Diyabet ve Cerrahi

1. Diyabet ve Cerrahi Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

2. Amaç • Cerrah, anestezist ve endokrinolog işbirliği ile DM’lu hastaların ameliyatı sırasında ve ameliyat sonrası dönemde kan glikoz düzeyini regüle ederek glisemi açısından güvenli bir ameliyat süreci oluşturmak • Ameliyat sonrası dönemde kan glikoz düzeyini normalize edecek tedavi yönteminin belirlenmesini sağlamak

3. DM ve Yara İyileşmesi • DM yara iyileşmesini ve granülasyon dokusu oluşumunu bozar • Nötrofil lökositlerin fagositik aktivitesi ve kemotaksi özelliği bozulur. • Hormonal savunma mekanizmaları bozulur, kompleman reaksiyonları anormalleşir.

4. DM’lu hastada metabolik denge • Glikojenoliz de artış • Glukoneogenezde artmaya bağlı hiperglisemi • Glikoz kullanımında azalma • Lipolizis • Protein yıkılımının artması • Üre yapımında artış • Nitrojen kaybında artış • Aldosteron (ADH) salınımının artması • Sodyum tutulumu ve potasyum atılımında artış

5. DM’lu hastanın değerlendirilmesi • DM’un tipi (IDDM veya NIDDM) • Tedavi şekli (Diyet, Oral antidiyabetik, İnsülin) • Metabolik durum • Kardiyovasküler hasar durumu (Anjiyopati, kalp hast) • Diyabetik nefropati • Nöropati ve serebral fonksiyonlar • Planlanan cerrahi • Acil veya elektif cerrahi • Minor veya major cerrahi • Anestezi şekli • Postoperatif beslenme seçenekleri

6. Preoperatif hazırlık • DM’lu hastada cerrahi ve anestezinin neden olduğu metabolik stres; katekolaminlerin, glukokortikoidlerin, glukagon’un ve growth hormon’un kullanımını arttırır. • Glisemi kontrolü AKŞ’ni 140, tokluk kan şekerini 200mg’ın altında tutmayı amaçlar • IDDM olan hastalar ameliyattan önce 2-3 gün boyunca glisemi kontrolü için hospitalize edilmelidir.

7. Preoperatif hazırlık • Preoperatif dönemde oral anti-diyabetiklerle normoglisemik durumda olan NIDDM’lu hastalarda oral anti-diyabetikler ameliyattan bir gün önce kesilerek parenteral sıvı ve insülin tedavisi uygulanır. • Bu hastalarda glisemi düzeyi kontrol altına alınamamışsa ameliyattan önce bir hafta süreyle hasta yatırılarak insülin tedavisne başlanır ve glisemi kontrol altına alınır.

8. Subkütan insülin tedavisi • AKŞ 140 mg’ın üzerinde olan DM’lu hastalarda 4Ü insülin sabah kahvaltısından önce subkütan olarak yapılır ve öğle yemeği öncesi AKŞ kontrol edilir. Eğer glikoz düzeyi 140’ın altına inmemişse 4Ü ilave insülin yemekten önce yapılır. • Kan glikoz düzeyindeki her 40mg’lık yükseklik için 1Ü insülin yemeklerden önce subkütan olarak yapılır. • Eğer kan glikoz düzeyi 300 mg’ın üzerinde ise 15Ü insülin 5’er ünitelik dozlar halinde üçe bölünerek öğünler öncesi yapılır.

9. Pratik yaklaşımlar • Günde üç öğün olarak verilen insülinlerle kan glikoz düzeyi kontrol edilemeyen hastalarda gece yatmadan önce ilave doz insülin yapılabilir. • İnsülin enjeksiyonları ile glisemi kontrolü tam olarak yapılamayan NIDDM’lu hastalarda düşük dozda oral anti-diyabetikler ile destekleme yapılır. Ameliyat günü oral anti-diyabetikler stoplanır.

10. DM’lu hasta - Ameliyat günü • DM’lu hastalar ameliyat programında sabah ilk hasta olarak alınmalı • İnsülin gereksinimi her 1gr kan glikoz fazlası için 0,3Ü insülin formülü ile hesaplanmalı. • Glisemi 120mg altına inmiş hastalarda insülin vermek gerekmez • %5 Dekstroz nötralizasyonu • Glisemi 120-160 mg arasında ise 5Ü • Glisemi 160-200 mg arasında ise 8Ü • Glisemi 200-250 mg arasında ise 10Ü insülinle nötralizasyon • Glisemi 250-300 mg arasında ise %0.9NaCl içinde 6-8Ü insülin infüzyonu yapılır • Gisemi 300 mg üzerinde olan hastalarda %0.9 NaCl içinde 8-10Ü insülin verilip ameliyat 5 saat sonraya ertelenir.

