1 / 79

Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıklarında Tanı, Tedavi ve İzlem

Dr Peri Arbak Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıklarında Tanı, Tedavi ve İzlem. Konu planı. 1- Mesleki astım giriş 2- IgE bağımlı ve latent dönemli mesleki astım (Örn olgu; Lateks astımı)

minor
Download Presentation

Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıklarında Tanı, Tedavi ve İzlem

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr Peri Arbak Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıklarında Tanı, Tedavi ve İzlem

  2. Konu planı 1- Mesleki astım giriş 2- IgE bağımlı ve latent dönemli mesleki astım (Örn olgu; Lateks astımı) 3- IgE bağımlı olmayan ve latent dönemli mesleki astım (Örn çalışma; Odun tozu ) 4- İrritanla indüklenen astım (Örn olgu; Klorin) 5- Mesleki KOAH 6- Tarımsal akciğer hastalığı (Örn olgular; Çiftçi akciğeri, Organik Toz Toksik sendromu)

  3. Mesleki astım Mesleki astım; belirli bir mesleki çevreye bağlı nedenler ve durumlara bağlı olarak görülen değişken havaakımı sınırlanması ve/veya havayolu aşırı yanıtlılığı ile karakterize hastalıktır (Bernstein IL, 1999) (Chan-Yeung M, 1995)

  4. Mesleki astım sınıflandırma

  5. IgE bağımlı latent dönemli MA • 32 yaş, kadın, hemşire (Düzce Tıp Fakültesi hastanesi), evli, 2 çocuklu • Şikayeti: Yok (kan merkezine geçtiğinden beri, 4 senedir) • Hikayesi: 11 sene önce ameliyathane hemşireliğine başlayan hastanın çalışmasının 6. ayında ellerinde kontakt dermatit gözlenmiş, pudrasız eldiven ve astar önerilmiş

  6. Önce rinit sonra astım! • Ameliyathaneye başladığından 2 yıl sonra burun akıntısı, hapşırma eklenmiş “Sık grip geçiriyordum, sık sık dekonjestan, nazal steroid kullanıyordum ama tam rahatlamıyordum” GÜ • 3. senede nefes darlığı (işyerinde olan ancak evde gece uyandıran tarzda), kuru öksürük, göğüste sıkışma eklenmiş

  7. IgE bağımlı MA nedenleri Yüksek mol ağırlıklı maddeler • Un, • Tahıl • Laboratuar hayvanları • Diğer hayvanlar • Lateks • Enzimler (deterjan, ekmek, pasta yapımı vb) Düşük mol ağırlıklı maddeler • İsosiyanatlar (poliüretan üretimi, yer kaplama, ağaç yapıştırıcıları, inşaat yapıştırıcıları, oto yapımı vb) • Aldehidler (reçine, boya ve organik asit üretiminde, kadavranın saklanmasında vb) • Anhidridler (plastik, ilaç yapımı vb)

  8. IgE bağımlı MA sıklığı • Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik astım • (IgE aracılıklı veya IgE’den bağımsız grup)  %90 • İmmünolojik astım yalnız duyarlılandırıcılarla oluşur (Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)

  9. IgE bağımlı MA’nın tipik öyküsü Maruziyetin başlaması → duyarlılanma ve astmatik semptomların gelişmesi → bazı olgularda rinokonjonktivitin gelişmesi → havayolu inflamasyonunun başlaması → mesleki astımın gelişmesi → maruziyetin kesilmesi → astımın tedavisi veya persistensi

  10. SFT ve cilt testi pozitif! • FM de özellik yok • 20.12.2001 ventolin öncesi (% bek) sonrası FVC: 72 81 FEV1: 72 90 Reversibilite: %20 • Sırta yapılan yama testi: Lateks (+++) • Özgeçmiş: Allerji Ø, sigara Ø, diğer hastalıklar Ø

