GERB u stvarnom ivotu - Odgovori na prakticna pitanja u klinickoj praksi

1. Prof.dr.sc. Roland Pulanic, dr.med. Centar intervencijske gastroenterologije, Zavod za gastroenterologiju Interna klinika Rebro KBC Zagreb GERB u stvarnom �ivotu - Odgovori na prakticna pitanja u klinickoj praksi Prije nekih 3 godine Nycomed je odlucio da bude sponzor internacionalnog ispitivanja u vi�e centara kako bi se obradilo pitanje vodenju, upravljanju refluksne bolesti. I tokom vremena, ljekarima iz cijelog svijeta predocene su stvari relevantne za svakodnevnu klinicku praksu. Veceras cu vam predstaviti sa�etak nekih informacija iz ovih istra�ivanja. Prije nekih 3 godine Nycomed je odlucio da bude sponzor internacionalnog ispitivanja u vi�e centara kako bi se obradilo pitanje vodenju, upravljanju refluksne bolesti. I tokom vremena, ljekarima iz cijelog svijeta predocene su stvari relevantne za svakodnevnu klinicku praksu. Veceras cu vam predstaviti sa�etak nekih informacija iz ovih istra�ivanja.

2. Koji su problemi �Stvarnog �ivota s GERB-om� u klinickoj praksi?

3. Zato su ukljuceni i analizirani bolesnici sa dijagnozom baziranom na simptomima: Vecina pacijenata barem djelomicno odgovora na terapiju inhibitorima protonske pumpe Pacijenti sa odgovorom na terapiju naspram onih bez odgovora (istra�ivanja) Pacijenti sa dobrim odgovorom naspram onih sa lo�im (klinicka praksa) 1. GERB dijagnosticiramo na osnovu simptoma Prva tacka nije bilo pitanje, nego tvrdnja principa. Smatra se da vecina pacijenata sa refluksnom bolesti se dijagnosticiraju na bazi simptoma i tako da je ovo bilo istra�ivanje koje je regrutovalo, ukljucivalo pacijente na bazi simptomatske dijagnoze kako se najce�ce i de�ava. Sljedeca tacka, a koja je spominjana u prethodnim prezentacijama je da vecina pacijenata kojim je postavljena klinicka dijagnoza refluksne bolesti barem djelimicno odgovaraju na terapiju inhibitorima protonske pumpe. Ali naravno u vecini klinickih ispitivanja postavljen je prag adekvatnosti odgovora. Ljudi koji su dovoljno dobro odgovorili su bili u grupi odgovaraca, a oni koji nisu bili su u grupi neodgovaraca. Ali u standardnom jeziku ovi ljudi nisu neodgovaraci, nego su djelimicno odgovorili na terapiju jer su vrlo rijetki oni koji uop�te ne odgovore na terapiju i onda vjerovatnije nije rijec o refluksnoj bolesti. Iako je ovako podijeljeno u istra�ivanju, u stvarnosti govorimo o pacijentima koji dobro ili slabo odgovore na terapiju, i ja cu koristiti ova dva izraza na smjenu kako bih opisao sljedecu stvar. Prva tacka nije bilo pitanje, nego tvrdnja principa. Smatra se da vecina pacijenata sa refluksnom bolesti se dijagnosticiraju na bazi simptoma i tako da je ovo bilo istra�ivanje koje je regrutovalo, ukljucivalo pacijente na bazi simptomatske dijagnoze kako se najce�ce i de�ava. Sljedeca tacka, a koja je spominjana u prethodnim prezentacijama je da vecina pacijenata kojim je postavljena klinicka dijagnoza refluksne bolesti barem djelimicno odgovaraju na terapiju inhibitorima protonske pumpe. Ali naravno u vecini klinickih ispitivanja postavljen je prag adekvatnosti odgovora. Ljudi koji su dovoljno dobro odgovorili su bili u grupi odgovaraca, a oni koji nisu bili su u grupi neodgovaraca. Ali u standardnom jeziku ovi ljudi nisu neodgovaraci, nego su djelimicno odgovorili na terapiju jer su vrlo rijetki oni koji uop�te ne odgovore na terapiju i onda vjerovatnije nije rijec o refluksnoj bolesti. Iako je ovako podijeljeno u istra�ivanju, u stvarnosti govorimo o pacijentima koji dobro ili slabo odgovore na terapiju, i ja cu koristiti ova dva izraza na smjenu kako bih opisao sljedecu stvar.