11. Acil durumlarda DM’lu hastanın hazırlanması • Acil hastalarda glisemi kontrolü mutlaka insülinle yapılmalı • %5 Dekstroz 1000 cc nötralizasyonu • Glisemi 120-160 mg arasında ise 5Ü • Glisemi 160-200 mg arasında ise 8Ü • Glisemi 200-250 mg arasında ise 10Ü insülinle nötralizasyon • Glisemi 250-300 mg arasında ise %0.9NaCl içinde 6-8Ü insülin infüzyonu yapılır • Gisemi 300 mg üzerinde olan hastalarda %0.9 NaCl içinde 8-10Ü insülin verilip ameliyat 5 saat sonraya ertelenir. • İnsülin infüzyonları 1,5 saat – 2 saat arası süresince yapılmalı

12. DM’lu hastada postoperatif izlem • IDDM’lu tüm hastalarda sürekli, NIDDM’lu hastalarda ise oral beslenmeye geçinceye kadar insülin tedavisi devam eder. • NIDDM’lu hastalarda oral beslenme başlamışsa ve cerrahi komplikasyon olmamışsa bir hafta içinde oral anti-diyabetiklere geçilir.

13. DM’lu hastalarda intravenöz sıvı infüzyonları • Hipertansif olmayan hastalarda %5 Dekstroz ve %0.9 NaCl solüsyonları kullanılabilir. • Hipertansiyon var ise %0.9 NaCl solüsyonu %5 Dekstroz ile kombine verilir. • Normal koşullarda vücut enerji kullanımı için 8 saatte 50 gr glikoza ihtiyaç duyar. (8 saat aralıklarla 1000 cc %5 Dekstroz verilir) • Sıvı kısıtlaması olan hastalarda 8 saat aralıklarla 500 cc %10 Dektroz ve 5Ü insülin infüzyonu

14. Pratik yaklaşımlar • DM’lu hastalarda kan glikoz düzeyleri 2 saat aralıklarla izlenmeli • Peroperatif ve postoperatif potasyum düzeyleri bakılmalı • Postop cerrahi stress nedeniyle insülin gereksinimi değişebilir, glisemi kontrolü ile ilave insülin ihtiyacı belirlenmeli

15. Minor cerrahi • Minor cerrahi uygulanacağı gün oral anti-diyabetik veya insülin stoplanmalı • Cerrahi girişim sonrası birinci gün oral anti-diyabetik veya insülin yarı doz olarak başlanmalı • Postop ikinci gün ise preop kullanılan ilaçlara tam doz devam edilmeli.

16. DM’lu hastalarda özel durumlar • Enfeksiyona bağlı yükselmiş kan şekerleri drenaj sonrası hızla düşer • Koroner arter by-pass cerrahisi ve böbrek transplantasyonu ameliyatları sırasında ve postop dönemde insülin gereksinimi aşırı derecede artabilir.

17. Diyabetik Ayak • Ekstremite amputasyon nedenleri • Travmalar • İskemiler (Vasküler, travmatik, diyabetik nedenler) • Tümörler • Enfeksiyonlar • Diğer nedenler • Non travmatik amputasyon nedenlerinin %50’si diyabetik komplikasyonlardır • ABD’de yılda 50.000 amputasyon yapılmakta • Ekonomik maliyet, işgüü kaybı, yaşam kalitesi bozulması • Amputasyon tipleri • %39 dizaltı • %21 dizüstü • %24 topuk • %6 midfoot

18. Diyabet komplikasyonları • Ketoasidoz, koma • Diyabetik ayak • Diyabetik nefropati • Diyabetik nöropati • Diyabetik anjiyopati • Diyabetik retinopati

19. Diyabetik ayak riski • Kontrolsüz DM hastaları • 15 yıldan uzun DM öyküsü • İleri yaş • Obezite veya beslenme bozukluğu • Sensoriyel nöropati, Anjiyopati • Kötü hijyen • Meslek (ayakta çalışanlar) • Travma • Enfeksiyon • Ayak deformitesi • Sigara ve alkol alışkanlığı

20. Diyabetik ayak muayenesi • Periferik arter pulzasyonu • Arteriyel ve venöz Doppler • Nörolojik muayene • Ciltte ülserasyon, renk değişikliği, soğukluk vb. • Ayak tırnakları ve kılların muayenesi • Lokal enfeksiyon bulguları • İskemi-nekroz bulguları • Direk Rx, Anjiyografi, Hematolojik, Biyokimyasal ve Mikrobiyolojik incelemeler.

21. Diyabetik ülserlerin (Wagner) sınıflandırması • Evre 0 Cilt lezyonu yok • Evre I Yüzeyel ülser var, enfeksiyon yok • Evre II Enfekte ve derin ülser, osteomiyelit yok • Evre III Enfekte derin ülser, osteomiyelit var • Evre IV Parmak veya topukta lokalize gangren • Evre V Bütün ayakta gangren

22. Diyabetik ayak tedavisi • Enfeksiyonla mücadele • Uygun ayakkabı ve çorap seçimi • Davranış değişiklikleri (Ayak istirahati vb) • Vazodilatatör ilaçlar • Revaskülerizasyon girişimleri • Hiperbarik oksijen tedavisi • Pansuman, drenaj, debritman vb yara bakımı • Amputasyonlar ve dezartikülasyonlar • Ortez-protez uygulamaları