ARBOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI

1. ARBOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI Prof.Dr.Ömer POYRAZ

2. ARBOVİRUS GRUBU • Arbovirus'lar arthropod kaynaklı virüslerdir. • Arbovirus ismi Arthropod Borne kelimelerinin ilk iki harflerinin birleşmesiyle elde edilmiş bir isimdir. • Bu virüsler hastalık oluşturmaksızın arthropodların organ ve dokularında çoğalırlar. • Bu arthropodlar yaşamları boyunca aldıkları bu virüsle enfekte kalırlar. • Bünyelerinde taşıdıkları virüsleri seksüel yolla ya da yumurtaları ve larvaları yoluyla nesilden nesile aktarırlar. • Doğada kan emen arthropodlar hastalık oluşturmaksızın vücutlarında taşıdıkları virüsleri, bir vertebralıdan diğer vertebralıya aktarırlar. • Bünyesinde virüs taşımayan arthropodlar da enfekte vertebralılardan kan emerken virüsü alarak diğer vertebralılara naklederler.

3. Çeşitli Vektör Arthropodların Görünümü Aedes Aegyti Assorted Ticks Phlebotmine Sandfly Culex Mosquito

4. Sınıflandırılması • Arbovirus grubunda farklı virüs ailelerinde bulunan 450'den fazla virüs bulunmaktadır. • Bu virüslerden yalnızca 100 tanesi insan için patojen olabilmektedir. • Arbovirus'lar değişik virüs ailelerden arthropodlarla taşınan virüsleri içerisine aldıkları için heterojen bir virüs grubudur. • Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Reoviridae, Arenaviridae, Rhabdoviridae ailelerindeki bazı virüslerden oluşur.

5. Togavirus'lar • Togaviridae ailesinde Alfavirus, Rubivirus ve Arterivirus olmak üzere 3 cins bulunur. • Bu virüs cinsleri içinde Alfavirus'ların tümü Arbovirus'dur. • Alfavirus'lar içerisinde 28 virüs bulunmaktadır. • Bu virüsler 70 nm çapında, zarflı RNA virüsleridir. • Zarfları glikoprotein ve lipid ihtiva eder. Sitoplazmada replike olurlar. • Zarf üzerinde bulunan çıkıntıları sayesinde hemaglütinasyon yapma özelliğine sahiptirler.

6. Togavirus’ların Patogenezi

7. Flavivirus'lar • Flaviviridae ismi bu ailenin prototipi olan Sarı Humma virüsünün adından gelmektedir. • Flavi latincede sarı anlamına gelir. • Bu familyada 65 kadar virüs bulunmakta, fakat bunların bir çoğu insanda hastalık oluşturmamaktadır. • Flavivirüsler 40-50 nm çapında, tek iplikcikli RNA'ya sahip, ikozahedral simetrili, zarflı virüslerdir. • Zarf üzerinde glikoproteinden oluşan çıkıntılar bulunur. • Bu çıkıntılar virüse hemaglütinasyon yapma özelliği kazandırır. • Sitoplazmada replike olan virüslerdir.

8. Flavivirus’ların Şematik ve Mikroskopik Görünümleri

9. Patogenez

10. Patogenez

11. Bunyavirus'lar • Bunyavirus ailesinde Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus ve Hantavirus cinsleri bulunmakta olup, bu cinsler içerisinde 200'ün üzerinde virüs türü bulunmaktadır. • Bunyavirus'lar küresel görünümde, 90-100 nm büyüklüğünde, tek sarmallı RNA'ya sahip, zarflı virüslerdir. • RNA'ları 3 segmentten oluşmuştur. Zarf üzerinde çıkıntılar bulunmakta olup, bu çıkıntılar virüse hemaglütinasyon yapma özelliği kazandırır. • Sitoplazma içinde replike olurlar.

12. Bunyavirus’ların Şematik ve Mikroskopik Görünümleri

13. Bunyavirus’ların Patogenezi

14. Arenavirus'lar • Arenavirus ismi kumlu görülmesinden dolayı verilmiştir. • Arenaus kumlu anlamına gelmektedir. • Pleomorfik görünümde, 50-300 nm büyüklüğünde, tek iplikçikli RNA içeren zarflı virüslerdir. • Virüsün içerisinde nokta şeklinde küçük granüller bulunmakta olup, bu hali ile kumlu görünüm arzetmektedir. • Sitoplazmada çoğalırlar. • Hemaglütinasyon yapma özellikleri bulunur.