  11. Tanı-1 1- Öykü: Çalışma ortamında ortaya çıkan, işten uzaklaşmayla düzelen astım semptomları gözlenir • Öksürük, hışıltılı solunum, dispne • Rinit, konjonktivit, cilt döküntüleri daha çok yüksek mol ağırlıklı maddelerle gözlenir • Laboratuar hayvanlarına bağlı rinokonjonktivit 1-2. yıllarda, solunum semptomları 2-3. yıllarda gelişir • Mesleki astım sıklıkla rinit belirmesinden 1 yıl sonra gözlenir (Gautrin D, 2000, 2001)

  12. Tanı-2 2- Maruziyetin öyküsü: İşyerinde maruz kalınan etkenlerin bilinmesi (ameliyathanede; lateks eldiven, formaldehid, glutaraldehit vb)

  13. Return to the MSDS Archive . . . Search HelpEnter a whole or partial NSN or 1-3 words or character strings from manufacturer's name, product name, or CAS number..Try one word from the manufacturer's name and one from the product name to start. Searching hints Amoco Chemical -- STYRENE MONOMER CAS 100-42-5 Mallinckrodt Baker -- Styrene Monomer 100-42-5Mallinckrodt Baker -- Styrene Stabilized 100-42-5Mallinckrodt Baker -- Styrene sulfonic acid 69011-20-7Mallinckrodt Baker -- Styrene sulfonic acid & Polyvinylbenzyltrimethyl ammonium hydroxide Mallinckrodt Baker -- Sulfonated Copolymer of Styrene and Divinylbenzene in the Hydrogen Form 69011-20-7Safety Card -- M-METHYL STYRENE 100-80-1 WL5078500 Safety Card --alpha-METHYL STYRENE 98-83-9 WL5075300 Safety Card --trans-beta-METHYL STYRENE 873-66-5 DA8400500 Safety Card -- METHYL STYRENE (MIXED ISOMERS) 25013-15-4 WL5075000 Safety Card -- O-METHYL STYRENE 611-15-4 WL5075900 Safety Card -- P-METHYL STYRENE 622-97-9 WL5076000 Safety Card --STYRENE 100-42-5 WL3675000 Safety Card -- STYRENE EPOXIDE 96-09-3 CZ9625000 Safety Card --STYRENE OXIDE 96-09-3 CZ9625000 Safety Card -- VINYLSTYRENE 1321-74-0 CZ9370000 Fisher -- Styrene oxide, 98+%Fisher -- 4-Cyanostyrene, 95%Fisher -- 3-Bromostyrene, 97%Fisher -- 2,4-DimethylstyreneFisher -- 3-Nitrostyrene, 97%Fisher -- 3-Fluorostyrene, 97%Fisher -- 2-Fluorostyrene, 98%Fisher -- Poly(4-Chlorostyrene)Fisher -- (R)-Styrene Oxide, 99%Fisher -- 4-Ethoxystyrene, tech.Fisher -- Poly(4-methoxystyrene)Fisher -- Styrene-d8, 98+ atom% dFisher -- 2,6-Dichlorostyrene, 98%Fisher -- 4-Chlorostyrene, 98% (GC)Fisher -- Poly(Alpha-Methylstyrene)Fisher -- Styrene Monomer, InhibitedFisher -- trans-beta-Methylstyrene, 97%Fisher -- Styrene Oxide, D8, 97+ Atom% DFisher -- p-tert-ButoxycarbonyloxystyreneFisher -- 4-Fluoro-alpha-methylstyrene, 95%Fisher -- 4-Benzyloxy-3-methoxystyrene, 95%Fisher -- Styrene/Maleic Anhydride CopolymerFisher -- Styrene/maleic Anhydride CopolymerFisher -- 2,3,4,5,6-Pentafluorostyrene, 97+%Fisher -- Poly(styrene), average m.w. 250.000Fisher -- Poly(Alpha-Methylstyrene), M.W. 11500Fisher -- Poly(Alpha-Methylstyrene), M.W. 15000Fisher -- 4-Chloro-alpha-methylstyrene, 96% (GC)Fisher -- Poly(Styrene-Co-Butadiene), 5% StyreneFisher -- BETA,BETA-BIS(TRIMETHYLSILYLOXY)-STYRENEFisher -- Poly(styrene), ultra high molecular weightFisher -- Poly(Acrylonitrile-Co-Butadiene-Co-Styrene)Fisher -- Poly(4-Methylstyrene), Average MW ca. 70000 (GPC)Fisher -- Poly(Sodium-P-Styrenesulfonate), Average M.W.100.000Found over 50 items, you might try checking "Whole words only" or add a search term, i.e. one word from manufacturer's name and one word from product name, or you can Get next 50

