1 / 44

LA LEUCÈMIA AGUDA

LA LEUCÈMIA AGUDA. Elena Rámila S. Hematología Gener de 2013. ESQUEMA. Introducció i concepte Clínica Diagnòstic Maneig del pacient amb Leucèmia aguda Inicial Quimioteràpic: Profilaxi Sd lisi tumoral Elecció tractament QT Durant l`aplàsia: Infeccions: febre neutropènica

rian
Download Presentation

LA LEUCÈMIA AGUDA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LA LEUCÈMIA AGUDA Elena Rámila S. Hematología Gener de 2013

  2. ESQUEMA • Introducció i concepte • Clínica • Diagnòstic • Maneig del pacient amb Leucèmia aguda • Inicial • Quimioteràpic: • Profilaxi Sd lisi tumoral • Elecció tractament • QT • Durant l`aplàsia: • Infeccions: febre neutropènica • Risc d'hemorràgia • Altres aspectes

  3. Introducció i concepte • Clínica • Diagnòstic • Maneig del pacient amb Leucèmia aguda • Inicial • Quimioteràpic: • Profilaxi Sd lisi tumoral • Elecció tractament • QT • Durant l`aplàsia: • Infeccions: febre neutropènica • Risc d'hemorràgia • Altres aspectes

  4. HEMATOPOIÈSI Linfocito T Linfoc. pre-T Linfocito B Cél. plasmática Progenitora linfoide común Linfoc. pre-B B/UFC-E Eritrocito Megacariocito Plaquetas UFC-Meg/E Célula madre repobladora UFC-Meg Basófilo Mastocito UFC-Mast Progenitora mieloide común Eosinófilo UFC-Eos Neutrófilo UFC-GM Autorrenovación Monocito Macrófago UFC-Ost Osteoclasto Células madre Progenitoras comprometidas Células maduras Confidencial. No distribuir.

  5. Frotis sang perifèrica normal Aspirat de moll d'ós normal

  6. Proliferació neoplàsica de cèl·lules immadures (BLASTES) que procedeixen d'un progenitor hematopoètic lesionat amb capacitat de maduració alterada; el seu creixement excessiu desplaçarà les cèl·lules normals del moll de l ós. • LEUCÈMIA AGUDA MIELOBLÀSTICA (LAM): • Progenitor d'estirp mieloide • 1.5 casos/100000 hab/any • Pot ser 1ària o 2ària (desprès d'altres malalties hematològiques o tractaments QT o RTP) • LEUCÈMIA AGUDA LIMFOBLÀSTICA (LAL): • Cèl·lula immadura de la limfopoiesis (LIMFOBLASTE) • 3 cassos/100000 hab/any • Més freqüent en adults joves

  7. Frotis sang perifèrica: blastes Tinció de moll d'ós: Leucèmia aguda limfoblàstica Tinció de moll d'ós: Leucèmia aguda mieloide

  8. Introducció i concepte • Clínica • Diagnòstic • Maneig del pacient amb Leucèmia aguda • Inicial • Quimioteràpic: • Profilaxi Sd lisi tumoral • Elecció tractament • QT • Durant l`aplàsia: • Infeccions: febre neutropènica • Risc d'hemorràgia • Altres aspectes

  9. Insuficiència medul·lar: • Anèmia: intensitat variable • Neutropènia. infeccions (30-50% AL DIAGNÒSTIC). Més freqüents: orofaringe, pulmó i zona perianal • Trombopènia: risc hemorràgic (sobre tot si plaquetes <20x109/l). Púrpura, hematomes, epistaxi, gingivorràgies… • Infiltració extra-medul.lar: • SNC: meninges (5-7%) • Hepatosplenomegàlia, adenopaties (LAL: 30%) • Pell, Cloromes (LAM d'estirp monocítica) • Mucosa oral, hipertrofia gingival (LAM d'estirp monocítica) • Eixamplament mediastínic (LAL) (1/3 amb Sd VCS) • Ulls, gònades, altres

  10. Clínica per hipercelularitat i alliberació de substàncies: • Alteracions metabòliques: hiperuricèmia, acidosi làctica, alteració del metabolisme del K... • Síndrome de lisi tumoral: conjunt d'alteracions metabòliques degut a la lisi massiva de cèl·lules tumorals espontàniament o al iniciar la QT, amb alliberació ràpida al torrent sanguini de potassi, urats i fosfats i altres productes del catabolisme dels àcids nuclèics. • Leucostasis i hiperviscositat (en leucèmies molt hipercelulars) amb alentiment i alteració de la microcirculació. Afectació del SNC (mal de cap, confusió, coma) i pulmó (insuficiència respiratòria) - Per alliberació de substàncies intracelulars: CID→ sagnat

