Celiakie a další nemoci vyžadující dietu ve školním stravování

Celiakie a další nemoci vyžadující dietu ve školním stravování Pavel KOHOUT II.interní klinika FTN Praha

Bezlepková dieta 1, Je u celiakie vhodná, odstraní nepříjemné nadýmání či průjmy 2, Není zcela nutná, pokud vymizí obtíže 3, Je nutná celoživotně bez ohledu na to, zda jsou či nejsou přítomny obtíže

Celiakie • Definice : • autoimunitní onemocnění, geneticky podmíněné • spuštěno přítomností gliadinu ve střevním lumen • tvorba protilátek proti enterocytům, které jsou touto reakcí ničeny • trvalá (!!!) nesnášenlivost lepku

Diabetická dieta 1, Znamená u pacientů s cukrovkou zákaz slazení cukrem 2, Spočívá v pravidelné konzumaci sacharidů v množství odpovídajícím fyzické námaze 3, Není nutná, pokud je aplikován inzulin

Cukrovka – diabetes mellitus • Rozdělení : Diabetes mellitus I.a II.typu. • I. typ (IDDM – inzulin-dependentní diabetes mellitus) – autoimunitní onemocnění, geneticky podmíněné • tvorba protilátek proti beta buňkám Langerhansových ostrůvků • absolutní chybění inzulinu (je nutné ho aplikovat !!) • typický pro dětský věk (v ČR 78 tis pacientů)

Cukrovka – diabetes mellitus • Diabetes mellitus II.typu • NIDDM – non-inzulin dependentní diabetes mellitus – metabolické onemocnění, podmíněné inzulinovou rezistencí • nejčastěji u obézních dospělých • součást metabolického syndromu • absolutní hladina inzulinu může být normální, snížená, ale i zvýšená • 10 % populace – v ČR 1 milión pacientů

Celiakie - historie Popis pacientů s celiakií již ve starém Egyptě či v Řecku Araetus z Kappadokie (2.st. n.l.) – popis onemocnění, koiliakos(abdominální) – dalo v 19.st. název celiakii S.Gee (1888) - .. If the disease could be cured, this should be by diet“ K.W.Dicke (1945) – zlepšení stavu dětí s celiakií při dietě s moukou z tulipánů, zhoršení po návratu k mouce z pšenice Van de Kamer (1947) – lepek obsažen v pšenici, žitu, ječmeni (….. toxický prolamin i v ovsu)

Výskyt celiakie • Prevalence stoupá • Odhad - Česká Republika cca 1:150-200 (před 10 lety – 1:1000) Cca 50 tis pacientů, v GE poradnách 5-6 tis • 12 států EU – prevalence 1:70 – 1:550 (1:266) • USA – 1:200 – odhad

21. století Epidemiologie – počet pacientů s celiakií 1:150-200 (v ČR tedy 50 tisíc pacientů) Problematika – 90% oligo- nebo asymptomatických - nutnost poznání příznaků Bezlepková dieta – hit amerických celebrit

Cukrovka - historie Popis pacientů s diabetem již ve starém Egyptě (15 st.př.n.l.), st. Řecku i Číně Araetus (2.st. n.l.) popis onemocnění, diabetes(ř.-odtékat), mellitus (l. med) – dalo cukrovce název, pozorování much a včel (resp. mravenců – Čína) v moči T.Willis (1674) - sladká chuť moči, Paul Langerhans (1869) - ostrůvky v pankreatu O. Minkovski, J. von Mering (1889) – souvislost pankreatu a diabetu F. Banting, Ch.H.Best (1921) – extrakce inzulinu z pankreatu psa a parenterální aplikace druhému psu s diabetem – zlepšení stavu

Výskyt cukrovky • Prevalence stoupá • Diabetes mellitus – cca 1 milion pacientů, z toho 78 tis DM I.typu DM II.typu – cca 900 tis. pacientů !!! Komplikace – akutní … ketoacidotické koma, hypoglykémie - chronické – poškození sítnice očí (slepota), ledvin, cév, nervů – prevence – dodržování diabetické diety, aplikace inzulinu, fyzická aktivita

GASTROSKOPIE – dvanáctník Celiakie Obraz normální sliznice

ENTEROSKOPIE – 1. klička tenkého střeva Celiakie Normální obraz jejuna

Histologické změny na sliznici jejuna norma celiakie

Léčba celiakie • Bezlepková dieta – jediná kauzální léčba celiakie • Efekt- děti 2-12T, dospělí 6T- 6M (reparace sliznice – delší časový úsek… u dospělých nemusí nastat !!) • Doplněk vitaminů (vitaminy v tuku rozpustné - A,D,E,K, vitaminy B), vápníku (CAVE vit.D, CAVE – laktózová intolerance), železa, event. dalších minerálů