4. Je li to: (A) Ezofagitis ili refluks bez ezofagitisa? Stupanj ezofagitisa? (B) Starost? (C) Geografija (zemlja/kontinent)? (D) H.pylori infekcija? (E) Konkurentna funkcionalna gastrointestinalna bolest kao �to je SIC (Sindrom iritabilnog crijeva)? (F) Psiholo�ki poremecaji (nervoza/depresija)? ... i mo�e li se dobar/lo� odgovor predvidjeti prije tretmana? 2. �to odvaja one koji dobro reagiraju od onih koji lo�e reagiraju na terapiju inhibitorima protonske pumpe? Drugi problem je bilo pitanje �ta je to �to razdvaja one koji dobro odgovore na terapiju i one koji slabo odgovore na terapiju inhibitorima protonske pumpe. Da li je to npr.prisustvo ezofagitisa u odnosu kada ga nema, da li je to ozbiljnost ezofagitisa ako je prisutna erozivna bolest, �ta je sa starosti i da li je ona faktor u adekvatnosti odgovora, da li je to geografija, da li se razlikuje �irom svijeta od zemlje do zemlje, od kontinenta do kontinenta, �ta je sa H.pylori da li ona utjece na odgovor, �ta je sa trenutnim simptomima pogovo kod funkcionalne gastrointestinalne bolesti kao �to je SIC, da li to utjece, �ta je psiholo�kim poremecajima posebno nervozom i depresijom , da li to utjece na odgovor. Pod odgovorom podrazumjevam simptomatski odgovor, jer je to razlog usljed koga se pacijenti vracaju ljekaru. I na kraju, da li se mo�e dobar ili lo� odgovor predvidjeti prije lijecenja. Drugi problem je bilo pitanje �ta je to �to razdvaja one koji dobro odgovore na terapiju i one koji slabo odgovore na terapiju inhibitorima protonske pumpe. Da li je to npr.prisustvo ezofagitisa u odnosu kada ga nema, da li je to ozbiljnost ezofagitisa ako je prisutna erozivna bolest, �ta je sa starosti i da li je ona faktor u adekvatnosti odgovora, da li je to geografija, da li se razlikuje �irom svijeta od zemlje do zemlje, od kontinenta do kontinenta, �ta je sa H.pylori da li ona utjece na odgovor, �ta je sa trenutnim simptomima pogovo kod funkcionalne gastrointestinalne bolesti kao �to je SIC, da li to utjece, �ta je psiholo�kim poremecajima posebno nervozom i depresijom , da li to utjece na odgovor. Pod odgovorom podrazumjevam simptomatski odgovor, jer je to razlog usljed koga se pacijenti vracaju ljekaru. I na kraju, da li se mo�e dobar ili lo� odgovor predvidjeti prije lijecenja.

5. (i) rezultatom ocjene simptoma u toku lijecenja od strane pacijenta? (ii) pacijentovim zadovoljstvom odgovorom na terapiju? Npr. Da li je doktor u pravu? Da li je kontrola simptoma=zadovoljstvo pacijenta? 3. Da li lijecnikova ocjena dobrog/lo�eg odgovora na lijecenje korespondira sa: Sljedece pitanje mo�e li rezultat simptoma tretmana ocjenjen od strane pacijenta korelirati sa ishodom. �ta je sa zadovoljstvom pacijenta u vezi sa odgovorom na tretman. Ili drugacije receno, pri ocjeni simptoma da li je doktor u pravu i da li kontrola simptoma dovodi do zadovoljstva pacijenta. Sljedece pitanje mo�e li rezultat simptoma tretmana ocjenjen od strane pacijenta korelirati sa ishodom. �ta je sa zadovoljstvom pacijenta u vezi sa odgovorom na tretman. Ili drugacije receno, pri ocjeni simptoma da li je doktor u pravu i da li kontrola simptoma dovodi do zadovoljstva pacijenta.