  11. Bastons d´Auer o astelles en una Leucèmia aguda mieloide M3 CID: Més freqüent en el subtipus LAM3: • Símptomes inespecífics: • Anorèxia, dolors ossis (ossos llargs,costelles, esternó) • És una malaltia AGUDA, no acostuma a haver-hi pèrdua de pes

  12. Introducció i concepte • Clínica • Diagnòstic • Maneig del pacient amb Leucèmia aguda • Inicial • Quimioteràpic: • Profilaxi Sd lisi tumoral • Elecció tractament • QT • Durant l`aplàsia: • Infeccions: febre neutropènica • Risc d'hemorràgia • Altres aspectes

  13. Clínica: • Variable • Neoplàsia AGUDA I AMB RÀPÌD TURN-OVER CEL·LULAR: possibilitat de pacient afectat i greu d´entrada • Hemograma: • Variable. El més habitual: Leucocitosi i Blastosi perifèrica, Anèmia i Trombopènia • Aspirat de moll d'ós (a esternó o cresta ilíaca): • Dx de confirmació: > 20% blastes • Citoquímica: diferencia LAM/LAL • Inmunofenotip: diferencia si és limfoide o mieloide • Anàlisi citogenètica i estudis moleculars: defineixen el pronòstic

  14. Bioquímica, Coagulació, Rx tórax, serologies hepàtiques, VIH, grup sanguini, ECG..... • Punció lumbar per anàlisi del líquid cefaloraquidi en limfoblàstiques i alguns subtipus de mieloblàstiques

  15. CLASIFICACIÓ LEUCÈMIA MIELOIDE AGUDA FAB

  16. CLASIFICACIÓ LEUCÈMIA MIELOIDE AGUDA OMS 2008

  17. FACTORS PRONÒSTICS EN LA MIELOIDE Döhner. Blood 2010

  18. CLASIFICACIÓ IMMUNOFENOTÍPICA LEUCÈMIA LIMFOBLÀSTICA ESTIRP B ESTIRPT

  19. Introducció i concepte • Clínica • Diagnòstic • Maneig del pacient amb Leucèmia aguda • Inicial • Quimioteràpic: • Profilaxi Sd lisi tumoral • Elecció tractament • QT • Durant l`aplàsia: • Infeccions: febre neutropènica • Risc d'hemorràgia • Altres aspectes

  20. Valoració inicial • Valoració clínica exhaustiva: presentació variable. De vegades pacient afectat amb aspecte de gravetat • Està anèmic? Si Hb <80 g/l, transfusió hematies • Està trombopènic o sagna? Si plaquetes <10 x109/l (sense sagnat) o segons tipus de sagnat (clínica!!): transfusió 1 pool de plaquetes • Està o sembla infectat? Febre, hipoTA, Rx amb pneumònia: cultius i antibiòtics d'ampli espectre (Tazocel). Inici urgent. • Hi ha Sd Sd lisi tumoral espontània?: demanar creatinina, ions, àcid úric: hidratació abundant i al·lopurinol • Té una coagulació intravascular disseminada (CID)? (valorar la coagulació inicial: TP, TTPA i fibrinogen)?: Transfusió de plasma • Informació: considerar-los sempre com a pacients greus. Si joves son potencialment curables

  21. Abans d'iniciar la quimioteràpia: Profilaxi de la Sd de lisi tumoral • Sd lisi tumoral aguda: alteracions metabòliques 2àries a la lisi massiva de cèl·lules tumorals espontàniament o al iniciar la QT; alliberació ràpida al torrent sanguini de potassi, urats, fosfats i altres productes del catabolisme dels àcids nuclèics. • Factors predisposants: • Neoplàsies amb alta activitat proliferativa • Massa tumoral elevada (LA amb hiperleucocitosi) • Tipus de tractament: intensiu, citostàtics nefrotóxics (Metrotexato, Cis-platí) • Factors del pacient: insuficiència renal prerrenal (deshidratació, hiper Ca), I cardíaca • Clínica: molt variable • Hiper K: nàusees, vòmits, diarrea, parestèsies, alt. ritme cardíac • Hipo Ca: hipoTA, parestèsies, tetània, alt ritme cardíac, confusió....coma • Hiperuricèmia: anorèxia, nàusees, vòmits, debilitat.....anúria