  14. 8.0   EXPOSURE CONTROLS / PERSONAL PROTECTION EYE:  Do not get in eyes. Wear chemical goggles. SKIN:  Avoid prolonged or repeated skin contact. Wear protective clothing and gloves. INHALATION: Use with adequate ventilation. If ventilation is inadequate, use NIOSH certified respirator that will protect against organic vapor and dust/mist. ENGINEERING CONTROLS:  Control airborne concentrations below the exposure guidelines. EXPOSURE GUIDELINES:

  15. Tanı-3 3- Solunum Fonksiyon Testleri ve reversibilite: • Zorlu ekspiratuar akımların azalması (obstruksiyon bulgusu) herzaman gözlenmez • Reversibilite ile astım tanısı desteklenir 4- PEF (Peak expiratory flow): PEF takibi mesleki astımın incelenmesinde özellikle yararlıdır Şahısa PEF takiplerini günde dört kez yapmasını ve işte ve işten uzakta semptom ve tedavilerini kayıt etmesini söylemek gerekir (Moscato G, 1995)

  16. Tanı-4 5- Vardiya öncesi ve sonrası FEV1 izlemi: • Bu testin sensitivite ve spesifitesi PEF izlemi kadar yüksek değildir 6- Nonspesifik havayolu hiperreaktivite testi (metakolin veya histamin ile): • BHR için seçilen cut-off değer PC20 FEV1 8- 16 mg/ml’dir (ATS, 2000) 7- Spesifik etkenle bronş provokasyon testi: • Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yok

  17. Tanı-5 8- Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik olguların %60’tan fazlasında cilt testi pozitiftir (Bernstein, 1999) • İmmünolojik testler YMA’lı maddelere karşı IgE antikorlarının geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterir • Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif prediktif değeri %71 bulunmuştur (Vandenplas O, 2001)

  18. Lateksle teması kesmeliyiz! • Lateks allerjisi tanısından sonra 2004 yılında prezervatife bağlanan vajinit • 2. sezaryan esnasında (spinal anestezi sırasında) ağızda şişme, gözlerde şişme • Evişlerini yaparken kullandığı eldivenler de kontakt dermatit yapıyormuş • Kivi ağızda kamaşma, ıhlamur ağacı çiçekleri hapşırma

  19. Hastaya hangi tedavi uygulandı? • Yaklaşık 4 sene fluticazon+salmeterol kombinasyonu • Hasta son 4 yıldır kan merkezinde çalıştığından beri rahat ve ilaç gereksinimi yok SFT normal • Ameliyathanede halen genellikle pudralı lateks eldiven kullanılıyor

  20. MA tedavisi • Bazı araştırmacılar maruziyet sürerse tedavinin yararlı olmadığını ileri sürmüş (Marabini A, 1993) (Moscato G, 1999) • Hafif-orta ağırlıkta astım olgularında inhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler yararlı bulunmuş (Marabini A, 2003) • İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o kadar artmaktadır (Malo JL, 1996)

  21. MA korunma ve izlem-1 • Mesleki astımdan korunmak için sorumlu ajanın uzaklaştırılması ve yerine nontoksik ajanın getirilmesi yararlıdır • İşleme sürecinin kapalı gerçekleştirilmesi, işyeri alanının havalandırmasının geliştirilmesi, iş uygulamalarında ve görev organizasyonlarında değişiklikler önerilir

  22. MA korunma ve izlem-2 • Astıma bir işyeri duyarlılandırıcısı neden olmuşsa, keskin bir maruziyet kontrolu gerekmektedir • Respiratörlerin kullanımı ve çevresel kontrol maruziyeti azaltmada başarılı bulunmuşlardır • Sigara engellenmeli • Çalışanın ortamdan uzaklaşması sağlık yönünden İYİ, sosyoekonomik olarak KÖTÜ • Astım hafifse kişi işine devam etsin

