik sorgu formları KHQ Quality of Life in persons with urinary incontinence (I-QOL) Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) IIQ-7 3- Pelvik semptomların cinsel yaşama etkisi The Pelvic Organ Prolapse / Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PIS-Q)

12. Fizik Muayene Genel fizik muayene : • Noktüri şikayeti olan hastada alt ekstremitelerde ödem olması • Frequency–urgency-Büyük pelvik kitlelerin sonucu olabilir (over tm veya kist – myomlar) • Kostavertebral açı hassasiyeti • Suprapubik hassasiyet Enfeksiyon Taş

13. Stres Test SUİ Öksürükten hemen sonra ve az miktarda idrar kaçağı Stresin uyardığı detrusor aşırı aktivitesi Öksürükten bir süre sonra bol miktarda idrar kaçağı Ağır internal sfinkter yetmezliği Öksürükten hemen sonra bol miktarda idrar kaçağı

14. Pelvik Muayene • Vulvada kronik tahriş (devamlı idrar akışı) (diaper-rush) eritem ve inflamasyon bulgusu • Atrofi bulgusu • Suprapubik hassasiyet • Ön duvar palpasyonda–kitle-nodül? Üretral divertikül • Rektal tuşe (üriner ink. hastalarının %20’sinde anal inkontinans da mevcut) • Valsalva sırasında rektovaginal muayene rektosel enterosel ayırımına da yardımcı olabilir

15. Pop Evreleme Comparison of the four most commonly used pelvic organ prolapse (POP) grading systems. ICS, International Continence Society; Amerikan Urogynecologic Society; SGS, Society of Gynecologic Surgeons.

16. Pop Evreleme Swift S, Theofrastous J. Aetiology and classification of pelvic organ prolapse. Textbook of Female Urology and Urogynecology. Ed. L Cardozo, D Staskin. 2. baskı 2006, s:583.

17. Nörolojik Muayene Diz ve ayak bileğinde derin tendon refleksleri Alt ekstremite gücü Bulbokavernöz ve klitoral sakral refleksler Perine ve labiumlar, kalça arka yüzü duyu kontrolü Mental durum

18. Mesanenin Boşaltma Fonksiyonuna Yönelik Testler Postvoidal residu idrar volüm tayini ; • Kateterizasyon • USG

19. PVR İdrar Volüm Tayini: USG • Sagital planda- üstten alta - Yükseklik (mesane) - önden arkaya - Derinlik • Transvers planda - genişlik ölçümü • Mesanedeki idrar volümü : yükseklik X genişlik X derinlik X 0.7 (mesane şekli dolayısıyla kullanılan katsayı) • 50 ml altındaki volümlerde güvenilir değildir • Hata payı %21 (±) J. Urol 1981; 125: 174-6

20. Üriner Günlük Birinci basamak değerlendirmede en uygun maliyetli (costeffective) yardımcı testtir. K Williams ve ark. InternationalContinenceSociety (ICS) Meeting 2004

21. Ürinerİnkontinans Tipleri • Stres inkontinans • Detrusorinstabilitesi (İdiopatik) • Detrusorhiperrefleksisi (Nörojenik) • Miks tipler • Taşma inkontinansı • Devamlı inkontinans • Fonksiyonel inkontinans • Kongenitalinkontinans (Ektopiküreter, epispadias)

22. Temel Değerlendirme

23. Komplike (spesifik değerlendirme gereken) Durumlar I. Basamak Tedavide Başarısızlık • Komplike Üriner İnkontinans • Rekkürent Üİ • Üİ + * Ağrı * Hematüri * Tekrarlayan enfeksiyon * İdrar yapma güçlüğü * Pelvik radyasyon * Radikal pelvik cerrahi * Fistül şüphesi • I. Basamak Değerlendirmede • PVR idrar volümü  • Belirgin POP • Pelvik kitle Spesifik Değerlendirme ve Tedavi

24. Spesifik Değerlendirme (1) • Üretral Mobilite Tayini Trasperineal midsagital pelvic USG görüntü krokisi. Transperineal USG ile istirahat halinde ve valsalva ile üretra ve mesane boynu yer ve pozisyon değişiklikleri.

25. Spesifik Değerlendirme (1) • Üretral Mobilite Tayini Q Tip test

26. Spesifik Değerlendirme (2) Pelvik Taban Kas Gücü Ölçümü 0/5kontraksiyonyok 1/51 sn'ninaltında kontraksiyon 2/51-3 snkontraksiyon, parmaklareleveedilemez 3/54-6 snkontraksiyon, parmaklareleveedilebilir, 3 keztekraredilebilir 4/57-9 sntutulur, parmaklareleveedilebilir, 3 keztekraredilebilir 5/59 snsüreyle, elevasyonlabirliktehızlıkontraksiyonve 4 tekrar

27. ICS 1 saatlik Ped Testi Protokolü 0. Dakika: Tartılmış ped hastaya verilir 500 ml sıvı kısa sürede içirilir 30. Dakika: Yürüme ve merdiven çıkma 45. Dakika: Öksürme 10 kez, Oturma/kalkma 10 kez, Yerden bir şey alma 10 kez, Zıplama 10 kez, Akan suyun altında el yıkama 1 dakika, Koşma 1 dakika 60. Dakika: Ped tekrar tartılır Mesanenin Depolama - Dolum Fonksiyonunu Gösteren Testler

28. Kaçırılan idrar miktarına göre değerlendirme; 2 gr < : negatif 2-10 gr : hafif derecede idrar kaçırma 11-50 gr: ağır derecede idrar kaçırma 50 gr > : çok ağır derecede idrar kaçırma Ostergard DR, Bent AE: Urogynecology and urodynamics theory and practice. Fourth Edition, Williams & Wilkins, London, 1996.

29. Spesifik Değerlendirme (3) • Ürodinamik Testler • Üroflovmetri • Sistometri • Üretral Basınç Profili !

30. Multikanal Sistometrogram - CMG Endikasyonları ; • Cerrahi tedavi planlanan üriner inkontinas hastaları • Miks üriner inkontinans • Semptom ve bulguları çelişkili hastalar • Nüks hastalar (opere UI hastaları) • UI + POP hastaları • Öyküde radikal cerrahi, pelvik radyoterapi, nörolojik hastalıklar

31. Ürojinekoloji’de İleri Değerlendirme Anamnez (Jinekolojik, obstetrik, üriner) Fizik–Nörolojik-Pelvik muayene (POP evrelemesi, stres test) Tam idrar tahlili-Orta akım idrar kültürü Üriner enfeksiyon Hematüri  Tedavi Üroloji konsültasyonu (Sistosüretroskopi) Ürinerinkontinansın persiste etmesi Şifa Üriner günlük (dört günlük) Digitalpalpasyon + Perineometri Ped test Yaşam kalite testleri BMI tayini Q tip test Pelviksonografi (üretralmobilite, mesane mukoza kalınlığı, mesane kapasitesi ve postmiksiyonelrezidü idrar Ürodinamik testler (üroflovmetri,sistometri,UPP) TANI

32. TEŞEKKÜRLER