  22. Tractament: • El millor: LA PREVENCIÓ!!!! • Identificar els pacients de risc • Hidratació abundant (2 litres/m2/dia) • Al·lopurinol • Alcalinització orina (Sèrum bicarbonatat 1/3M 1l/dia) • Pacients d'alt risc: Rasburicasa • Control funció renal, ions, eq àcid-base/12 hores • Balanç líquids; evitar fàrmacs nefrotóxics • Un cop instaurada: • És una emergència mèdica • Tractament hiperuricèmia: RASBURICASA 0,2 mg/Kg/dia 5-7 dies • Correcció dels ions: tractament hiper K (furosemida, ResinCalcio, insulina.. segons intensitat), hiperfosfatèmia (hidróxid d´alumini..), hipo Ca (gluconat càlcic), hiperuricèmia • Control ECG (arítmies), control estat neurològic • Contacte amb Nefrologia i DIÀLISI precoç si s'escau

  23. Quimioteràpia • Leucèmies agudes: tumors quimiosensibles amb creixement tumoral de vegades molt ràpid • Els tractaments amb INTENCIÓ CURATIVA consisteixen en quimioteràpies INTENSIVES, amb complexitat i risc de complicacions importants • El tractament consisteix: • 1-2 cicles d´INDUCCIÓ a la remissió • CONSOLIDACIÓ. • De vegades, MANTENIMENT de la resposta • Inducció: pitjor tolerància (pacient de debut, infiltració moll d ós). Ingrés mínim 30 dies.

  24. De què depèn l'elecció del tractament: • És una leucèmia mieloide o limfoide?: els fàrmacs son diferents • És un pacient jove (<70 anys) i sense patologies greus?: candidat a tractament intensiu +/- transplantament al·logènic de moll d'ós (depenent del risc de la leucèmia) • És un pacient gran (>70 anys) o amb patologies greus de base?: tractament menys intensius i No transplantament • De la decisió del pacient

  25. L. MIELOBLÀSTICA: • Fins a 70 anys: protocol LAM-2012 CETLAM • >70 anys: protocol CETLAM11LAM70 • LAM secundària < 75 anys: CETLAM2009 • LMA3 (promielocítica):protocol LPA 2005 PETHEMA/HOVON • Relatiu bon pronòstic • Risc de CID • Poca QT i ús de ÀCIDO HOLOTRANSRETINOICO (ATRA), que promou la maduració dels promielòcits atípics

  26. L. LIMFOBLÀSTICA EN ADULTS: • Risc stándard (< 30 anys, leucòcits < 25x109/l, no alteracions citogenètiques de mal pronòstic (t(9;22), alt 11q23, alt MLL): PETHEMA LAL-RI/2008 • Alt risc: PETHEMA LAL-AR-2011 • LAL B madura i Limfoma de Burkitt: PETHEMA BURKIMAB 08 • Majors de 55 anys: PETHEMA LAL-07OLD • Majors de 55 i fràgils: PETHEMA-07FRAIL • LAL Ph+ (bcr-abl) < 55 anys: GETH LAL Ph 2008 • Imatinib + QT + transplantament • LAL Ph + (bcr-abl) >55 anys: PETHEMA LAL-07 OPh (sense transplantament)

  27. LAM de novo <70 años Inducción: IC + G-CSF (1 ó 2 ciclos para RC) RC Consolidación: Dosis altas de Ara-C + G-CSF Pronóstico desfavorable Buen pronóstico Pronóstico intermedio No hermano HLA idéntico Hermano HLA idéntico IL<20 IL>20 Anti-CD33 <50 años: alo-TPH >50: mini-alo Auto-TPH Ara-C 3 g/m2 Auto-TPH

  28. TRATAMIENTO INDUCCIÓN: IC • Idarrubicina 12 mg/m2 días 1-3 IV • Ara-C 200 mg/m2/12 h días 1-7 • G-CSF (Neupogen) 150 microgr/m2 SC desde el día 0 hasta finalizar la inducción. No si la cifra de leucocitos es >30x109/l al diagnóstico. • Medidas complementarias: hidratación, alcalinización, alopurinol, antieméticos, soporte hemoterápico, profilaxis antiinfecciosa, colirio DXM y vitamina B6 (durante Ara-C) • Profilaxis SNC (Triple quimioterapia intratecal): si leucocitosis >50x109/l o LAM4 y LAM5 FAB. El día 1 de la inducción.