  23. MA korunma ve izlem-3

  24. IgE bağımlı olmayan latent dönemli astım • Düzce Üniversitesi Meslek Yüksek Okulu Mobilya-Dekorasyon bölümünde eğitim gören 64 öğrenci (çoğu erkek) ve 62 kontrol görevi gören öğrenci karşılaştırıldı • İlk 1-2. yıllarda konjonktivit (%11), rinit (%6.3) ve ürtiker (%3.1) sık • İlk 1-2. yıllarda öksürük (%23.4) ve nefessizlik (%18.8) fazla (Arbak P, AAEM, 2004)

  25. IgE bağımlı olmayan MA nedenleri • Sıklıkla düşük mol ağırlıklı maddeler neden olur • İzosiyanatlar • Plicatic asit (ağaç tozlarında) • Metaller • Diğer kimyasallar

  26. IgE bağımlı ve olmayan MA karşılaştırılması Yüksek mol ağırlıklı maddeler • Boyut>5000 dalton • MA’nın daha sık gözlenen nedenleri • Bitki ve hayvan proteinleri • Çoğu etken için cilt prick testi ve spesifik IgE var • Hızlı astmatik yanıt sık Düşük mol ağırlıklı maddeler • Boyut<5000 dalton • MA’nın daha az gözlenen nedenleri • Endüstriyel kimyasallar ve metaller • Sınırlı spesifik test • Gecikmiş astmatik yanıt

  27. Tanı 1- Bilinen diğer tanı yöntemleri 2- PEF (Peak expiratory flow): PEF takibi mesleki astımın incelenmesinde özellikle yararlıdır • Şahısa PEF takiplerini günde dört kez yapmasını ve işte ve işten uzakta semptom ve tedavilerini kayıt etmesini söylemek gerekir (Moscato G, 1995) • PEFin sensitivitesi ve spesifitesi sırayla %73 ve 100’dür ve diğer objektif testlerden daha yüksektir (Leroyer C, 1998) • Seri PEF kayıtları en az 4 hafta olmalıdır

  28. PEF diurnal varyasyon hesap formülü [PEF (en yüksek) - PEF (en düşük)]x 100 1/2x [PEF (en yüksek) + PEF (en düşük) ]

  29. Mobilyacılarda mesleki astım riski fazla • Seri PEF okumalarında Mobilya-dekorasyon öğrencilerinde; • PEF diurnal variabilitesi gösteren 12/64 (%18.7) • Kontrol grubunda 4/62 (%6.4)

  30. PEF’in özellikleri PEF avantajları Düşük maliyet Kolay uygulanabilir Spesifik provokasyon ile uyumlu sonuç (Chan-Yeung, 1995)(Jimenez GF, 2000) PEF dezavantajları İleri düzeyde hasta eğitimi ve kooperasyon gerekliliği Hatalara açık Spesifik etkeni belirleyemez Değerlendirmede standardizasyon eksikliği

  31. İrritanla indüklenen astım • Su filtrasyon atölyesinde çalışan 36 yaşında erkek hastada (sigara ¢) 1994 yılı 12 Eylül günü yüksek konsantrasyondaki Klorine’i aniden inhale etmiştir • Aniden burun ve boğazında yanma hissi, retrosternal yanma hissi ve hışıltılı solunum deneyimlemiştir (aynı gün ve vardiya sonrası) (Lemiere C, Eur Respir J, 1997)

  32. Hastalığın seyri • Hastanın bronş mukoza biopsileri; • Epitel dökülmesi ve fibrinohemorajik eksüda • Epitel dökülmesi ve inflamasyon • 3. ayda basal hücre infiltrasyonu ve inflamasyon • 5. ayda düzelme İnhaler steroid

  33. İrritanla indüklenen astımda SFT değişiklikleri • İki gün sonra retrosternal yanma, dispne ve hışıltılı solunum tekrarladı • İnspiratuar ronküs saptandı