15. Arenavirus’ların Patogenezi

16. Reovirus'lar • Bu ailede yalnızca Orbivirus'lar Arbovirus grubu içinde yer alırlar. • Küresel görünümde, 70 nm çapında, segmentli, çift iplikçikli RNA içeren, zarfsız virüslerdir. • Sitoplazma içinde çoğalırlar. • Bu cins içerisinde 100'ün üzerinde virüs türü bulunur.

17. Rhabdovirus'lar • Rhabdoviridae ailesinde Vesicülovirus cinsi içerisindeki virüsler Arbovirus'lardır. • Rhabdovirus'lar 75 nm çapında, 180 nm uzunluğunda, tek sarmallı RNA içeren zarflı virüslerdir. • Bir uçları yuvarlak, diğer uçları düz olup, bu hali ile mermi görünümündedirler. • Dış yüzeylerinde glikoprotein yapısında çıkıntılar bulunur. • Enfekte hücrelerin sitoplazmasında çoğalırlar.

18. Arbovirus'ların Patogenezi • Enfekte bir arthropod bir vertebralıyı ısırdığı zaman salyasındaki virüsü, hortumları vasıtasıyla kapillar damarlar içerisine enjekte eder. • Konakta enjekte edilen virüse karşı nötralizan antikorların bulunmaması ve yeterli sayıda virüsün konağa girmesi durumunda çeşitli karakterde hastalıklar ortaya çıkar. • Organizmaya giren virüs damar endotelinde, dalak, karaciğer ve lenf düğümü gibi retiküloendoteliyal hücrelerde üremeyi takiben kana karışarak viremi oluşturur. • Kan yoluyla başta M.S.S. olmak üzere çeşitli organ ve dokulara yayılırlar. • Başlangıçta ateş, üşüme, titreme, ağrı ile karakterize hastalık tablosu ortaya çıkar. • Daha sonra çeşitli organlarda, eklemlerde, deri ve karaciğerde hastalık belirtileri meydana gelir.

19. Klinik Bulgular • İnsanlardaki Arbovirus enfeksiyonları genellikle asemptomatik olarak seyreder. • Asemptomatik enfeksiyonlar sonucu belirgin klinik bulgu gözlenmezken, kanda etkene karşı antikor oluşur. • Semptomatik Arbovirus enfeksiyonları genellikle hafif seyirli, ateşli ve döküntülü hastalıklar oluştururlar. • Çoğu zaman diğer hastalıklarla karıştırılırlar. • Bunun yanında daha ciddi klinik bulgulu enfeksiyonlar da ortaya çıkabilir. • Bunun sonucu kişilerde çeşitli sekeller kalabilir, bazen de ölümle sonuçlanabilirler.

20. Arbovirus enfeksiyonları genellikle 3 klinik formda seyretmektedir 1 - Ateş, Eklem Ağrısı ve Döküntülü Enfeksiyonlar 2 – Hemorajik Hummalar 3 – Ensefalitler

21. Ateş, Eklem Ağrısı ve Döküntülü Enfeksiyonlar • En sık rastlanan Arbovirus enfeksiyonudur. • Bu tür klinik formda hastalık yüksek ateşle başlar. • Daha sonra eklem ağrıları ve deride döküntüler oluşur. • Bu tür hastalıklar genellikle sekel bırakmaksızın kendiliğinden iyileşir. • Bu grupta yer alan hastalıklar şunlardır: - Dang Humması - Kolorado Kene Humması - Tatarcık Humması - Rift Vadisi Humması - Batı Nil Humması

22. Dang Humması • Virüs genellikle Aedes cinsi sivrisineklerle bulaştırılır. • Hastalık 5-8 günlük kuluçka süresini takiben aniden ortaya çıkar. • Hastada ateş yükselmesi, başağrısı, kas ve eklem ağrıları vardır. • Başlangıçtan 2-5 gün sonra makülopapüler karakterde deri döküntüleri ortaya çıkar. • Bu döküntülere parmakla basıldığında kaybolur. Başlangıçta gövdede görülen döküntüler kısa sürede bütün vücuda yayılırlar. • Hastalık bifazik seyir gösterir. • Enfeksiyon sırasında bir kaç günlük iyileşme görüldükten sonra, tekrar klinik bulgular ortaya çıkar. • Genellikle büyük çocuklar ve erişkinlerde görülür.

23. Kolorado Kene Humması • Genellikle kene ısırması ile bulaşır. İnbkübasyon süresi ortalama 5 gündür. • Hastaların çoğunda ateş, başağrısı ve kas ağrıları bulunur. • Bazı hastalarda bu tabloya deride dağınık karakterde döküntüler eşlik eder. • Hastalık genellikle 1 hafta içerisinde, sekel bırakmaksızın kendiliğinden iyileşir.

