1 / 52

Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama

Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama. Kaynaklar. Circulation 2005 ; Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

waldo
Download Presentation

Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama

  2. Kaynaklar • Circulation 2005; Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes • ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction • Europan Society of Cardiyology, The Task Force on the Management of Acute Myocardial infarction • Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, J. E. TINTINALLI

  3. plak rüptürü (55-80%) Plak AKS Patogenezi İnkomplet oklüzyon Distal embolizasyon • platelet agregasyonu • trombüs formasyonu • Vazospasm UAP NSTE MI tam oklüzyon STEMI

  4. pankreatit MI perikardit myozit GER pnömoni GÖĞÜS AĞRISI kostokondrit subdiyafragmatik abse pulmoner emboli aort diseksiyonu bilier kolik diffüz özefagial spazm

  5. Göğüs Ağrısı retrosternal, epigastrik sıkışma, ezilme, baskı, yanma Tipik Yayılım sol kol, çene, sırt, omuza Eşlik Eden Semptomlar Nefes darlığı Terleme Çarpıntı Baygınlık hissi Bulantı, kusma Dakikalar içinde artarak devam eder Yayılmadan maksimum noktaya ulaşır Eforun sonlandırılması İlk efor anginası Anjinal yakınmanın birkaç saniye içinde maksimum noktaya ulaşması Pleurötik, tek parmak ucunda oluşan Göğüs duvarının hareketi veya palpasyonla oluşan ağrılar Çok şiddetli saatlerce devam eden ağrılar Saniyelik ağrılar Alt ekstremiteye yayılan ağrılar İSKEMİYİ DÜŞÜNDÜREN SEMPTOMLAR İSKEMİYİ DÜŞÜNDÜRMEYEN SEMPTOMLAR

  6. % 70-80 anginal • % 22 batıcı delici • % 6 plöretik atipik yaşlı, diybetik, kadın !!!!! atipik ağrı sık

  7. Akut Koroner Sendromlar Öykü Fizik bakı Göğüs ağrısı • Patolojik çalışmalarda Q dalgasız MI’lar arasında transmural MI’larında olduğu tespit edilmiş. • Yeni çalışmalar Q-dalgalı ve Q-dalgasız MI’lar arasında sonuç faraklılığı olmadığı gösterilmiştir. ST-segmentyüksekliği YOK ST-segmentyüksekliği VAR EKG Q- dalgasız AMİ subendokardiyal Unstable angina Q- dalgalı AMİ transmural Son Tanı

  8. Akut Koroner Sendromlar İskemiyi Düşündüren Semptomlar EKG, Öykü Fizik bakı NSTEMI, yüksek riskli UAP STEMI Orta veya Düşük riskli UAP ani kardiyak ölüm STEMI: ST segment yüksekliği olan myokard infarktüsü NSTEMI: ST segment yüksekliği olmayan myokard infarktüsü UAP: unstable angina pectoris

  9. ST- Segment Yüksekliği Olan Myokard İnfarktüsü • WHO’nun tanımı • İskemik tipte göğüs ağrısı • Seri alınan EKG’lerde patolojik Q dalgalarını da içeren değişiklikler • Serum kardiyak enzimlerinde (CK-MB) yükselme ve düşme En az 3’te 2’nin bulunması gerekli

  10. ST- Segment Yüksekliği Olan Myokard İnfarktüsü • European Society of Cardiology (ESC) ve American Collage of Cardiology (ACC)’ nin yeni MI kriterlerine göre troponin I ve T myokard hasarını saptamada tercih edilen markerlerdir. • Bu yeni kriter ile akut MI tanısı %23 artış göstermiştir • 12 derivasyonlu EKG’de ST segment yüksekliğinin varlığı akut MI tanısında temel değişikliktir.

  11. Kararsız Angina Pektoris (UAP)ST-Segment Yükselmesiz MI (NSTEMI) • Bu sendromların lezyonu sıklıkla trombositten zengin fissüre olmuş veya erozyona uğramış plak içinde non oklüziv, beyaz trombüstür. • Kararsız angina pektoriste trombüs çok miktarda aktive olmuş trombüs içerir ve karakteristik olarak labildir. Myokard perfüzyonunda geçici azalmayla sonuçlanır.

