Kadında Stres tip Üriner İnkontinans Tedavisi

1. Kadında Stres tip Ürinerİnkontinans Tedavisi Prof. Dr. Rahmi ONUR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD İSTANBUL

6. Anatomik destek Arcustendineousfasyapelvis: “asma köprüleri zincir eğrisi şeklinde tutan yapı” - Üretranınvajen ön duvarına asılı kalmasını sağlar

7. SÜİ Cerrahisi: Süreç Minimal invazif ( Mini slingler) Trans-obturator tape TVT Orta-üretra slingler e.g. SPARCTM , Kemik askılar Otolog/allograft askılar İğne askılar Retropubik cerrahiler Ön onarım

8. İndeks hasta • Komplike olmayan SÜİ’lı kadın hasta: • Daha önce cerrahi öyküsü olmaması • Nörolojik AÜSS olmaması • Rahatsız edici derecede prolapsus olmaması • Gebelik planlamayan

9. Tanı / Değerlendirme • İndeks hasta: Stres inkontinans ( ve/veya prolaps dışında) başka patolojisi olmayan hastalar SÜİ = SÜİ • Komplike hastalar Ağrı, AAM, detrüzör hiperaktivitesi, hematüri, rekürren enfeksiyon, fistül, Rx, radikal cerrahi, nüks,

10. SÜİ’da ne zaman opsiyonel testler • Birlikte AAM semptomları • Önceki anti-inkontinans cerrahisi, • Rx öyküsü • Nörojen mesane • Hematüri, proteinüri, vb • Yüksek rezidü idrar • Gr III POP ya da semptomatik prolapsus • İşeme bozukluğu şüphesi Guideline for the Surgical management of Female Styress Urinary Incontinence 2009 AUA Update

11. İleri değerlendirme İşeme günlüğü Ürodinami Sistografi Sistoskopi Ultrasonografi

12. Ne zaman Ürodinami? • • Nörojenik alt üriner sistem semptomları • • Şiddetli SÜI ( hipermobilite yok!) • • Total inkontinans, depolayamıyor • • Başarısız inkontinans cerrahisi • Şikayeti ile bulguları uyuşmayan AÜSS hasta

13. Tedavi Saf / çoğunlukla SÜİ Hasta tedavi istiyorsa Bilgilendirilerek Farmakolojik tedavi Pelvik taban fizyoterapisi Enjeksiyon tedavileri Cihazlar CERRAHİ

15. Duloksetintedavi etmez! İyileştirir !

16. SÜİ: Enjeksiyon tedavileri • Enjeksiyon tedavileri zamanla etkisini kaybeder • Tekrarlayan enj. gerekir • Yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir

17. Cerrahi yöntemler! Minimal invazif ( Mini slingler) Trans-obturator tape TVT Orta-üretra slingler e.g. SPARCTM , Kemik askılar Otolog/allograft askılar Retropubik cerrahiler

18. Tedavi: Burch – retropubik kolposüspansiyon • İntrinsik yetmezlik+ Hipermobilite, hipermobilite • 10 yıl sonunda % 55-70 başarı • Açık, Laparoskopik • Histerektomi, sakrokolpopeksi, prolaps Brubaker L, et al. N Eng J Med 2006

19. Tedavi: Pubovajinal sling • Altın standart • Mesane boynuna askı, retropubik alanda az gerilimle bağlama • uzun dönem etkili – 15 yıl % 85 başarı • otolog, allograft, xenograft doku Rosenblum N, AUA courses 2009

20. Linda Brubaker ve ark., Rogers R. • Burchkolposüspansiyonu ve pubovajinalsling cerrahileri “altın standart”

21. Tedavi: Mid-üretral slingler: TVT Sub-üretral hamak “Gevşek”, hemen etki Hem üretral hipermobilite hem de ISY

22. Tedavi: TVT ile sonuçlar

23. Midüretral teypler ile • Pubovajinal sling, Burch karşılaştırmaları • Başarı • Komplikasyonlar • TVT – TOT karşılaştırmaları Novara G, et al, 2010

24. Midüretralslingler-Kolposüspansiyon Genel Başarı MÜS daha iyi Kolposüspansiyon daha iyi

25. TOT Kısa süre: 12-14 dk. Sistoskopi gerekmiyor Güvenli Öğrenme eğrisi kısa Başarı: % 80.5- % 95

27. TOT: Başarı Toplam : 3109 olgu • 3-36 ay takip • % 84-%94 • ort. % 90 başarı Waltregny D, et al. Int Urogynecol J 2009.