6. 4. Kako se kontrola simptoma podudara sa kvalitetom �ivota? Kako se kontrola simptoma podudara sa kvalitetom �ivota. I ovo je vrlo va�no pitanje, pogotovo u neerozivnim varijantama. Kako se kontrola simptoma podudara sa kvalitetom �ivota. I ovo je vrlo va�no pitanje, pogotovo u neerozivnim varijantama.

7. Dizajn studije 21 zemlja 167 centara Odrasli pacijenti sa simptomima za koje se smatra da su posljedica GERB-a Populacija (ITT) n=1888 Pantoprazol 40mg dnevno u toku 8 tjedana Svakodnevna ocijena simptoma ReQuest �GI upitnikom (�odgovor� na terapiju kao �to je prethodno definiran) HADS (upitnik psiholo�kih poremecaja) i GERDyzer (upitnik kvalitete �ivota) u 0., 4. i 8. tjednu lina\Project Rose\Presentations\New mgmt pres Oct 2002\04 Mgmt pres Oct 7.ppt

8. ReQuest GI - Simptomatski upitnik za GERB Mislim da ste upoznati sa ReQuest upitnikom, gledamo u �est dimenzija simptoma plus op�te dobro, ali gastrointestinalni elemant su ove 4 grupe koje su ocijenjene i rezultat je bio interakcija ozbiljnosti i ucestalosti opisanih simptoma. Mislim da ste upoznati sa ReQuest upitnikom, gledamo u �est dimenzija simptoma plus op�te dobro, ali gastrointestinalni elemant su ove 4 grupe koje su ocijenjene i rezultat je bio interakcija ozbiljnosti i ucestalosti opisanih simptoma.

9. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- (A) ezofagitis/bez ezofagitisa? Prvo vrlo je jasno da je postotak odgovora kod neerozivne bolesti znacajno manji nego kod erozivne bolesti. Ovo je i prije pokazano, ali �elim da vam skrenem pa�nju na velicinu razlike. Postojao je u stvari za 50% veci ne odgovor u neerozivnoj bolesti nego u erozivnoj bolesti. I pitam se da li ova informacija ima ikakve veze sa prevalencom funkcionalne �garavice kod pacijenata za koje se mislilo da imaju neerozivnu bolest. U svakom slucaju visoko signifikantna razlika u smislu ucestalosti odgovora. Prvo vrlo je jasno da je postotak odgovora kod neerozivne bolesti znacajno manji nego kod erozivne bolesti. Ovo je i prije pokazano, ali �elim da vam skrenem pa�nju na velicinu razlike. Postojao je u stvari za 50% veci ne odgovor u neerozivnoj bolesti nego u erozivnoj bolesti. I pitam se da li ova informacija ima ikakve veze sa prevalencom funkcionalne �garavice kod pacijenata za koje se mislilo da imaju neerozivnu bolest. U svakom slucaju visoko signifikantna razlika u smislu ucestalosti odgovora.

10. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- (A) stupanj ezofagitisa? �ta je sa stepenom ezofagitisa. Ovi brojevi ovdje su prikazani za a, b, c i d i u stvari ne postoji znacajna razlika u postotku odgovora u odnosu na stepen ezofagitisa. Ova izgleda ne�to veca(d), ali u stvari je bilo jako malo pacijenata sa stepenom d da ovaj malo veci broj nije statisticki signifikantan. Tako da izgleda da stepen nije faktor. �ta je sa stepenom ezofagitisa. Ovi brojevi ovdje su prikazani za a, b, c i d i u stvari ne postoji znacajna razlika u postotku odgovora u odnosu na stepen ezofagitisa. Ova izgleda ne�to veca(d), ali u stvari je bilo jako malo pacijenata sa stepenom d da ovaj malo veci broj nije statisticki signifikantan. Tako da izgleda da stepen nije faktor.

11. Dobar/lo� odgovor (simptomi) Ali kao �to se vidi erozivna naspram neerozivne sigurno jeste. Ali kao �to se vidi erozivna naspram neerozivne sigurno jeste.

12. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- da li je uzrok (B) starost? �ta je sa starosti. Nema statisticki signifikantne razlike, uprkos izgledu trenda ovdje, ali opet jako mali broj pacijenata u ovoj vrlo staroj grupi pacijenata tako da nema signifikatne razlike u postotku odgovora u odnosu na starost. �ta je sa starosti. Nema statisticki signifikantne razlike, uprkos izgledu trenda ovdje, ali opet jako mali broj pacijenata u ovoj vrlo staroj grupi pacijenata tako da nema signifikatne razlike u postotku odgovora u odnosu na starost.

13. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- da li je uzrok (C) geografija? Geografija. Da ovdje postoji razlika. Najveci postotci odgovora su iz Ju�ne Afrike a najni�i iz Azije i Australije. Ova razlika se ne mo�e opisati. Mo�e imati veze sa regrutovanjem razlicitih pacijenata, jer razliciti sistemi zdravstva regrutuju razlicite pacijente. Ali iz kojeg god to razloga bilo, geografska razlika postoji. Geografija. Da ovdje postoji razlika. Najveci postotci odgovora su iz Ju�ne Afrike a najni�i iz Azije i Australije. Ova razlika se ne mo�e opisati. Mo�e imati veze sa regrutovanjem razlicitih pacijenata, jer razliciti sistemi zdravstva regrutuju razlicite pacijente. Ali iz kojeg god to razloga bilo, geografska razlika postoji.

14. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- da li je uzrok (D) infekcija s H.pylori? H.Pylori, absolutno nema razlike u postotku odgovora izmedu onih koji su H.pylori negativni i onih koji su H.pylori pozitivni. H.Pylori, absolutno nema razlike u postotku odgovora izmedu onih koji su H.pylori negativni i onih koji su H.pylori pozitivni.

15. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- da li je uzrok (E) prateci simptomi SIC-a (Sindrom iritabilnog crijeva)? Konkurentni simptomi sindroma iritabilnog crijeva. Pacijenti su pitani prije tretmana, nekon �to je ljekar do�ao do zakljucka da simptomi potvrduju dijagnozu refluksne bolesti, o drugim simptomima i doktori nisu bili sigurni da li postoje konkurentni simptomi kompatibilni sa sindromom iritabilnog crijeva ili ne postoje. Ovo ima povezanost sa odgovorom na terapiju refluksne bolesti. Pacijenti sa simptomima slicnim onima kod sindroma iritabilnog crijeva imaju manji procenat odgovora od onih koji nemaju simptome slicne SIC-u. Konkurentni simptomi sindroma iritabilnog crijeva. Pacijenti su pitani prije tretmana, nekon �to je ljekar do�ao do zakljucka da simptomi potvrduju dijagnozu refluksne bolesti, o drugim simptomima i doktori nisu bili sigurni da li postoje konkurentni simptomi kompatibilni sa sindromom iritabilnog crijeva ili ne postoje. Ovo ima povezanost sa odgovorom na terapiju refluksne bolesti. Pacijenti sa simptomima slicnim onima kod sindroma iritabilnog crijeva imaju manji procenat odgovora od onih koji nemaju simptome slicne SIC-u.