  12. Kararsız Angina Pektoris (UAP)ST-Segment Yükselmesiz MI (NSTEMI) • Kararsız angina pectoris’te • Hafif injüri plağı, • Labil trombüs formasyonu 10-20 dk’da sona erer. • Vazokonstrüksiyon • Total oklüzyon %10-20 • NSTEMI’da • Oklüzyon süresi daha uzundur (1 saatten fazla) ve hasar daha fazladır. • Kollateral dolaşım ve vazokonstrüksiyonun erken sonlanması hasarı azaltır. • Myokarddan CK salınımına neden olur. • Total oklüzyon %20-40

  13. Akut Koroner Sendromda Ölüm Riski Ölüm/100 hasta/ay 25 20 Akut MI UAP 15 Stabil AP 10 5 0 1 2 3 4 5 6 0 Zaman (ay) Braunwald E (1996)

  14. Erken değerlendirmesi (<10 dk) Monitör, ABC desteği, CPR ve defibrilasyon malzemelerinin hazırlığı Vital bulgular ve oksijen satürasyonunu IV yol 12-lead EKG Kısaca tetikleyici öykü, kısa fizik muayene Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlar açısından değerlendir İlk kardiak marker düzeylerini, elektrolitleri ve kanama profili (Portable) göğüs radyogramı (<30 dk) Erken tedavi 4 lt/dk dan O2 O2 sat>90% tut 160-325 mg aspirin (verilmemişse) Nitrogliserin ( SL, sprey veya IV) Morfin; eğer ağrı nitrogliserinle gerilemezse AKS tanı ve tedavi algoritmi Anginayı Düşündüren Semptomlar

  15. AKS tanı ve tedavi algoritmi 12 lead EKG ST elevasyonu yeni başlangıçlı LBBB ST-Elevasyonlu MI (STEMI) ST depresyonu veya dinamik T dalga inversiyonu non ST-Elevasyonlu MI (NSTEMI) Yüksek Riskli UAP Normal veya tanısal değeri olmayan ST, T dalga değişiklikleri Düşük veya Orta Riskli UAP

  16. AKS tanı ve tedavi algoritmi ST elevasyonu yeni başlangıçlı LBBB ST-Elevasyonlu MI (STEMI) • Ek Tedaviyi başlat • Endikasyonu varsa (Kontrendikasyonlarını bil) • Reperfüzyonu geciktirme • B-adrenerjik reseptör blokerleri • Klopidogrel • Heparin (UFH veya LMWH) Semptomlar > 12 saat Semptomlar < 12 saat Yoğun bakıma yatış NSTEMI gibi tedavi

  17. AKS tanı ve tedavi algoritmi Semptomlar < 12 saat • Reperfüzyon strateji • Hasta ve hastaneye göre tedaviyi tanımla • Reperfüzyon hedeflerini bil • Door-to-baloon time 90 dakikanın altında ise PCI • Door-to-needle time 30 dakikanın altında ise fibrinolitik tedavi • Tedavinin devamı ve; • ACE inhibitörü /ARB semptomların başlangıcının ilk 24 saatinde • HMG CoA redüktaz inhibitörleri (statin terapi)

  18. AKS Tedavisinde Birincil Hedefler • Myokardial nekroz miktarını azaltmak, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak, Kalp yetm. Gelişimini engellemek • Major kötü kardiak etkilerden korumak: ölüm, nonfatal MI ve acil revaskülarizasyon ihtiyacı • Akut yaşamı tehdit edici komplikasyonların tedavisi ; VF/ Nabızsız VT, semptomatik bradikardi ve unstabil taşikardiler.

  19. Olgu 1 Erkek hasta göğüs ağrısı şikayatiyle acil servise başvuruyor. monitörize ediliyor, vital bulguları alınıyor, DY açılıyor TA: 170/100 mm/Hg Nb:92/dk SS:30/dk Ateş:terli Sat:%97 kısa öykü fizik bakı EKG istemi O2 4L/dk 4L/dk O2 alıyor 30 dk devam eden sol prekordiyal baskı tarında devam eden, terleme, nefes darlığı ve bulantının eşlik ettiği göğüs ağrısı Aile öyküsü: (+) HL: (-) sigara: (+) DM: (-) HT: (-) yaş: 52 y HİHTSEK ralØ ronküs Ø kalp sesleri ritmik ek ses yok, periferik nabızlar eşit açık sağ sol TA farkı yok, boyunda üfürüm yok, PTÖ Ø, BVD Ø

  20. Olgu tanı: Akut myokard infarktüsü göğüs ağrısı hala devam ediyor hasta anksiyöz aspirin nitrat β bloker clopidogrel (plavix) ACE inh.