Léčba diabetu I.typu • 3 základní pilíře – diabetická dieta, fyzická aktivita a aplikace inzulinu • Intenzifikovaný inzulinový režim– nutnost aplikace minimálně 4x denně • bazální dávka 1x denně (hladina inzulinu) • bolusy před jídly (3-5x denně) – self monitoring glykémie, aplikace dle fyzické aktivity a druhu jídla

Bezlepková dieta (BLD) • Zakázané potraviny : • Obilniny – pšenice, ječmen, žito, oves (?! – viz dále) • Výrobky z nich – pečivo, knedlíky, těstoviny, příměs mouky – uzeniny, trojobal, konzervy • CAVE – pšeničný škrob (škrob AxB – možnost příměsi) • CAVE – dobrá výrobní praxe – exkluzivní mlýn na bezlepkovou mouku – CAVE příměs mouky při střídání produktů…) • 50 mg gliadinu denně – již vede k poškození sliznice (viz dále – Catassi 2007)

Bezlepková dieta • Povolené potraviny : • Obilniny - kukuřice, rýže, amarant, quinoa, pohanka, proso • Luštěniny - sója, čočka, hrách, mungo • Brambory, ovoce, zelenina • Přirozeně bezlepkové potraviny – maso, masové výrobky – pokud nejsou doplněny moukou • Mléko, mléčné výrobky (CAVE intolerance laktózy) • Kontaminace lepkem – v současné době již musí být značeno

Diabetická dieta • Vychází z racionální stravy • Dostatek složených sacharidů (škroby…55% E), vlákniny, tuky – max 30% energie (10% nasycené), kvalitní bílkoviny (15 % E) • Složené sacharidy v potravě – glykemický index (velikost plochy pod křivkou glykémie po konzumaci stravy s odpovídajícím množstvím sacharidů) – bílý chléb vs.luštěniny, rýže, těstoviny… • Výměnné jednotky – množství stravy, které obsahuje 10 -12 g sacharidů – odpovídá 2 kostkám cukru • Umožnění adekvátní velikosti přílohy (sacharidů)

Léčba celiakie – nejčastější problémy • „bezlepkové potraviny“ se stopovou nebo větší příměsí lepku (vyzkoušené výrobky, znak GFD, nezávislé testování, CAVE kontaminace lepkem při přípravě stravy) • Celiakie není alergie s okamžitou reakcí (nebolí, nejsou příznaky, „přechytračím doktora“) • Pouze bezlepková dieta – prevence komplikací

Léčba diabetu – nejčastější problémy • Nepoměr mezi množstvím sacharidů v jídle, dietou a fyzickou aktivitou • Hyperglykémie, ketoacidóza, žízeň, dehydratace, riziko bezvědomí, dlouhodobě zvýšené riziko komplikací • Hypoglykémie !! Akutní stav – bezvědomí, prodromy, nutnost znát okamžitou léčbu (cukr, sladký nápoj, poté sladké jídlo !!) , u sebe jídlo !

Jak hodnotit úspěch bezlepkové diety ? 1, Podle klinického stavu – zlepšení obtíží 2, Podle sérologických markerů v krvi 3, Podle histologie – gastroskopie s odběry

Bezlepková dieta a školní stravování • Bezlepková dieta – HACCP – nutnost oddělených provozů při přípravě běžné a bezlepkové diety !! (stačí minimální kontaminace lepkem– vál, omáčka…) • Nutnost jistoty a garance školní kuchyní – často překvapivý zdroj problémů při kontrole u lékaře • Přirozeně bezlepkové zdroje x správná příprava …

Diabetická dieta a školní stravování • Racionální dieta – nutnost vaření jídel s nízkým glykemickým indexem, dostatek vlákniny, možnost nesladkých nápojů • Nutnost přípravy odpovídajících jídel školní kuchyní – ideálně znalost dávky sacharidů v dietách děti však velmi často znají lépe • správná příprava – glykemický index při rlzné době vaření – těstoviny al dente vs.převařené • Nutnost umožnit dětem přednostní obsluhu

Další diety ? Další onemocnění ? • Racionální dieta – nutnost vaření jídel s nízkým glykemickým indexem, dostatek vlákniny, možnost nesladkých nápojů i pro děti s nadváhou – pro veškerou populaci dětí i pro redukční režimy • Nutnost znalosti obsahu složek v jídlech, potravinách potravinové alergie, intolerance, CAVE laktóza…. odmítání jídel z důvodu nesnášenlivosti, averze, ale též z náboženských důvodů

Závěr • Moderní školní kuchyně – znalost onemocnění vyžadujících dietu, schopnost připravit, schopnost komunikace s rodiči • Bezpečnost pro děti s bezpodmínečnou nutností správně připravené diety • Racionální dieta – redukční režimy, diabetická dieta • Znalost obsahu složek ve stravě – CAVE alergie, intolerance • BEZLEPKOVÁ DIETA – nutnost umožnění přípravy pro děti s celiakií – zvyšující se prevalence nemoci

Děkuji za pozornost

Celiakie a další nemoci vyžadující dietu ve školním stravování