24. Tatarcık Humması • Tatarcıklar tarafından bulaştırılır. • İnkübasyon süresi 2-6 gündür. • Başlangıçta vücut yorgunluğu, kırgınlık, vücut ağrıları görülür. • Bu ön belirtileri ateş yükselmesi, şiddetli başağrısı ve göz dibi ağrısı takip eder. • Ayrıca hastalarda gastrointestinal bozukluklar, yüz, boyun ve göğüste eritematöz döküntüler oluşur.

25. Rift Vadisi Humması • Culex türü sivrsineklerle bulaşır. • Genellikle Afrika kıtasında vahşi ve evcil hayvanlarda hastalık oluşturur. • İnsanlar genellikle hasta hayvanlarla temas ve sivrisinek sokmasıyla enfekte olurlar. • İnsanlarda ateş, başağrısı, kusma ve hemoraji ile karakterize enfeksiyon oluştururlar. • Bazı hastalarda retinit gelişir. • Hayvanlarda öldürücü olabilen ciddi enfeksiyonlar ortaya çıkar.

26. Batı Nil Humması • Sivrisinekler tarafından bulaştırılır. Kuluçka süresi 3-6 gündür. • Çoğunlukla küçük çocuklarda görülür. • Hastalarda hafif ateş, başağrısı, makülopapüler döküntüler, lenfadenopati görülür. • Çocuklarda ve gençlerde hafif seyretmesine rağmen, yaşlılarda daha ağır seyreder.

27. Hemorajik Hummalar • Bu tür enfeksiyonlar sonucu deri ve mukozalarda ekimoz ve peteşi tarzında yaygın kanamalar oluşur. • Enfekte kişilerde genellikle ateş, gastrointes-tinal sistemde kanama, hipovolemik şok ve buna bağlı olarak da ölüm görülür. • Bu grup hastalıklar oldukça öldürürücü seyirlidir. • Hemorajik Humma oluşturan virüsler genellikle sivrisinekler ve keneler tarafından bulaştırılırlar. • İnsanlarda, maymunlarda, küçük memelilerde ve kemiricilerde hastalık oluştururlar. • Bu tür hastalıklara yol açan virüsler Sarı Humma, Denque Humması, Kene Hemorajik Humması ve Lassa Virüsüdür.

28. Ensefalitler • Bu tür enfeksiyonlar genellikle ateş, titreme, genel ağrılar, başağrısı ve kusma gibi ön belirtilerle başlar. • 1-2 gün sonra meninxlerin tutulumu ile, bu tabloya ense sertliği eşlik eder. • Ağır seyreden olgularda paralizi, konvülziyon ve koma gelişerek çoğunlukla ölümle sonuçlanır. • Ensefalit oluştuaran virüsler vertebralıya genellikle kene ve sivrisinek ısırmasıyla geçer. • Ensefalit oluşturan Arbovirüsler Doğu At ensefaliti, Batı At Ensefaliti, Japon Ensefaliti, Orta Asya Ensefaliti, Murray Vadisi Ensefaliti, Uzak Doğu Rus Ensefaliti ve Kalifornia Ensefaliti virüsleridir.

29. Prognoz • Arbovirus enfeksiyonlarının prognozu hastalığın klinik seyrine göre değişmektedir. • Ateş ve döküntülerle karakterize olan enfeksiyonlar genellikle tam iyileşme ile sonlanmaktadır. • Hemorajik hummalarda ölüm oranı yaklaşık % 5-12'dir. • Ensefalit olgularında ise ölüm oranı % 5-80 arasındadır. • Hayatta kalanlarda kalıcı sekeller oluşabilmektedir.

30. Bağışıklık • Arbovirus enfeksiyonu geçiren kişilerde, geçirilen tipe özgül ömür boyu bağışıklık gelişmektedir. • Virüsün retiküloendoteliyal sistem hücrelerinde çoğalması kuvvetli bağışıklık oluşumunu kamçılamaktadır. • Enfeksiyon geçiren kişilerde hemaglütinasyon önleyen, nötralizan ve komplemanı bağlayan antikorlar oluşur.

31. Laboratuvar Tanısı • Arbovirus enfeksiyonlarının laboratuvar tanısı genellikle virüs izolasyonu ve serolojik yöntemlerle olmaktadır. 1 - Virüs İzolasyonu : Virüs izolasyonu amacıyla genellikle kan, boğaz sürüntüsü, beyin omurilik sıvısı alınarak incelenir. Alınan inceleme örneği duyarlı hücre kültürlerine, süt emen farelere ve sivrisinnek larvalarına ekilerek virüs üreme belirtisi olup olmadığı araştırılır. 2 - Serolojik İnceleme : Çeşitli serolojik yöntemlerle virüse özgül spesifik IgG ve IgM antikorları ya da total antikorlar araştırılır. Total antikor araştırılmasında genellikle antikor titresinde yükselme olup olmadığına bakılır.

