Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity v Brně

1. Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity v Brně Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. • Sérologický konflikt • 1. Rh - izoimunizace • 2. Inkompatibilita v AB0 systému • 3. Imunizace v jiných systémech As. MUDr. Ingrid Rejdová

2. Sérologický konflikt • Vznik systémových protilátek způsobují: • antigeny erytrocytů některých sérových bílkovin • HLA systémy leukocytů a trombocytů • jiné specifické skupinové antigeny • Systémové protilátky mohou vyvolat: onemocnění plodu - erythroblastosis fetalis. • Klinický význam mají zejména • povrchové erytrocytární membránové systémyNejdůležitější: • Rhesus-systém • systém ABO

3. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) • Rh-systém - složení: • z různých faktorů (C, D, E, c, d, e) • antigenně nejsilnější je faktor D. • přítomnost D faktoru: Rh-pozitivní • nedostatek D faktoru: Rh-negativní • Ostatní faktory • antigenně slabší • pro imunizaci mají jen podružný význam.

4. Rh - izoimunizace • antigeny Rh systému - Cc, Dd, Ee, Ff, Vv... K izoimunizaci může dojít při senzibilizaci jakýmkoliv antigenem, nejúčinnější je D ! • fetomaternální transfúze (norma do 0,1 ml) • 3 mg protilátky stačí zničit všechny erytrocyty novorozence!!

5. 1. Rh - izoimunizace ( Rh - inkompatibilita ) Výskyt v populaci • 83 % obyvatel Rh-pozitivních • 17 % Rh-negativních • Dle literatury: • 13 % Rh-inkompatibilních manželství • méně než 6 % potencionálně ohrožených dětí • Skutečný výskyt Rh-izoimunizace: • 0,5 % dětí • Poslední údaje + naše zkušenosti: • incidence fetální erytroblastózy se vlivem důsledné prevence Rh-izoimunizace stále snižuje

6. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility • Primární příčina: • imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty: • 1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému • Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství • 2. Transfuzí Rh-pozitivní krve

7. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility • Primární příčina: • imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty: • 1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému • Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství • K největší feto-maternální transfuzi dochází při porodnických operacích nebo patologiích, zejména u: • císařského řezu, • manuální lýzy, • předčasného odlučování placenty

8. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility • a) Při prvním kontaktu nastává: • primární imunitní reakce • imunitní systém matky vytváří anti-Rh protilátky proti antigenu D • Protilátky: • produkce trvá několik týdnů • v mateřském séru je lze prokázat nejdříve za 2 měsíce po porodu.

9. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility • b) V další graviditě: • i malé množství fetálních erytrocytů Rh-pozitivníhoplodu stačí na tvorbu protilátek • - nastává sekundární reakce. • Rh antigen ve fetálních erytrocytech je schopen již od 8. týdne gravidity působit antigenně. • Protilátky matky přecházejí transplacentárně a rozrušují erytrocyty plodu. • Čím je větší imunizace matky, tím dřívější a závažnější je hemolytické poškození plodu.

10. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy • Různé formy hemolytické choroby novorozence • - fetální erytroblastóza • 1. Anaemia neonatorum • 2. Icterus neonati gravis • 3. Hydrops fetus universalis

11. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy • 1. Anaemia neonatorum: • nejlehčí, nejčastější stupeň • mírná nebo střední anémie • novorozenci někdy nemají žádné klinické projevy • těžší případy jsou subikterické se zvětšením jater a sleziny • rychlý vývoj žloutenky v časném poporodním období

12. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy • 2. Icterus neonati gravis: • vyskytuje se ve 25 - 30 % případů • žloutenka začíná většinou až několik hodin po porodu • Novorozenec se rodí • s výraznou anémií • závažném klinickém stavu • nápadně bledý • V některých případech: • již při narození palpačně zjistitelná hepatosplenomegalie • rychle nastává žloutenka, která jen pomalu ustupuje.

13. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy • 2. Icterus neonati gravis: • Rychlá progrese klinického stavu může vést k: • projevy bilirubinové encephalopathie • křeče • bezvědomí • Nejtěžší případy končí smrtí novorozence • ( jádrový ikterus )

14. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy • 3. Hydrops fetus universalis: • nejtěžší stupeň hemolytické nemoci s extrémní anémií • projevuje se: • generalizovaným edémem s transudáty v serózních dutinách • kůže a sliznice jsou bledé a subikterické • játra a slezina jsou výrazně zvětšeny • Plod záhy umírá nebo se již rodí mrtvý

15. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika • Spočívá: • ve vyšetření krevní skupiny a Rh systému • v pravidelném stanovování titru protilátek u Rh-negativních těhotných žen • ( 12. , 24., 32. týden - 3x v graviditě ) • Při průkazu anémie u plodu se provádí: • a) amniocentéza • b) ultrazvukové vyšetření • c) kardiotokografie • d) kordocentéza

16. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika • a) amniocentéza + vyšetření plodové vody na: • přítomnost a koncentrace bilirubinoidů v plodové vodě - Lilleyho graf - rozdělený do 3 prognostických zón - rozhoduje se o dalším postupu a prognóze • lecitin-sfingomyelinový index k ověření plicní zralosti plodu.

17. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika • b) ultrazvukové vyšetření: • stav plodu - hydrops, vzhled placenty • známky hypercirkulace (Doppler) • c) kardiotokografie: • často prokáže chronickou tíseň plodu • charakteristický je silentní typ srdečních ozev plodu

18. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika • d) kordocentéza: • ultrazvukem řízená aspirační jehla • umožní přesné stanovení: • hemoglobinu a hematokritu • retikulocytů • krevní skupiny a Rh faktoru • sérové hladiny bilirubinu • umožní vyšetření • titru přímého Coombsova testu

19. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální terapie • Intrauterinní transfuze plodu • přes stěnu břišní matky pod ultrazvukovou kontrolou: • Provádí se: • obvykle opakovaně v rozmezí mezi 20. a 35. gestačním týdnem • na specializovaných pracovištích • Symptomatická ( kauzální ) léčba: • nezabrání se další hemolýze • pouze se omezí vznik hypoxie plodu z anémie

20. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální terapie • Indukce plicní zralosti s následným předčasným ukončení porodu: • snaha ukončit další přísun protilátek od matky • zabránit prohlubování závažnosti hemolytické choroby novorozence

21. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie • Indukce předčasného porodu novorozence postiženého hemolytickou nemocí: • vždy volán pediatr • porod je plánován na optimální dobu • obvyklé ošetření novorozence na porodním sále s časným podvázáním pupečníku • překlad na jednotku intenzívní péče.

22. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie • Odběrem krve z pupečníku se stanoví: • krevní skupina • Rh faktor • titr protilátek • hladina sérového bilirubinu, Hb, erytrocytů, reticulocytů • Pozitivita přímého Coombsova testu je rozhodující pro průkaz hemolytické nemoci v Rh systému.

23. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie • Postnatální léčba hemolytické choroby novorozence patří na novorozeneckou JIP perinatologických center. • Nutnost výměnné transfuze Rh negativní krve kompatibilní v ABO systému se podstatně snížila zavedením fototerapie: • Vlivem denního světla zářivek o intenzitě asi 3000 luxů se bilirubin mění na netoxické produkty, které se snadno vylučují z těla.

24. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace • Účel: aplikací anti-D protilátkou zabránit vzniku primární senzibilizace. • 1. Podle platné směrnice MZ ČR je nutné: • nejpozději do 72 hodin aplikovat anti-D imunoglobulin Rh-negativním matkám, které porodily Rh-pozitivní plod a nebyly imunizovány, při kompatibilitě v systému ABO a při negativitě Coombsova testu u novorozence • Dodané protilátky navážou Rh-pozitivní fetální erytrocyty, které pronikly do oběhu krve matky a zabrání vzniku imunitní reakce.

25. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace • Dle doporučení WHO: • je postačující intramuskulární aplikace 250 ug Ig anti-D (Rhega) k zábraně imunizace způsobené 25 ml plné fetální krve. U minimálního krvácení a časných potratů postačuje podání 50 - 100 ug Ig anti-D. • 2. Imunoglobulin anti-D: • rovněž se podává všem Rh-negativním ženám po potratu a mimoděložním těhotenství.

26. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace • 3. Další indikace: • odběr choriových klků nebo amniocentéza provedená u Rh-negativních žen, kde genotyp otce je Rh-pozitivní nebo není znám. • Doba podání by neměla přesáhnout 72 hodin od ukončení gravidity.

27. 1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace • 4. Další prevence: • podávání kompatibilní krve při transfuzi. • Ve zcela vzácných případech inkompatibilní krevní transfuze Rh-pozitivní krve nebo krevních produktů je nutné rovněž podat anti-D Ig. • Vysoká účinnost této prevence se projevila: • snížením počtu senzibilizovaných žen a výměnných transfuzí u novorozenců na méně než desetinu původního počtu

28. 2. Inkompatibilita v ABO systému • Hemolytická nemoc způsobená nesnášenlivostí v klasických krevních skupinách. • Matka má v krvi imunní protilátky anti-ABO proti erytrocytům novorozence. • Obvykle má matka krevní skupinu 0 a dítě A nebo B. • Příčina: • 1. přechod inkompatibilních erytrocytů plodu z placentární bariérou do krve matky • 2. transfúze inkompatibilní krve matce

29. 2. Inkompatibilita v ABO systému • Protilátky v krvi matky vytvořily: • přechází diaplacentárně zpět do plodu • váží se na antigenní receptory erytrocytů plodu • Klinicky významná hemolytická nemoc novorozence způsobená systémem ABO: • vyskytuje se u 0,6 - 0,7 % porodů • projevuje se až na konci těhotenství • Plod není intrauterinně poškozen a výskyt je častější u primipar. • Průběh je mírný, hodnoty bilirubinu nedosahují takových hodnot jako u systému Rh. • Většinou stačí fototerapie.

30. Inkompatibilita ABO systému • antigeny ABO systemu vyzrávají v posledním týdnu těhotenství • nejčastěji antigeny KELL, Lewis

31. 3. Imunizace v jiných systémech • Imunizace způsobené jinými faktory Rh systému a jinými antigeny erytrocytů mají u hemolytické nemoci novorozenců jen podružný význam. • Imunizace matky fetálními, leukocytárními a trombocytárními antigeny a sérovými proteiny: • Tyto látky mohou u matky vyvolat tvorbu protilátek a zpětně působit na plod.

32. Rizika izoimunizace • Porod 16 % • Spontánní potrat 3 - 4 % • ITP 5 - 6 % • mimoděložní těhotenství 1 % • amniocentéza 1 - 3 % • transfúze 90 - 95 %

33. Patologie erythroblastosis fetalis • Destrukce erytrocytů • Anemie plodu • Extramedulární hematopoesa: • Portální obstrukce • Alterace hepatální funkce - hypoalbuminemie • Hyperbilirubinémie - encephalopathie

34. Erythroblastosis fetalis Formy hemolytické choroby novorozence • Mírná - Hb 120 g/l • Střední - Hb 70 - 120 g/l • Těžká - Hb méně 70 g/l • Hydrops fetus universalis

35. Diagnostika Rh - izoimunizace • vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru • vyšetření protilátek(norma titr 1:8, titr 1: 1024 vždy významný • spektrometrie plodové vody ( Lilley ) • kordocentéza

36. Prevence Rh - izoimunizace • rychlé odstranění antigenu z mateřského oběhu ( do 72 hodin) • IgG anti D • porody, potraty, mimoděložní těhotenství