28. TOT mu TVT mi? • 34 RKÇ: 5786 hasta : 1. yılda: objektif ve subjektif başarı oranları arasında fark yok • benzer kontinans oranları • TVT: işeme disfonksiyonu daha çok • TOT ile kronik perineal ağrı, kasık ağrısı daha çok • TOT ile daha az mesane perforasyonu

29. TOT mu TVT mi? Objektif başarı oranları TVT daha iyi TOT daha iyi

30. TOT mu TVT mi? Komplikasyon oranları TVT daha iyi TOT daha iyi

31. SÜİ tedavisinde: Cerrahi • AUA kılavuz bilgileri: 2009 • 48 ay sonunda median tedavi/kuru oranları ( POP tedavisi uygulanmamış) • 1- Burch askı: % 73 ( 65-80) • 2- Otolog fasyal sling: % 82 (67-93) • 3- Mid-üretral sentetik slingler: % 84 ( 77-89) • 4- Kollajen: % 30 ( 18-45)

32. 3. jenerasyon orta üretra slingleri TVT-secur, Mini-arc, TFS, Vesica Kit, Ophira, vs, vs Prolenmeş: 1.1 cm x 8 cm

33. 131 SÜİ’li kadın hasta, 1 yıl takip 75 Mini-Arc, 56 TVT Süre: 11 dk. 19 dk. Komp. - - Başarı % 85 % 89

34. % 92 ort. OR zamanı 10 dk % 81.6

35. 30 Mini-sling vs 30 TVT 37 Mini-sling vs 33 TVT 29 Mini-sling vs 15 TOT 45 Mini-sling vs 45 TOT 42 Mini-sling vs 42 TOT 96 Mini-sling vs 98 TOT 42 Mini-sling vs 44 TOT 20 Mini-sling vs 20 TOT 42 Mini-sling vs 42 TOT

36. Objektif başarı değerlendirmesi

37. Subjektif başarı değerlendirmesi

38. Objektif başarı değerlendirmesi

39. Tek insizyonslingler- (mini slingler ) SÜİ tedavisinde 18 aya kadar midüretralslingler kadar etkili Operasyon süresi kısa, kanama az, erken post-op ağrı daha az TVT secur daha az başarılı Midüretralslinglere oranla Diğer yan etkilerde daha z ya da daha çok olduğunu gösterir kanıt yok.

40. Standart: • Sling cerrahisi uygulanan tüm olgularda sistoüretroskopi – EAU kılavuzunda YOK! • Opsiyon: • SÜİ > UUI - mikst tip kaçırmada anti-inkontinans cerrahisi önerilir. • Öneri: • SÜİ ve POP cerrahileri birlikte yapılabilir. Prolaps cerrahisi tamamlanmadansling gerginliği ayarlanmamalıdır.

41. İndeks hastada, TVT- TOT ya da mini-sling önerilebilir! TVT ile daha fazla komplikasyon olabilir! TOT ile daha fazla ağrı ve disparoni olabilir!

42. Tedavi: Kime ? Hangi sling? • SÜİ +hipermobilite: Burch, TVT, TOT (orta üretralslingler) • SÜİ: (-) hipermobilite: PVS, enjeksiyon (??) • Prolapsta gizli SÜİ: Tümü • Önceki tedavi başarısız Erozyonemeş : PVS, enjeksiyon (???) VVF, divertikülle birlikte