Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Mayıs 2013

2. Sabah Toplantısı Olgu Sunumu 16.05.2013 Dr. Hülya Maraş

3. 8 aylık kız hasta “Şikayet” • Başını tutamama “Öykü” • Doğumdan itibaren başını hiç tutamamış. • Geçirilmiş enfeksiyon öyküsü yok. Kazanılmış becerilerin kaybı tariflenmiyor.

4. “Öz geçmiş” • G1P1A0C0 anne, gebelik takibi sorunsuz geçmiş. • Sezaryen ile term 3.250 g doğmuş. Küvöz bakımı almamış • Altı aylıkken hecelemeye başlamış. “Soy geçmiş” • Anne-baba sağlıklı. Aralarında 1. kuzen evliliği mevcut.

5. Olgu-1 “Fizik Muayene” Tartı : 7.750 g (3-10.p) Boy : 71cm (25-50.p) Baş çevresi: 43.7 cm (25-50.p) • Gözlerde nistagmus mevcut. • Baş kontrolü zayıf. Destekli oturabiliyor. • Göz takibi var. Tonusu azalmış. DTR hiperakitf. Patolojik refleks yok. • Diğer sistem muayeneleri doğal.

6. Olağan dışı bulgular8 aylık kız hasta • Kaba motor gelişiminde gerilik • Nistagmus • Hipotonisite • Akraba evliliği

7. “Nöromotor Gelişim Geriliği-Ayırıcı Tanı” • Genetik veya sendromik • Doğumsal metabolik hastalıklar • Endokrin • Travmatik (Edinsel beyin hasarı) • Çevresel faktörler (ihmal, yetersiz beslenme, çevresel toksinler, vb..) • Yapısal beyin anomalisi • Serebral hareket bozukluğu • Prenatal nedenler (Maternal hastalıklar, IUGG, TORCH, ilaçlar vb..) • Natal (prematürite, doğum travması, perinatal hipoksi, hipoglisemi, hiperbilirubinemi, sepsis, İKK)

9. “Tanı Planı” • Hemogram • Genişletilmiş biyokimya (Glukoz, elektrolitler, karaciğer enzimleri, böbrek fonkisyonları, CK, ürik asit, trigliserit, kolesterol), tam idrar tetkiki, amonyak, laktat, B12, ferritin, homosistein, tiroid fonksiyon testleri, kurşun • Tandem MS/MS, idrarda organik asit, • Göz muayenesi • İşitme değerlendirilmesi • Kr. MRG

19. “İzlem” • Göz muayenesi :Doğal • İşitme testi: Normal • Kraniyal MRG: Serebellar foliolar belirgin; miyelinizasyonu yaşına göre geri. • Serebellar atrofi nedeniyle istenen CDG taraması normal saptandı. • Takibi planlandı. Beslenme önerilerinde bulunuldu. Bulguların ilerleyici olup olmadığını görmek için 3 ay sonra kontrol Kr. MRG istendi. Ampirik koenzim Q 10 tedavisi başlandı.

20. “İzlem” • Kontrol Kr. MRG’de serebellar atrofisinin daha belirgin olduğu gözlendi. • Göz muayenesi ve işitme testi tekrar istendi. • Peroksizomal hastalıklar açısından VLCFA, fitanik asit, pristanik asit istendi. • Fitanik asit ve pristanik asit normal sınırlarda. • C24:0; C22:0 normal sınırlarda. • C26:0 = 2.02 (0.6-1.3) ↑ • C26:0/C22:0 = 0.05 (0.011-0.026) ↑

21. 2 yaşındaki fizik muayenesinde • Başını tutuyor, desteksiz oturamıyor. Hecelemesi, sosyal gülümsemesi, obje takibi var. • Aşağı bakışı kısıtlı. • Nistagmusu mevcut. • Hipoton, DTR canlı

26. Peroksizomal biyogenez bozuklukları(Zellweger sendromu spektrumu) • Zellweger sendromu • Neontaladrenolökodistrofi • İnfantilrefsum hastalığı • Rizomelikkondrodisplazipunktata tip 1

27. Peroksizomlar • Eritroist hariç tüm hücrelerde bulunan, anabolik ve katabolik görevleri olan bir organeldir. • Başlıca lipid metabolizmasından sorumludur. • Çok uzun zincirli yağ asitlerinin beta oksidasyonu • Fitanik asit oksidasyonu • Fosfolipidlerin, kolesterol ve safra asitlerinin sentezinden sorumludur.