32. Epidemiyoloji • Arbovirus enfeksiyonu genellikle ormanı ve yağışı bol olan tropikal bölgelerde görülürler. • Bu bölgelerde sivrisinekler, keneler, kuşlar, memeli hayvanlar bir arada bulundukları için Arbovirus'ların yaşam sikluslarının devam etmesinde uygun bir ortam oluştururlar. • Arbovirus'lar bu sayede yaşam sikluslarını kesintiye uğramaksızın devam ettirirler. • Arbovirus enfeksiyonları genellikle ormanda çalışanlarda ve çiftçilerde görülürler. • Bu yüzden bir nevi meslek hastalığı sayılmaktadırlar. • İnsanlarda oluşan enfeksiyonlar, virüsün doğal konaklarındaki enfeksiyonlardan daha ağır seyrederler.

33. Hayvan-Arthropod-İnsanSiklusu

34. Korunma ve Kontrol • Bazı Arbovirus enfeksiyonlarına karşı geliştirilmiş aşılar bulunmaktadır. • Aşının Arbovirus enfeksiyonlarının endemik olarak görüldüğü bölgelere giden kişilere uygulanması önerilir. • Hastalığın kontrolünde arakonakların ortadan kaldırılması yaşam zinncirini kıracağı için önemlidir.

35. KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞİ(KKHA) • Hemorajik ateş farklı virüsler tarafından oluşturulan ateş ve kanama ile karakterize bir klinik sendromdur. • Kanamalı ateş oluşturan virüsler Filoviridae, Arenaviridae, Bunyaviridaeve Flaviviridae aileleri içerisinde yer alan bazı virüsler tarafından oluşturulur. • Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi (KKHA) Bunyaviridae ailesinin Nairovirus cinsi içerisinde yer alan Kırım-Kongo Hemorajik Ateş virüsü tarafından oluşturulur. • Cilt içi ve diğer alanlarda kanamalarla karakterize, oldukça öldürücü seyreden hayvan kaynaklı bir enfeksiyondur. • Hastalıkta mortalite oranı % 30-50 arasında değişmektedir. • Hayvanlardan insanlara bulaşan zoonoz hastalıklar arasında yer alır. • Hayvanlarda daha yaygın görülmesine rağmen genelde asemptomatik seyirlidir. • Etken Bunyaviridae familyasındaki Nairovirus cinsi içerisinde yer alır.

36. *Bunyaviridae Hantavirus gurup Nairovirus gurup Tospovirus gurup Bunyavirus gurup Phlebovirus gurup • Crimean-Congo hemorrhagic fever virus • Dera Ghazi Khan virus • Hughes virus Group • Nairobi sheep disease virus Group • Qalyub virus Group • Sakhalin virus Group • Thiafora virus Group

37. Mikroskopik Görünümleri

38. Tarihçesi • İlk defa 1944-1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım vadilerinde ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüştür. • Bu yüzden hastalığa Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiştir. • Kongo virüsü ise 1956 yılında Kongo’da ateşli bir hastadan tesbit edilmiştir. • 1969 yılında ise her iki virüsün aynı olduğu anlaşıldığı için etkene Kırım-Kongo Hemorajik Ateş virüsü adı verilmiştir. • Ülkemizde ilk defa 2002 ve 2003 yılları bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde kanamalı ateş olguları görülmüştür. • Başlangıçta nedeni anlaşılamamış, daha sonraki çalışmalarda hastalığın Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi olduğu saptanmıştır.

39. Bulaşım Yolları • Genellikle insanlara Hyalomma cinsi kenelerle bulaşır. • Virüs genellikle sığır, koyun, keçi, yabani tavşan ve tilki gibi hayvanlarda bulunmuştur. • Aynı zamanda göçmen kuşlarda da bulunabilmesi virüsün kıtalar arasında yayılımını sağlamaktadır. • Virüs hayvanlarda belirtisiz enfeksiyon oluşturur. • Hayvanlarda hastalık sırasında yaklaşık 1 hafta süren viremi oluşur. • Viremi döneminde hayvanlardan kan emen keneler virüsü bünyelerine alırlar. • İnsanlara bulaşım ya enfekte kene ısırması ile ya da viremi dönemindeki hayvanların kesilmesi sırasında kan ve dokularla temas yoluyla olur. • Bunun yanında hasta kişilere ait kan veya kan içeren atıklarla da bulaşabilir.

