Urgences en Néphrologie

1. Urgences en Néphrologie Dr Benoît Vendrely Département de Néphrologie Hémodialyse Hôpital Pellegrin

2. Thèmes abordés • Hyponatrémie • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale aiguë • Insuffisance rénale rapidement progressive

3. Une insuffisance rénale rapidement progressive • Homme 60 ans • Fumeur, 20 AT • Pontages vasculaires 7 ans auparavant • Artério MI 2 semaines avant • Infarctus antéro-septal inaugural • Fibrinolyse altéplase • IEC à J3

4. IR rapidement progressive (2) • IR rapidement évolutive • Créatinine 400 mol/l J10 • Créatinine 600 mol/l J16 • Diurèse conservée • Diagnostic • Clinique • Echo • Reins 10 cm • ASP • Bio • Urée 43,2 mmol/l, créatinine 702 mol/l • Protéinurie 0,6 g/l. Hématurie microscopique

5. Diagnostic • NFS • Formule normale initialement • Hyper-éosinophilie secondairement • Fond d'œil • Normal • Echographie trans-œsophagienne • Plaques aorte ascendante • Scanner • Athéromatose aorte descendante • Biopsie rénale

6. Embols Biopsie rénale

7. Embols Biopsie rénale

8. Evolution • Mise en dialyse définitive • Coronarographie

9. Pronostic • Mortalité 20-80% • Dialyse chronique 50-60%

10. Eléments de traitement • Pas d’agression vasculaire • Arrêt définitif traitement anti-coagulant • Contrôle tensionnel strict • Support nutritionnel • Traitement corticoïde. 1 mg/kg

11. Lésions distales

12. Lésions distales

13. Livedo

14. Une autre insuffisance rénale rapidement progressive • Femme 78 ans. Pas d'atcd • Médecin traitant et hôpital x • Anorexie depuis 1 mois. Perte poids 4 kg • Clinique : négative • Echo abdo + fibro diG. haute normales • Bio • Hb 5,7 g/dl, normocytose. Arégénérative • VS 140 mm 1ère heure • Urée 21 mmol/l. • Créatininémie 753 mmol/l (62 mmol/l 3 ans auparavant) • Protéinurie 1,25 g / 24 h • Hématurie microscopique

15. Hospitalisation en Néphrologie • Clinique • Nausées, asthénie • RAS examen physique • TA 140/80 • Morphologie • Echo rénale : reins taille normale • Doppler normal • ASP normal

16. Plasma Urée 22mmol/l Créatinine 1040 mmol/l Na 137 mmol/l K 4,5 mmol/l Cl 103 mmol/l Ca 2,05 mmol/l Bicarbonates 21 mmol/l Protides 57 g/l Albumine 30,4 g/l CRP 46 mg/l Urines Protéinurie 1,3 g/j Hématurie 55 000 GR/ml Leucocyturie 55 000 GB / ml Biologie

17. Complément Activité hémolytique 83% C3 0,97 g/l (N 0,80 - 1,60) C4 0,28 g/l (N 0,20 - 0,40) Electrophorèse et immuno-électrophorèse sang et urines : pas de protéine monoclonale. Protéinurie glomérulaire sélective Dosage pondéral des Ig IgG 11,4 g/l (N 6,75 - 12,80) IgA 3,49 g/l (0,75 - 3,42) IgM 1,21 g/l (0,56 - 1,90) Cryoglobulinémie absente Latex et Waaler-Rose négatifs Anticorps anti-nucléaires + 1/40 AC anti facteurs solubles du noyau - AC anti-HBs +, anti-HBc +, Ag HBs - AC anti VHC - AC anti-cytoplasme des polynucléaires Positifs au 1/1000, type P Anti-myéloperoxydase 11% AC anti-MBG négatifs Immunologie

18. Hémodialyse 4 séances Corticoïdes 1 g IV/j sur 2 jours, puis décroissance Cyclophosphamide - Endoxan 500 mg en bolus 6 bolus à 6 semaines d'intervalle Fonction rénale Créatinine 400 après 15 jours 218 à 2,5 mois 141 à 10 mois ANCA Type P 1/500 à 1,5 mois 1/250 à 2,5 mois 1/100 à 5 mois 1/100 à 7 mois Traitement et évolution • Anti-MPO • 11% • 4% • 2%

19. Glomérulonéphrites extracapillaires • Responsables le plus souvent d’un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive ou d’un syndrome néphritique aigu • Lésions de nécroses et prolifération de cellules dans le glomérule • Insuffisance rénale rapidement progressive souvent terminale • ANCA positifs dans un grand nombre de cas

20. Principaux types d’ANCA

21. Classification des vascularites

22. Etiologies des GNRP • Syndrome de Goodpasture (AntiMBG) • Vascularites pauci-immunes (ANCA) • Wegener, polyangéite microscopique, Churg et Strauss. Vascularites rénales • Dépots d’IG • Maladies immunes • Ig A: LED, purpura rhumatoide, GN à dépôts d’IgA • IgG et IgM; cryoglobulinémie mixte • Infections • Abcès, septicémies, endocardites

23. Troubles de l’hydratation

24. Monsieur G. 56 ans est adressé aux urgences pour confusion. • L’examen clinique est sans particularité. L’examen neurologique ne retrouve pas de signes de localisation. • Le Bilan biologique est le suivant • Na 117 mmol/l • K 4 mmol/l • Cl 100 mmol/l • G 5 mmol/l • Urée 5 mmol/l • Créatinine 90 µmol/l • Urines (échantillon) • Na 90 mmol/l • K 30 mmol/l • Urée 180 mmol/l