  21. Oksijen • İnfarktı sınırladığı yada mortaliteyi azalttığına dair kesin kanıt yok • İlk 2 saat içinde • Asıl akciğer ödemi olan hipoksik hastalarda • Komplikasyonsuz hastalarda sistemik vazokostriksiyon !! • Oksijen %90 saturasyon altında olan hastalarda class I • AMI’lı hastalara 6 saat boyunca verilmesi class 2a.

  22. Aspirin • 160-325 mg hemen ver/yaşam boyu devam • Restenoz riskini, angina tekrarını ve mortaliteyi azaltır • Siklooksijenaz inhibisyonu • Trombositlerin TXA2 geri dönüşsüz inhibe • Trombosit agregasyonunu inhibe ederek • Çignenebilirlerde etki hemen başlar antitrombotik etki

  23. Nitratlar • İskemisi olanlarda 0.4 mg SL nitrat • IV nitratla devam (kolay titrasyon): 10-20 µg /dak infüzyon • klinik ve hemodinamik yanıta göre her 5-10 dk.’da bir 5-10 µg arttırılır • Tedaviye başlanırken; SKB>90 mmHg ve Nb>50/dk olmalıdır • Titrasyonu sonlandırma • Semptomlar kontrol edilebilirse • Kan basıncı normal olanlarda ortalama KB %10 , HT’lularda %30 azalma mg, • Sistolik KB 90 mmHg altına inmesi, • kalp hızında 10 vurum/dk’lık artış (110/dk aşmaması) durumlarında • Dozun 200 mg/dk aşmaması öngörülür

  24. Nitratlar Kontrendikasyonları: • Sistolik basınc <90 mmHg • Nabız<50/dk veya >100 /dk kardiak nabızda • Şüpheli sağ ventrikül infarktında • son 24 saatte sildenafil alanlarda classIII

  25. βBloker • İlk 12 saatte uygulanmalı • Özellikle önyüz MI’da yararlı • Erken dönem aritmi riskini azaltır, KKY riskini arttırır • Metoprolol 5 mg (Beloc 5 mg amp) toplam 15 mg (Kan basıncı ve kalp hızına göre doz tekrarlanır) • Nb:50/dk; SKB:100 mmHg altına düşürülmemeli • Oral uygulama IV kulanımdan 5 dk sonra 25-50 mg (metoprolol 50 mg tbl) 6 saat sonra tekrar

  26. βBloker Kontrendikasyonları : • Kalp hızı< 60/dk • SKB<100 mmHg • Ciddi kalp yetmezliği • Periferik hipoperfüzyon belirtileri • PR> 0.24 sn • II – III. Derece AV blok • Ciddi KOAH • Astım hikayesi • Ciddi periferik damar hastalığı • İnsüline bağımlı DM

  27. Clopidogrel • ADP’a direk bağlanarak ADP’nin neden olduğu platelet agregasyonunu inhibe eder • İrreversible bağlanır • Stent uygulanan hastalarda ilk 2-4 hafta aspirin+clopidogrel kullanımı restenoz riskini belirgin oranda azaltır • Aspirinle birlikte kullanımı major kardiak olay riskini azaltır

  28. Clopidogrel Kontrendikasyonları • Ciddi trombositopeni (trombosit sayısı < 20000) • Aktif kanama ( İKH veya kaayan peptik ülser) • İntrakranial hemoraji veya hemorajik strok öyküsü • Ciddi kontrolsüz hipertansiyon • Bilinen ilaç allerjisi

  29. ACE İnhibitörleri • Tüm hastalara ilk 24 saatte başlanmalı • 6 hafta sonra EF değerlendirilir devam kararı • Kısa (kaptopril)/ uzun etkili (2. Jenerasyon Enalaprilat) düşük dozda başlanıp 6-12 saatte bir tekrarlayan doz ve doz arttırımı • Birlikte vazodilatatör (NTG), B-bloker ve diüretik kullanımında ve infarktın akut fazında hipotansiyona dikkat edilmelidir • EF <%40 ve taşikardisi olanlarda yarar en fazla • Hipotansiyon, bilateral renal arter stenozu, kreatinin>2,5 olanlarda kontrendikedir.