16. Dobar/lo� odgovor (simptomi)- da li su uzrok (F) psiholo�ke smetnje? �ta je s psiholo�kim poremecajima. Na ovom slide-u podatci su pokazani ne�to drugacije. Imamo ovdje rezultate upitnika vezane za nervozu i depresiju, s tim da �to je veca nervoza i depresija broj dobivenih bodova je veci. Upitnik je raden na pocetku, nakon 4.sedmice i nakon 8.sedmica. Oni koji su odgovorili na terapiju prikazani su desno, a oni koji nisu odgovorili na terapiju prikazani su lijevo u odnosu na odgovor na terapiju nakon 8.sedmica. Poruka ovdje je da oni koji ne odgovore na terapiju u pocetku tretmana imaju vi�e nervoze i depresije nego oni koji kasnije odgovore na terapiju. I narocito, stepen pobolj�anja raste nakon 4 i nakon 8 sedmica dok rezultat upitnika i simptomi nervoze i depresije padaju i taj pad je veci kod onih koji odgovore na terapiju nego kod onih koji ne odgovore. Ovo je interesantno i kompatibilno je sa u dva pravca mogucom interakcijom simptoma refluksa i nervozom i depresijom, tako da simptomi refluksa provociraju odredeni stepen nervoze i depresije, i obratno nervoza i depresija u pozadini pojacavaju simptome �garavice. Ne mislim da ovi podaci to dokazuju, ali su u svakom slucaju dosljedni tome. �ta je s psiholo�kim poremecajima. Na ovom slide-u podatci su pokazani ne�to drugacije. Imamo ovdje rezultate upitnika vezane za nervozu i depresiju, s tim da �to je veca nervoza i depresija broj dobivenih bodova je veci. Upitnik je raden na pocetku, nakon 4.sedmice i nakon 8.sedmica. Oni koji su odgovorili na terapiju prikazani su desno, a oni koji nisu odgovorili na terapiju prikazani su lijevo u odnosu na odgovor na terapiju nakon 8.sedmica. Poruka ovdje je da oni koji ne odgovore na terapiju u pocetku tretmana imaju vi�e nervoze i depresije nego oni koji kasnije odgovore na terapiju. I narocito, stepen pobolj�anja raste nakon 4 i nakon 8 sedmica dok rezultat upitnika i simptomi nervoze i depresije padaju i taj pad je veci kod onih koji odgovore na terapiju nego kod onih koji ne odgovore. Ovo je interesantno i kompatibilno je sa u dva pravca mogucom interakcijom simptoma refluksa i nervozom i depresijom, tako da simptomi refluksa provociraju odredeni stepen nervoze i depresije, i obratno nervoza i depresija u pozadini pojacavaju simptome �garavice. Ne mislim da ovi podaci to dokazuju, ali su u svakom slucaju dosljedni tome.

17. Podaci pokazuju da su lijecnici skloni podcjenjivanju pacijentovih simptoma i precjenjivanju pobolj�anja simptoma lijecenjem Pacijentovo i lijecnikovo ocjenjivanje kod pacijenata sa GERB-om Ovo pitanje je vrlo komplikovano i dozvolite mi da samo ka�em da podaci ukazuju da su ljekari skloni podcjenjivanju pacijentovih simptoma i precjenjivanju pobolj�anja simptoma lijecenjem. Ovo je vrlo va�na poruka nama samima u vezi sa ocjenom pacijentovog odgovora na terapiju. Ovo pitanje je vrlo komplikovano i dozvolite mi da samo ka�em da podaci ukazuju da su ljekari skloni podcjenjivanju pacijentovih simptoma i precjenjivanju pobolj�anja simptoma lijecenjem. Ovo je vrlo va�na poruka nama samima u vezi sa ocjenom pacijentovog odgovora na terapiju.

18. Utjecaj simptoma na kvalitetu �ivota Podaci su pokazani za period prije pocetka lijecenja, nakon 4 i nakon 8 sedmica terapije, kod onih koji odgovore na terapiju i onih koji ne odgovore na terapiju i vidite da oni koji ne odgovore na terapiju nakon 8 sedmica imaju vece pogor�anje kvalitete �ivota na pocetku lijecenja i manji napredak nakon 4 i 8 sedmica nego oni koji imaju odgovor. Tu postoji kao �to smo vjerovatno i ocekivali veza izmedu odgovora na terapiju i kvalitete �ivota. Podaci su pokazani za period prije pocetka lijecenja, nakon 4 i nakon 8 sedmica terapije, kod onih koji odgovore na terapiju i onih koji ne odgovore na terapiju i vidite da oni koji ne odgovore na terapiju nakon 8 sedmica imaju vece pogor�anje kvalitete �ivota na pocetku lijecenja i manji napredak nakon 4 i 8 sedmica nego oni koji imaju odgovor. Tu postoji kao �to smo vjerovatno i ocekivali veza izmedu odgovora na terapiju i kvalitete �ivota.