  34. British OccupationalHealthResearch Foundation (BOHRF) • Düşük düzeyli risk altındaki işyerleri: • İşe girişte anamnez ve spirometrik inceleme (FVC, FEV1), • Çalışanların olası maruziyet ve semptomlar açısından bilinçlendirilmesi, • Çalışanların semptomlar görülürse sorumlu kişiye bildirmesi konusunda bilgilendirilmesi, • Yıllık anket uygulanması gereklidir • Yüksek düzeyli risk altındaki işyerleri: • İşe girişte anamnez ve spirometrik inceleme (FVC, FEV1), • Çalışanların olası maruziyet ve semptomlar açısından bilinçlendirilmesi, • Çalışanların semptomlar görülürse sorumlu kişiye bildirmesi konusunda bilgilendirilmesi, • İşe başladıktan sonra 6. ve 12. haftalarda anket tekrarı, • Sonra yıllık anket uygulaması, • Tarama amaçlı spirometri kullanımı düşünülmelidir, • İmmünolojik test uygulaması düşünülmelidir.

  35. ACCP (AmericanCollege of ChestPhysicians)’in meslek astımı olgusunun medikal tanımlaması A. Bir hekim tarafından astım tanısı konulması B. Astım belirtilerinin işe girdikten sonra başlaması C. Çalışma günleri ile belirtiler arasında ilişki olması D. Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunması 1. Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerinde maruziyet 2. FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler 3. Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler (seri halinde metakolin testi yapılması) 4. Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt 5. İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları Meslek astımı tanısı için A,B,C ve ek olarak D2ya da D3 ya da D4 ya da D5 bulunması Olası meslek astımı tanısı için A,B,C’ye ek olarak D1 bulunması gerekir

  36. Bissinozis • Pamuk fabrikasında çalışan 223 birey incelenmiş • En sık yakınma göğüste sıkışma (%20.3) • Bissinozis sıklığı %14.2 • Bissinoz olgularının %28.6 ilk gün • %71.4 haftanın diğer günleri • Özellikle iplik yapımı ve makara bölümlerinde bissinozis sık (Altın R, Respiration 2002)

  37. Bissinozis tanım • Bissinosis son 10 yıldır “Organik Tozla İndüklenen Astım Benzeri Hastalık” olarak tanımlanmaktadır • Özellikle pamuk tozuna kronik maruziyet durumundaki çalışanlarda öksürük, balgamın arttığı görülmektedir • Gene çalışanlarda yıllık akciğer fonksiyonu kaybı da hızlanmıştır • Pamuk tozu maruziyetinden çok tozdaki endotoksin tabloya neden olur

  38. Mesleki KOAH • KOAH tam geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalıktır • Havaakımı sınırlanması ilerleyici olup, akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere anormal inflamatuar yanıtı sözkonusudur • KOAH’ın mesleki olan bir alt grubu??? • Tablo yavaş gelişmektedir • Havaakımı sınırlanması kroniktir • Maruziyet kesildiğinde düzelmez

  39. Mesleki KOAH-Tanım Epidemiyolojik olarak mesleki KOAH tanımlamasında maruz kalan çalışanlarda aşırı düzeyde KOAH gözlemek gereklidir (Becklake MR, 1985) (Becklake MR, 1989) (Becklake MR, 1994) ATS topluluğa maledilen mesleki KOAH riskini %15 bulmuş (Balmes J, 2003)

  40. Mesleki KOAH-Nedenler 1 Kauçuk, plastik, deri-kösele işleme, kalorifer daireleri, yapı işleri, tekstil işlemleri ve inşaat işlerinde KOAH riski artmaktadır (Hnizdo, 2002) KOAH için işe maledilebilir risk genelde %19, sigara kullanmayanlarda %31 bulunmuş (Hnizdo, 2002)

  41. Mesleki KOAH-Nedenler 2 KOAH ile mesleki maruziyet bağlantısı longitudinal çalışmalarda gösterilmiş: Kömür işçileri(Love RG, 1982) (Seixas NS, 1993) Sert kaya madencileri(Hnizdo E, 1990) (Holman CDJ, 1987) Tünel çalışanları(Ulvestad B, 2001) Tuğla imalatçıları(Meijer E, 2001) Bu çalışmalarda yaş ve sigara faktörleri ayıklandıktan sonra mesleki yıllık FEV1 kaybı 7-8 ml

More Related