40. Etken insanlara genellikle kene ısırması ile bulaşır

41. Kenelerin Görünümü Larva Nimf Erkek erişkin kene Dişi erişkin kene Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

42. Vucuttan Kan Emen Kenelerin Görünümü

43. Mevsimsel Özellikler • Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi genellikle mevsimsel özellik göstermektedir. • Genellikle ülkemizde Nisan ayı ortalarından Ağustos ayı sonlarına kadar olan sürede ortaya çıkmaktadır. • Bu durum genellikle bu dönemde kenelerle gerek insanların gerekse hayvanların sık temas etmesine bağlı olmaktadır.

44. Risk Grupları • Hastalık için genellikle çiftlik çalışanları, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, hayvancılıkla uğraşanlar, veterinerler, hasta hayvan ya da insanla teması olanlar, kırsal kesimde kamp kuranlar risk grubunu oluşturur. • Bunun yanında kırsal alanlarda gezenler ve piknik yapanlar da risk altında bulunur

45. Bulaşım Yolları • Enfeksiyonun bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler genelde önemli rol oynar. • Bunun yanında diğer kene türlerinin de hastalığı bulaştırabileceği bildirilmektedir. • Günümüzde yaklaşık 850 kene türü tanımlanmış olup bu türlerden yaklaşık 30 kadarı Kırım Kongo Hemorajik Ateş virüsü taşıyabilmektedir. • Keneler enfekte omurgalılardan kan emme esnasında etkeni alırlar. • Enfekte keneler aldıkları etkeni nesilden nesile aktarırlar. • Etkeni bünyesinde taşıyan keneler sağlam insan ya da hayvandan kan emerken etkeni bunlara bulaştırırlar. • Küçük omurgalılar, özellikle de yerde beslenen kuşlar keneleri enfekte eden en önemli konak grubunu oluşturur.

46. Hyalomma soyuna ait keneler ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. • Ülkemiz kenelerin yaşaması için coğrafik yönden oldukça uygundur.

47. Klinik Bulgular • Klinik bulgular karaciğer ve endotel hasarı ile trombositlerdeki hızlı azalmaya bağlı ortaya çıkmaktadır. • Kuluçka süresi virüs alınma şekline ve vücuda giren virüs miktarına bağlı olarak yaklaşık 2-12 gün arasında değişir. • Genellikle kene ısırmasından 1-3 gün sonra, kan ve diğer dokularla temastan 5-6 gün sonra hastalık ortaya çıkar. • İnsanlarda ateş, üşüme, titreme, yaygın kas ağrıları, bulantı, kusma, ishal, yüzde kızarıklık, karaciğerde büyüme ve kanama ile kendini gösterir. • Bu tür belirtiler aniden ortaya çıkar. • Bazen bu bulgulara kusma, karın ağrısı, ishal eşlik eder. • İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjoktivalarda kızarıklık dikkati çeker.

48. Klinik Bulgular • Bir süre sonra gövde, kol ve bacaklarda cilt içi kanamalar ortaya çıkar. • Bunun yanında burun kanaması ve değişik alanlarda kanamalar oluşur. • Burun kanaması, kan kusma, kan işeme ve bazende vajinal kanamalar olabilir. • Genelde karaciğer büyümüş ve hassaslaşmıştır. • Hepatit ve ağır olgularda hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler ortaya çıkabilir. • Hastalıkta ölüm oranı % 8-80 arasında değişir. • Ölüm genellikle yoğun kanama ve kalp durmasına bağlı olarak gelişir. • Ölüm genelde hastalığın ikinci haftasında olmaktadır. • İyileşmeyle sonlanan olgularda iyileşme süreci 9-10.günlerde ateş düşmesi ve kanamanın durması ile başlar. • Tam iyileşme ise 4 hafta veya daha uzun bir süreye yayılabilir.

49. Enfeksiyonda Oluşan Cilt Altı Kanama Tablolarının Görünümü

50. Laboratuvar Tanısı • Laboratuvar tanısı etkene, oluşturduğu antikorlara ve rutin laboratuvar bulgularına yönelik testlerle yapılır. • Genelde PCR yöntemiyle etkene ait nükleik asit yapısının araştırılmasıyla etkenin tanımlanması yapılır. • Bunun yanında çeşitli serolojik yöntemlerle de antijenik yapıların varlığı araştırılabilir. • Rutin testlerde özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çeker. • Karaciğer enzimlerinde önemli yükselmeler görülür. • Kanama zamanı artmış olup pıhtılaşma testlerinde belirgin bir bozukluk görülür. • Kanama olmasa dahi hemoglobin düzeyinde düşme olur.