  29. LAM >70 años 1ª inducción FAG RC/RP ER Consolidación IAG 2ª inducción IAG RC/RP Alguna respuesta. Blastos >30% RC/RP (<30%blastos) FAG ó IAG Refractariedad absoluta Mantenimiento Azacitidina x 12 M RC/RP (<30% blastos) Seguimiento

  30. INDUCCIÓN FAG: • Fludarabina (Beneflur) 25 mg/m2 dias 2-3-4-5 VO • Ara-C 100 mg/m2 dias 2 a 8 SC • G-CSF (Neupogen)1 vial SC días 1-8 Tratamiento de soporte: • Antieméticos • Fiebre por Ara-C • Antihistamínicos si rash • Profilaxis antinfecciosa a criterio de cada centro • INDUCCIÓN-CONSOLIDACIÓN IAG: • Idarrubicina (Zavedos) 20 mg/m2 dias 2-3-4 VO • Ara-C 100 mg/m2 dias 2 a 8 SC • G-CSF 1 vial Sc dias 1 a 8 • Tratamiento de soporte: idem • TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: • AZACITIDINA75 mg/m2 dias 1 a 5 SC. Ciclos de 28 días x 12 ciclos.

  31. L AGUDA LIMFOBLÀSTICA D´ALT RISC • INDUCCIÓN : • Vincristina: 1.5 mg/m2 IV dies 1 i 8, 15 i 22 • Daunorrubicina: 60 mg/m2 Iv dies 1 i 8, 15 i 22 • Ciclofosfamida: 1000 mg/m2 el dia 35 • Prednisona: 60 mg/m2/dia IV dies 1al 27; 30 mg/m2 VO els dies 28 al 31; 15 mg/m2 els dies 32 al 35 • QT intratecal triple els dies 1 i 22 • CONSOLIDACIÓ • BLOC 1: • Vincristina1,5 mg/m2 Iv els dies 1 i 8 • Metrotexato3000 mg/m2 IV en 24 hores el dia 1 • Ara-C2000 mg/12 h IV el dia 5 • 6-mercaptopurina100 mg/dia VO els dies 1-5 • Dexametasona20 mg/dia els dies 1-5; 10 mg/dia els dies 6-7; 2.5 mg/dia els dies 8 • Triple intratecalel dia 1 • Rescat folínic

  32. BLOC 2: • Vincristina1,5 mg/m2 Iv els dies 1 i 8 • Metrotexato3000 mg/m2 IV en 24 hores el dia 1 • Ciclofosfamida150 mg/dia Iv els dies 1 al 5 • Mitoxantrona12 mg/m2 IV el dia 5 • Dexametasona20 mg/dia els dies 1-5; 10 mg/dia els dies 6-7; 2.5 mg/dia els dies 8 • Triple intratecalel dia 1 • Rescat folínic • BLOC 3: • Ara-C 2000 mg712 h Iv els dies 1 i 2 • VM-26 150 mg/m2 IV els dies 3 i 4 • Dexametasona 20 mg/dia els dies 1-5; 10 mg/dia els dies 6-7; 2.5 mg/dia els dies 8 • Triple intratecal el dia 1 • MANTENIMENT: • 6-mercaptopurina 50 mg/m2/dia VO • Metrotexato 20 mg/IM/setmanal

  33. QT INDUCCIÓ dia 15: APLÀSIA LAM dia 1 dia 30: REMISSIÓ COMPLETA

  34. Tractament durant l`aplàsia • Aplàsia és el temps que el pacient estarà sota els efectes de la quimioteràpia amb neutropènia (neutròfils < 0.5) i plaquetopènia severa. • Serà una aplàsia llarga, de 21-30 dies. Son quimioteràpies intensives

  35. Infeccions: febre neutropènica • Definició: combinació de recompte absolut de neutròfils < 0.5x109/l i Tª > 38 ºC durant més d´una hora. També si Tª > 37.8ºC en 2 determinacions en 6 hores • La majoria de pacients tindran una infecció bacteriana oculta malgrat manquin signes clínics o símptomes d'infecció (no neutròfils=no pus). • La mortalitat sense antibiòtics pot ser de fins al 70%. • És una emergència mèdica • En Leucèmia aguda fem servir antibiòtics (quinolona) i antifúngics profilàctics (fluconazol/posaconazol)

  36. Pell, pulmó i tracte gastrointestinal • Gèrmens més freqüents: • Gram + (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) • Bacils Gram – (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa) • A mesura que augmenten els dies de neutropènia, augmentaran les infeccions per fongs (Aspergillus, Candida) • Virus (herpes virus) Aspergillus