19. Faktori povezani sa relativno lo�im ishodom lijecenja Ovaj slide pokazuje razne stvari koje smo identificirali i rangirali prema va�nosti. Statisticki su dokazani kao nezavisne varijable, faktori. Nervoza i depresija iz HADS upitnika je najva�niji faktor koji utjece i povezan je sa lo�im odgovorom. NERB je skoro isto tako visoko, konkurentni SIC simptomi ne�to ni�e, i geografija na jo� ni�em mjestu. Starost, stepen ezofagitisa i H.pylori nisu imali znacajan efekat u ovoj studiji. Ovaj slide pokazuje razne stvari koje smo identificirali i rangirali prema va�nosti. Statisticki su dokazani kao nezavisne varijable, faktori. Nervoza i depresija iz HADS upitnika je najva�niji faktor koji utjece i povezan je sa lo�im odgovorom. NERB je skoro isto tako visoko, konkurentni SIC simptomi ne�to ni�e, i geografija na jo� ni�em mjestu. Starost, stepen ezofagitisa i H.pylori nisu imali znacajan efekat u ovoj studiji.

20. Da li se mo�e dobar/lo� odgovor predvidjeti ispunjavanjem ReQuest GI upitnika prije lijecenja? Konacno, da li mo�emo predvidjeti ishod prije pocetka tretmana? Jednostavan odgovor je da, djelimicno. ReQuest GI rezultati upitnika, ako se analiziraju za optimalan prag koji se mo�e koristiti u svrhu predvidanja, pokazat ce da za oko dvije trecine pacijenata mo�e postojati razumno precizno predvidanje ishoda. Mo�ete predvidjeti odgovor nakon 8 sedmica sa vjerovatno�cu od 0.8, i kod malog broja onih koji ne odgovore na terapiju to se mo�e predvijeti sa vjerovatno�cu od 0.6. Ali kod odprilike trecine ukupnog broja pacijenata ne mo�e se ostvariti korisno predvidanje. Pa vi odlucite da li je dobro predvidjeti sa mogucnosti 2:3 ili je lo�e ne predvidjeti kod 1:3 pacijenata. Ali to su brojevi. Konacno, da li mo�emo predvidjeti ishod prije pocetka tretmana? Jednostavan odgovor je da, djelimicno. ReQuest GI rezultati upitnika, ako se analiziraju za optimalan prag koji se mo�e koristiti u svrhu predvidanja, pokazat ce da za oko dvije trecine pacijenata mo�e postojati razumno precizno predvidanje ishoda. Mo�ete predvidjeti odgovor nakon 8 sedmica sa vjerovatno�cu od 0.8, i kod malog broja onih koji ne odgovore na terapiju to se mo�e predvijeti sa vjerovatno�cu od 0.6. Ali kod odprilike trecine ukupnog broja pacijenata ne mo�e se ostvariti korisno predvidanje. Pa vi odlucite da li je dobro predvidjeti sa mogucnosti 2:3 ili je lo�e ne predvidjeti kod 1:3 pacijenata. Ali to su brojevi.

21. Mislim da ovaj pacijent ima GERB. Kako ce on/ona reagirati na terapiju inhibitorima protonske pumpe koju namjeravam propisati? Nervoza/depresija, NERB, prateci simptomi SIC-a i visok rezultat (broj bodova) ReQuest GI upitnika u trenutku pocinjanja terapije inhibitorima protonske pumpe povezani su sa lo�im ishodima lijecenja Studija stvarnog �ivota Ljekar dode do trenutka kada on ili ona odluci: Mislim da ovaj pacijent ima GERD;kako ce pacijent odgovoriti na inhibitor protonske pumpe koji mu prepisujem? Ovi podaci pokazuju da nervoza, depresija, NERB, konkurentni SIC simptomi, visok broj bodova na ReQuest GI upitniku u trenutku pocetka tretmana, su svi povezani sa lo�im ishodom lijecenja. Ova informacija bi trebala da bude dovoljna da izmjeni i modulira va�a ocekivanja ishoda lijecenja i u tom smislu vam omoguci da modificirate i obavjestite pacijenta prikladno o tome �ta oni mogu ocekivati od tretmana koji vi propisujete. Ljekar dode do trenutka kada on ili ona odluci: Mislim da ovaj pacijent ima GERD;kako ce pacijent odgovoriti na inhibitor protonske pumpe koji mu prepisujem? Ovi podaci pokazuju da nervoza, depresija, NERB, konkurentni SIC simptomi, visok broj bodova na ReQuest GI upitniku u trenutku pocetka tretmana, su svi povezani sa lo�im ishodom lijecenja. Ova informacija bi trebala da bude dovoljna da izmjeni i modulira va�a ocekivanja ishoda lijecenja i u tom smislu vam omoguci da modificirate i obavjestite pacijenta prikladno o tome �ta oni mogu ocekivati od tretmana koji vi propisujete.