25. Quelle est votre attitude pratique ?

26. Extracellulaire Osmolalité mesurée = 290 mosm/L Osmolarité calculée= (Na+K)x2 +G+Urée Na 140 K 4 Cl 110 HCO3 28 P 2 Prot 8 Intracellulaire K 140 Na 10 Cl 2 HCO3 8 P 120 Prot 55 Eau Osm ↓

27. Eau Eau Eau Eau  Eau Eau Na Na Na Na Na Na HIC + DEC Normal HIC HIC + DEC HIC + HEC

28. Bilan à réaliser • Eliminer fausses hyponatrémies • Trou osmolaire : • Osm mesurée - Osm calculée > 10 • Hyperglycémie, mannitol, maltose, glycerol • Hyperprotidémie, hyperlipidémie • Evaluation du secteur extracellulaire • Clinique • Oedèmes, HTA • Pli cutané, hypovolémie • Analyse urinaire • Na, K, Urée, Osmolarité urinaire

29. Volume extracellulaire normal • Potomanie • Apports osmolaires faibles + boissons abondantes (buveurs de bière)  Osm urinaire < 150 mOsm/l • SIADH • Insuffisance rénale sévère  Osm urinaire > 150 mOsm/l

30. Etiologies des SIADH • Cancers • Carcinomes bronchiques, estomac, pancréas, vessie, prostate, ORL • Lymphomes • Affections pulmonaires • Tuberculose • Pneumopathies virales ou bactériennes, parasitaires (P. carinii) • Aspergillose • Mucoviscidose • Ventilation assitée avec PEEP • Affections SNC • Meningo-encéphalite virales, bactériennes, parasitaires • Tumeurs, abcès, tramatisme cranien • Accident vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques • Sclérose en plaque • Médicaments (+++) • la plupart des médicaments psychoactifs ( antidépresseurs (IRS type fluoxétine ++), nicotine, opiacés, halopéridol, amitriptilline, drogues type amphétamines ou ectasy) • les médicaments émétisants (anticancéreux type cyclophosphamide, vincristine, vinblastine) • les analogues de l'ADH (DDAVP, oxytocine) • les potentialisateurs de l'action rénale de l'ADH (chlorpropramide) • Nociception • Douleur, stress, anxiété • Contexte post-opératoire +++

31. Volume extracellulaire diminué • Stimulation de l’ADH par l’hypovolémie • Réhydratation par eau libre • Pertes digestives • Pertes rénales (thiazidiques, ins surrénale)

32. Volume extracellulaire augmenté • Stimulation de l’ADH par l’hypovolémie efficace • Insuffisance cardiaque globale • Cirrhose décompensée • Syndrome néphrotique • Hypothyroïdie

33. Traitement symptomatique • VEC normal • Restriction hydrique • VEC diminué • Réhydratation par sérum salé isotonique • Macromolécules si besoin • VEC augmenté • Restriction hydrique • Restriction sodée • Diurétiques

34. Effet de l’hyponatrémie sur le cerveau et réponse adaptative Adrogué, H. J. et. al. N Engl J Med 2000;342:1581-1589

35. Règles à respecter • Ne pas corriger trop vite: risque de myélinolyse centropontique • Hyponatrémie sévère ou brutale • Vitesse 1 à 2 mmol/h si Na<120 mmol/l • Puis Correction en 48h • Hyponatrémie chronique • Max 0,5 mmol/h

36. Insuffisance rénale aiguë

37. Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë • Incidence 210 nouveaux cas/an/mh • Sujets < 50 ans: 13 pmh • Sujets > 50 ans: 778 pmh • 1 % des admissions hospitalières • 2 à 5 % surviennent au cours de l’hospitalisation

38. 400 350 300 250 200 Nombre 150 Nb cas Décès 100 50 0 GNA N. int. Autres IRC aiguë Pré-rénale Vasculaire Vascularite Obstructive Nécrose tub. Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë 18 hôpitaux madrilènes Période 9 mois Liaňo et coll. Kidney Int 1996;50:811-818

39. Mortalité et IRA en USI Chertow et al. Kidney International (2006) 70, 1120–1126

40. Insuffisance rénale aiguë Pré-rénale 30-60% Rénale 20-40% Post-rénale 1-10% Vasculaire Glomérulaire Interstitielle Tubulaire Ischémique Toxique Obstruction

41. Cas clinique

42. Homme de 78 ans adressé pour altération de l’état général depuis quelques semaines et diarrhée abondante depuis 48 heures. • Son médecin traitant a fait réaliser un bilan en ville qui retrouve une insuffisance rénale et a donc préféré l’envoyer directement aux urgences • ATCD: HTA sous Coversyl, Lasilix • A l’examen clinique • Asthénie +++. Apyrétique. • Abdomen souple. • TA 11/7. FC 100 bpm. Pli cutané franc

43. Na 140 mmol/l K 4,5 mmol/l Cl 90 mmol/l HCO3 18 mmol/l Glucose 6,1 mmol/l Urée 48 mmol/l Créatinine 450 µmol/l Ca 2,6 mmol/l Protides 85 g/l Hb 8 g/dl GB 6500 Plt 150 000

44. ?

45. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

46. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

47. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

48. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

49. Cas clinique • Examens complémentaires • ASP: Normal • RP: RAS • Echographie rénale • 2 reins de taille normale (11 cm), symétriques, morphologie normale • Pas d’obstacle sur les voies excrétrices • Urines • Protéinurie +++ • Hématurie 0 • Na 50 mmol/l • K 44 mmol/l • Urée 120 mmol/l

50. Les IRA sur obstacle