  30. Olgu tanı: Akut myokard infarktüsü göğüs ağrısı devam ediyor hasta anksiyöz aspirin nitrat β bloker clopidogrel (plavix) ACE inh. göğüs ağrısı hala devam ediyor hasta anksiyöz benzodiazepinler morfin

  31. Morfin • Morfin potansiyel analjezi ve aksiyoliz yaparak AMI hastalarının konforunun sağlanmasında…. • Morfin vagal tonusu artırarak kalp hızını ve sistolik kan basıncınıve miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltır • 1-5 mg IV, yeterli gelmez ise 5-30 dk içerisinde tekrarlanabilir • Aşırı ağrı kontrolu sağlanmasından kaçınılması……

  32. Fibrinolitik Tedavi • Kontrendikasyonu yoksa • Semptomların başlangıcı 12 saatin altında • EKG’de STEMI bulgusu; • İki veya daha fazla komşu prekordial derivasyon veya komşu ekstremite derivasyonunda 1 mm’nin üzerinde ST elevasyonu veya • Yeni başlangıçlı LBBB(Class II Circulation 2005/98) • Semptomların başlangıcı 12 saatten önce ve EKG bulguları devam eden gerçek posterior MI (Class II Circulation 2005/98)

  33. Fibrinolitik Tedavi • Kesin Kontrendikasyonları • Herhangi bir zamanda İKH öyküsü • Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon (AVM) • Bilinen malign intrakranial neoplazm (primer veya metastatik) • Aort diseksiyonu şüphesi • Aktif kanama veya kanama diatezi ( Mens hariç) • Üç ay içerisinde anlamlı kapalı kafa travması veya yüz travması • İlk 3 saat dışında 3 ay içerisinde geçirilmiş iskemik strok

  34. Fibrinolitik Tedavi • RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI • Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon öyküsü • Başvuruda ciddi kontrolsüz HT ( SKB>180 mmHg veya DKB>110 mmHg) • Travmatik veya uzun CPR (>10 dk) veya major cerrahi (<3 hafta) • İskemik strok öyküsü (>3 ay), demans veya kontrendikasyon oluşturmayan bilinen intrakranial patoloji • Yeni internal kanama (2-4 hafta içerisinde) • Gebelik • Aktif peptik ülser • Antikoagülan kullanımı: Yüksek INR, yüksek kanama riski • STK/anistreplase’ye karşı allerjik reaksiyon öyküsü veya önceki kullanım öyküsü (>5 gün)

  35. Fibrinolitikler • STREPTOKİNAZ (STK): • 1.500.000 Ünite+100 ML %5 Dx veya %0.9 SF= 30-60 dk. dan uzun sürede • ALTEPLAZ (t-PA): • 15 mg IV bolus • 0.75 mg/kg yarım saatte • 0.5 mg/kg 60 dakikada • Toplam doz 100 mg’ı geçmemelidir

  36. Fibrinolitikler • TENEKTEPLAZ (TNK-tPA) • Tek doz İV bolus • 30 mg, eğer<60 kg • 35 mg, eğer 60-70 kg • 40 mg, eğer 70-80 kg • 45 mg, eğer 80-90 kg • 50 mg, eğer ≥90 kg ise • RETEPLAZ (r-PA) • 10 U+10 U İV bolus, 30 dk ara ile

  37. Akut Koroner Sendromda 30 Günlük Ölüm Riski Ölüm riski 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 0.1 0.5 1 2 5 10 0 15 Troponin T (ng/ml) NEJM 1996;335:1333-41.

  38. Uzun Dönem Risk (ESC) • Yaş • Eski Mİ öyküsü • Şiddetli angina öyküsü • Diabetes • CRP düzeyi • LV disfonksiyonu • Koroner arter hastalığının yaygınlığı Bertrand ME. Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432

  39. MI için TIMI Risk Skorlaması Öykü • Yaş >=75 3 65-74 2 • DM veya HT veya angina 1 Fizik Bakı • SKB<100 mmHg 3 • Nb>100 dk 2 • Killip II-IV 2 • Ağrılık<67 kg 1 Başvuruda • Anterior STE veya LBBB 1 • Girişim, fibrinolitik > 4 saat 1

  40. EKG • İlk EKG %50 tanı koydurucu • Tek EKG tanısal değeri düşük seri EKG duyarlılığı %95 • Eski EKG’ye göre değişikliklerin değeri artar • AMİ %10 normal EKG V1-4 : Anteroseptal D1,AVL,V3-6 : Lateral D1,AVL,V1-6 : Yaygın Anterior D1,AVL : Yüksek Lateral D2,D3,AVF : İnferior V1-2 R>S : Posterior

  41. SAĞ VENTRİKÜL İNFARKTI: • Düşük debi + inferiyor MI(%50) • %10-15 tipik hemodinamik bozukluklar • Mortalite 2 kat artar • V4R 1mm ST elevasyonu • Juguler dolgunluk (Kussmaul), hipotansiyon varken AC stazı yok! • Preload devamını sağla IV SF • Nitrat ve diüretik kullanılmaz! • Gerekirse Dobutamin

More Related