22. Inhibitori protonske pumpe lina\Project Rose\Presentations\New mgmt pres Oct 2002\04 Mgmt pres Oct 7.ppt

23. Inhibitori protonske pumpe IPP su supstituirani benzimidazoli IPP su inaktivni predlijekovi s pKa oko 4 (slabe su baze koje brzo prodiru u kiseli medij) Unutar sekretornih kanalikula parijetalne stanice pretvaraju se u ciklicke sulfenamide, koji s cisteinima PP stvaraju disulfidni inhibitorni kompleks Najucinkovitiji su onda kada je parijetalna stanica stimulirana za izlucivanje kiseline hranom (zato se daju u jutro prije jela) Wolfe MM DDW 2000

24. Inhibitori protonske pumpe �elucani enzim H+,K+ ATP-aza lociran je na apikalnoj povr�ini parijetalne stanice Taj enzim je clan obitelji ionskih ATP-aza koje ukljucuju F1, F0, V i P ATP-aze P ATP-aza ima 2 enzima koji reagiraju s lijekovima (Na+,K+ ATP-aza i H+, K+ ATP-aza koju inhibiraju specificni benzimidazoli) Sachs G 1998, Wolfe MM, Sachs G 2000

25. Inhibitori protonske pumpe Prevorba predlijekova u aktivne cimbenike je samo pri niskom pH pH u drugim tkivima, koja imaju ionske izmjenjivace, vi�i je nego u kanalikulima parijetalne stanice To je razlog tkivne selektivnosti IPP Pantoprazol se vrlo slabo aktivira u naznacenom kiselom mediju (pH 3-4)/ visoka selektivnost za �elucanu protonsku pumpu

26. pH uvjetuje aktivaciju IPP-a u parietalnoj stanici

29. PIK korelira ucinkovitosti

30. Zbog du�ine uzimanja IPP lijekova, velika je opasnost od interakcija s ostalim lijekovima

31. Inhibitori protonske pumpe IPP se metaboliziraju u jetri koristeci enzimatski sustav citokroma P450 � faza oksidacije (najce�ce inzoenzime CYP2C19 i CYP3A4 � koji ce izoenzimi biti aktivni ovisi od IPP-a) Pantoprazol se metabolizira u drugoj fazi (faza konjugacije � sulfotransferaza) ne koristeci CYP450 (smanjena je mogucnost interakcije s drugim lijekovima) Dammann HG, Today Therap Trends 1997, Wolfe MM DDW 2000

33. Inhibitori protonske pumpe Rijetke su nuspojave IPP-a: glavobolja, svrbe�, ko�ni osipi, urtikarija, mucnine, povracanja a rijetko smetnje vida, angioedem, depresija, artralgije i mijalgije. � Pri dugotrajnom uzimanju nije zamijecen razvoj karcinoida u covjeka (oprez pri MEN1). � Ne preporuca se primjena IPP-a u djece, trudnica i rodilja. � U jetrenim bolestima treba prilagoditi dozu lijeka.

34. Inhibitori protonske pumpe Zbog navedenih osobina, IPP-i su postali lijekovi izbora u svim shemama lijecenja ulkusne bolesti i GERB-a: brzi je prestanak boli, cijeljenje lezija je dvostruko br�e u odnosu na antagoniste H2-receptora, veca je preciznost i selektivnost, a osim toga inhibiraju metabolicke funkcije H. pylori

35. Inhibitori protonske pumpe Optimalan dizajn IPP-a: stabilnost u neutralnom ili slabo kiselom mediju (kako bismo izbjegli druge ionske izmjenjivace/kosti, bubrezi, opticki �ivac i sl.) visok stupanj aktivacije u jako kiselom mediju sna�na supresija kiseline neovisno o stimulaciji

36. Sigurnosni profil Controloca