30. Klinik • Kraniyofasiyaldismorfizm, iskelet anormallikleri, kısa proksimal uzuvlar, epifizdekalsifik noktalanmalar • Ensefalopati, nöbet, periferiknöropati, anormal duruş, hipotoni • Okuler anormallikler (retinopati, katarakt) • Karaciğer hastalığı (karaciğer kistleri, hiperbilirubinemi, hepatomegali, kolestaz ile seyreden) • Büyüme gelişme geriliği

33. Zellweger sendromu “Serebrohepatorenal sendrom” • Morfogenez kusurları (Beyinde kortikal anomlailer, miyelinizasyon kusurları) • Nöronal migrasyon kusurları • Ağır hipotoni • Nöbetler • Sensorinöral işitme kaybı • Oküler anormallikler (pigmenter retinopati, katarakt) • Dejeneratif değişiklikler • Karaciğer hastalığı • Gelişme geriliği • İlk 1 yaşta ölüm

34. Zellweger sendromu • PXR1 geninin mutasyonundan kaynaklanmaktadır. • PXR1 reseptörü peroksizomal enzimlerin organel içine taşınması için gereklidir. • Çoklu enzim disfonksiyonu ağır bir tabloya yol açar. • Laboratuvar: • VLCFA yüksek • Eritrosit plazmolojen düşük • Plazma ve fibroblastlarda pipekolik, fitanik, pristanik asit aryışı • Karaciğer fonksiyonlarında bozulma • Safra asitlerinde artış

35. Neonatal Adrenolökodistrofi &İnfantil Refsum Hastalığı • Yendioğan döneminde bulguları olsa bile genellikle daha geç dönemlerde gelişme geriliği, işitme kaybı veya görme bozukluğu ile başvururlar. • Karaciğer disfonksiyonu K-vitamini cevaplı koagulopatiye yol açabilir. • Birçok hastada ilk bir yıl içinde intrakraniyal kanama öyküsü vardır. • Etkilenmiş çocuklar aşırı hipotoniktir, yürümeyi ve konuşmayı öğrenebilirler. • Bazı hastalarda miyelin ilerleyici biçimde yıkılır ve kazanılmış becerilerin kaybı olabilir. • %77 olasılıkla okul yaşlarına ulaşabilirler.

36. Dismorfik bulgular • Geniş fontanel • Geniş alın Down sendromu fenotipine benzer • Epikantalkatlantılar • Anormal kulaklar • Rizomelikkondrodisplazi (RCDP) • Kalsifik noktalanma (RCDP, ZS) • Renal kist (ZS)

37. Laboratuar • C26:0 ve C26:1 yüksek • C24/C22, C26/C22 • En sık PEX 1 geni olmak üzere (%68) 12 farklı PEX geninde mutasyon

39. Nöroradyoloji • MRG: Hipomiyelinizasyon • Kortikal giral anormallikler • Germinolitik kistler

40. Tedavi • Semptomatik tedavi • Uygun kaloriyi sağlamak için gastrostomi • İşitme cihazları • Bebeklik döneminde katarakt tedavisi • Vitamin desteği • Primer safra asidi desteği • Antiepileptik tedavi • Hiperokzaluri monitorizasyon • İnek sütü ve ve ürünlerinden kaçınma (fitanik asit maruziyetini azaltmak için)

41. Genetik Danışma • Otozomal resesif geçişli • %25 hasta olma olasılığı • %50 taşıyıcı olma olasılığı • Prenatal biyokimyasal testlerle tanı konabilir (aile üyesinde fibroblast kültürü ile biyokimyasal kusur gösterilmiş olmalı)

42. Teşekkürler….