  37. Clínica i exploració física. Especial èmfasi: punt inserció catèter, pulmó, pell (zona perianal) • REPERCUSIÓ HEMODINÀMICA DE LA FEBRE: Control de constants vitals: TA, FC, FR • SHOCK SÈPTIC:evidència d'infecció (febre, calfreds) en pacient amb hipotensió (TA sistòlica<90 mmHg o reducció en 40 mmHg a la basal) que no respon a líquids i evidència d´hipoperfusió o alteració de l'estat mental. Considerar també en neutropènics encara que no tinguin febre si hi ha aquesta clínica. “Un pacient neutropènic hipotens està infectat mentre no es demostri el contrari” • Hemograma, funció renal, hepàtica, coagulació, làctic • HEMOCULTIUS • 1 de sang perifèrica y 1 de cada llum de la via central • o dos de via perifèrica • Rx de tòrax • Urinocultiu • Cultiu d´esput, copro o de qualsevol exudat sospitós

  38. Administració d'antibiòtics empírics d'ampli espectre. • Piperacil.lina-tazobactam (Tazocel) • (afegir glucopèptid (vancomicina) si sospita d'infecció de catèter o hipotensió greu) • (Afegir glucopèptid i aminoglucòsid (amikacina) si Shock sèptic o sepsi greu • Serumteràpia • Antitèrmics • La PRECOCITAT I RAPIDESA del inici del antibiòtic millora la supervivència)

  39. Ajust antibiòtics segons cultius (en els casos +) • Si persisteix la febre als 3-5 dies amb cultius negatius, considerarem valorar l'estat de la via central, repetició de proves d'imatge, afegir nous antibiòtics • Si persisteix amb febre als 5-7 dies amb cultius negatius, afegirem antifúngics • Mantindrem antibiòtics fins que els neutròfils siguin >0.5x109/l

  40. Hemorragia • Plaquetes < 10x9/l comporten un risc augmentat d'hemorràgia • Exploració diària. Atenció a símptomes com mal de cap o clínica neurològica o sagnat gastro intestinal • Hemograma diari • Transfusió plaquetes si <10x109/ (sense sagnat) o amb xifres superiors si sagnat o exploració agressiva (ex: intratecal) • Per un pes normal: 1 pool de plaquetes ( plaquetes 25-45 x109/l)

  41. Altres aspectes • Via central • Ambient (habitació) • Millor si aïllament • Mesures d'higiene del personal sanitari: • El rentat de mans és la mesura més important per evitar la transmissió d'infeccions nosocomials (única mesura amb grau de recomanació A1). • Mesures d'higiene del pacient/barreres mucocutànies: • Intentar evitar lesions i agressions de mucoses i pell: tactes rectals, enemes (també un micralax!), sondes urinàries, nasogàstriques…manicura • Dieta • Suport Psicològic

  42. COBERTURA SERVEI D´HEMATOLOGIA • Presència física resident i adjunt: • Dimarts i dimecres de 17 a 21 hores • Presència física resident i localitzable adjunt: • 2 festius /mes de 9 a 21 hores (dies penjats a la intranet) • Busca Hematologia: • 720204(Ucies) • 721955 (Planta)

  43. Conclusions • Les leucèmies agudes són neoplàsies amb alta capacitat proliferativa • La seva presentació clínica pot ser variable. Cal considerar al pacient com a potencialment greu • Son quimiosensibles i en pacients joves es poden curar • L'abordatge inicial a Urgències (dx de sospita) és de suport i és fonamental

  44. Valoració clínica exhaustiva: presentació variable. De vegades pacient afectat amb aspecte de gravetat • Està anèmic? Si Hb <80 g/l, transfusió hematies • Està trombopènic o sagna? Si plaquetes <10 x109/l (sense sagnat) o segons tipus de sagnat (clínica!!): transfusió 1 pool de plaquetes • Està o sembla infectat? Febre, hipoTA, Rx amb pneumònia: cultius i antibiòtics d'ampli espectre (Tazocel). Inici urgent. • Hi ha Sd Sd lisi tumoral espontània?: demanar creatinina, ions, àcid úric: hidratació abundant i al·lopurinol • Té una coagulació intravascular disseminada (CID)? (valorar la coagulació inicial: TP, TTPA i fibrinogen)?: Transfusió de plasma • Informació: considerar-los sempre com a pacients greus. Si joves son potencialment curables

More Related